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1、医疗质控控领导班班子组 长长：副组长：成 员员：科室质控控人员：内 科科：外 科科：妇产科：放射科：检验科：供应室：西药房：中药房：医疗质量量管理方方案一、目的的通过过科学的的质量管管理，建建立正常常、严谨谨的工作作秩序，确保医医疗质量量与安全全，杜绝绝医疗事事故的发发生，促促进医院院医疗技技术水平平，管理理水平，不断发发展。 二、目标标 逐步步推行全全面质量量管理，建立任任务明确确、职责责权限相相互制约约、协调调与促进进的质量量保证体体系，使使医院的的医疗质质量管理理工作达达到法制制化、标标准化，设施规规范化，努力提提高工作作质量及及效率。 三、健全全质量管管理及考考核组织织 1、成成立院科
2、科两级质质量管理理组织 医院院设立医医疗质量量管理委委员会，由分管管院长负负责，医医务科、护理部部及主要要临床、医技、药剂科科室主任任组成。负责制定定，修改改全院的的医疗护护理、医医技、药药剂质量量管理目目标及质质量考核核标准，制定适适合我院院的医疗疗工作制制度，诊诊疗护理理技术操操作规程程，对医医疗、护护理、教教学、科科研、病病案的质质量实行行全面管管理。负责制定定与修改改医疗事事故防范范与处理理预案，对医疗疗缺陷、差错与与纠纷进进行调查查、处理理。负责制定定、修改改医技质质量管理理奖惩办办法，落落实奖惩惩制度。 各临床、医技、药剂科科室设立立质控小小组。由由科主任任、护士士长、质质控医、护
3、、技技、药师师等人组组成。负负责贯彻彻执行医医疗卫生生法律、法规、医疗护护理等规规章制度度及技术术操作规规章。对对科室的的医疗质质量全面面管理。定期逐逐一检查查登记和和考核上上报。 2、健全全三级质质量监督督考核体体系 成成立医院院医疗质质量检查查小组，由分管管院长担担任组长长，医务务科、护护理部主主任分别别负责医医疗组、护理组组的监督督考核工工作。各各科室成成立医疗疗质控小小组，对对本科室室的医、护质量量随时指指导、考考核。形形成医疗疗质量管管理委员员会、医医疗质量量检查小小组、科科室医疗疗质量控控制小组组三级质质量监督督、考核核体系。3、建立立病案管管理委员员会、药药事委员员会、医医院感染
4、染管理委委员会、输血管管理委员员会、医医疗事故故预防及及处理委委员会。分别负负责相关关事务和和管理工工作。 四、健全全规章制制度：1、严格格执行以以岗位责责任制为为中心内内容的各各项规章章制度，认真履履行各级级各类人人员岗位位职责，严格执执行各种种诊疗护护理技术术操作规规程常规规。 2、重点点对以下下关键性性制度的的执行进进行监督督检查：病历书书写制度度及规范范 危急重重症抢救救制度及及首诊责责任制 三级医医师负责责制及查查房制度度 术前讨讨论及手手术审批批制度 医嘱制制度 会诊制制度 值班及及交班制制度 危重、疑难病病例及死死亡病例例讨论制制度 医疗缺缺陷登记记及过失失（纠纷纷）报告告制度
5、传染病病登记及及报告制制度 业务学学习制度度 查对制制度（113）医医患沟通通制度等等3、医技技科室要要建立标标本签收收、查对对、质量量随访、报告双双签字及及疑难典典型病例例（理）讨论制制度。逐逐步建立立影像、病理、药剂与与临床联联合讨论论制度。 4、健全全医院感感染管理理制度和和传染病病管理，疫情登登记报告告制度，严格执执行消毒毒隔离制制度和无无菌操作作规程。五、加强强全面质质量管理理、教育育，增强强法律意意识、质质量意识识。 1、实行行执业资资格准入入制度，严格按按照医医师法规定的的范围执执业。 2、新进进人员岗岗前教育育，必须须进行医医疗卫生生法律法法规、部部门规章章制度和和诊疗护护理规
6、范范、常规规及医疗疗质量管管理等内内容的学学习。 3、不定定期举行行全员质质量管理理教育，并纳入入专业技技术人员员考试内内容。 4、对违违反医疗疗卫生法法律法规规、规章章制度及及技术操操作规程程的人员员进行个个别强化化教育。 5、各科科室医疗疗质控小小组应定定期组织织本科的的人员学学习卫生生法规，规章制制度、操操作规程程及医院院有关规规定。6、医疗疗质量管管理委员员会定期期对各类类医务人人员进行行“三基”、“三严”强化培培训，达达到人人人参与，人人过过关。要要把“三基”、“三严”的作用用贯彻到到各项医医疗业务务活动和和质量管管理的始始终。医医护人员员人人掌掌握徒手手心、肺肺复苏技技术操作作和常
7、用用急诊急急救设施施、设备备的使用用方法。 7、建建立医务务人员医医疗技术术缺陷档档案。 六、建立立完整的的医疗质质量管理理监测体体系。 1、分分级管理理及考核核： （1）各各级医疗疗质量管管理组织织定期检检查考核核，对医医疗、护护理、医医技、药药品、病病案、医医院感染染管理等等的质量量进行监监督检查查、考核核、评价价，提出出改进意意见及措措施。 （2）职职能部门门要定期期下科室室进行质质量检查查，重点点检查医医疗卫生生法律、法规和和规章制制度执行行情况，上级医医师查房房指导能能力，住住院医师师“三基”能力和和“三严”作风。 （3）分分管院长长应组织织职能部部门和相相关科室室负责人人，进行行节
8、假日日前检查查，突击击性检查查及夜查查房，督督促检查查质量管管理工作作。（4）院院医疗质质量检查查小组要要定期和和不定期期组织科科室交叉叉检查、考核。 （5）各各科室医医疗质控控小组应应每月对对本科室室医疗质质量工作作进行自自查、总总结、上上报。 2、职职能部门门及各临临床、医医技、药药剂科室室、质控控小组要要制定切切实可行行的质量量管理措措施及评评价方法法。要建建立健全全各种医医疗质量量记录及及登记。对各种种质量指指标做好好登记、收集、统计，定期分分析评价价。 3、建建立质量量管理效效果评价价及双向向反馈机机制。（1） 科室医疗疗质控小小组每月月自查自自评，认认真分析析讨论，确定应应改进的的
9、事项及及重点，制定改改进措施施。（2）医医疗质量量管理委委员会定定期向临临床医技技等科室室下发医医疗质量量管理评评价表，进行交交叉评价价，经职职能部门门汇总分分析，在在临床、医技等等科室主主任联系系会上通通报。 （3）医医务科、护理部部、院感感办等职职能部门门应将检检查考核核结果、医疗质质量指标标等，分分析后提提出整改改意见，及时向向临床、医技等等科室质质控小组组反馈。科室质质控小组组应根据据整改建建议制定定整改措措施，并并上报相相关职能能部门。 （4）医医疗质量量管理委委员会应应定期召召开全体体会议，评价质质量管理理措施及及效果分分析，讨讨论存在在的问题题，交流流质量管管理经验验，讨论论、制
10、定定整改计计划及措措施。 七、建建立医疗疗质量管管理奖励励基金。制订医医疗质量量管理奖奖惩办法法，奖优优罚劣。医疗质质量的检检查考核核的结果果与科室室、个人人的效益益工资、职称晋晋升、年年度考核核、劳动动聘用等等挂钩，与干部部选拔及及任用结结合，实实行医疗疗质量单单项否决决。20088年医务务科工作作计划为了全面面提高医医疗质量量，减少少医疗纠纠纷，杜杜绝医疗疗事故的的发生，促进医医院的发发展，特特制定如如下工作作计划：一、 加强质量量监督，保证措措施落实实到位要严格执执行医院院医疗质质量管理理制度，定期检检查督促促落实。1、 每月组织织一次医医务人员员学习医疗纠纠纷防范范措施448条、执执业
11、医师师法、输血血管理法法、病历书书写规范范及病历历管理规规定、处方方管理规规定、麻醉醉药品、精神药药品管理理条例等卫生生法规，使每个个工作人人员做到到文明行行医，规规范执业业。2、 每天上午午到各科科室巡查查，每周周五协同同职能科科室进行行质量大大检查，发现问问题及时时处理。3、 将检查结结果每月月与工资资挂钩，并予公公布。二、 加强科研研教学工工作1、 每月组织织2-33次业务务讲座，每年组组织2-3次业业务考试试。2、 三大床科科室年度度开展11-2项项新技术术。3、 每季度组组织一次次全院病病历评比比活动。4、 严把实习习、进修修关，加加强实习习、进修修生的组组织纪律律管理。三、 加强中
12、青青年医师师培训工工作1、 争取选22-3名名中青年年医师到到省部医医院进修修学习。2、 对进修后后返院人人员提供供帮助，有目标标进行养养。20088年医疗疗质控工工作计划划根据湖湖北省二二级医院院评审细细则和和省文明明医院标标准，配配合开展展医疗机机构“管理年年”活动及及20008年医医院管理理方案的的实施，特制定定本工作作计划：1、 成立以院院长为首首的医疗疗质量管管量委员员会，根根据医院院有关奖奖惩制度度，制定定考评细细则。2、 质量检查查采取自自查与抽抽查，定定期与不不定期，重点与与全面相相结合的的方式，科室每每月一次次自查，职能科科每周一一次检查查，医院院每季度度一次大大检查。3、
13、各科室实实行院、科、医医师三级级质量管管理，采采用自控控，互控控，院控控等形式式，质量量管理与与奖金挂挂钩。4、 各科质量量考核采采取倒扣扣分形式式，在当当月奖金金中兑现现，年终终汇总评评分作为为评选先先进科室室及个人人的参考考条件。5、 凡医院季季度检查查扣分超超过700分以上上的科室室，扣发发科室负负责人220%的的职务津津贴。6、 各科室应应有切实实可行的的质量管管理方案案（包括括目标和和措施），如对对个人进进行考核核，对多多次质量量考核不不合格者者，可处处以批评评教育、扣奖金金以及待待岗处理理。20088年医疗疗质量工工作任务务一、 有全院的的质量管管理方案案及考核核细则，定期检检查考
14、评评，奖惩惩落实。二、 门门急诊管管理1、 院有专科科，科有有专室，严格按按规定书书写门诊诊病历及及工作日日志，及及时规范范填写各各类报告告卡并上上报。2、 各重点区区域急诊诊急救设设施药械械齐全，多用设设备状态态完好。3、 值班人员员固定落落实，应应急能力力强。三、医疗疗文书质质量1、 门诊处方方合格率率95%，门诊诊病历合合格率90%。2、 住院病历历甲级率率90%，归档档率为1100%，无丙丙级病历历。3、 各种检查查报告合合格率98%。4、 急诊危重重病人抢抢救成功功率80%，病房房危重病病人抢救救成功率率85%，手术术前后诊诊断符合合率95%，出入入院诊断断符合率率90%。四、医疗疗
15、安全管管理1、 加强全员员安全教教育、卫卫生法律律法规学学习宣传传，制定定防范、处理医医疗事故故预案，医疗事事故防范范措施落落实到位位，全年年无医疗疗责任事事故及一一级甲等等技术事事故发生生。2、 依法执业业，按规规定科目目执业，持证上上岗，持持证率达达1000%。3、 严格执行行疾病诊诊疗常规规，落实实技术操操作规程程。4、 制定切实实可行的的医疗质质量及医医疗安全全管理细细则并严严格执行行到位。5、 严格首诊诊负责制制，严格格执行疑疑难、危危重、死死亡、手手术病例例讨论、三级医医师查房房等医疗疗核心制制度并且且有详细细的记录录。6、 认真执行行医患沟沟通制度度、病情情谈话签签字制度度及重点
16、点病人诊诊治制度度。7、 严格执行行全程医医疗质量量控制措措施及医医疗安全全预警制制度，有有差错事事故登记记统计分分析及奖奖惩落实实。8、 有传染病病、伤害害监测、艾滋病病筛查等等登记报报告。9、 加强院内内感染管管理组织织，严格格执行消消毒隔离离制度、医疗废废物管理理制度等等。10、 坚持血液液三统一一管理，临床输输血指征征掌握严严格的，输血谈谈话签字字率1000%，成分血血使用率率达900%以上上。11、 合理用药药、降低低抗生素素使用率率，药师师对处方方进行审审核，对对不合理理处方有有登记；按麻醉醉药品、精神药药品管理理规定做做好麻醉醉药品、精神药药品的采采购、储储存保管管、调配配使用、
17、回收、销毁。五、卫生生技术人人员基培培训及业业务学习习1、 有全院性性业务学学习及三三基训练练计划并并认真落落实，理理论测试试与技能能考核全全员合格格度1000%。2、 每月2-3次业业务学习习，每年年2-33次三基基考试。防范医疗疗事故预预案为保障我我院的医医疗安全全，最大大限度防防止医疗疗事故的的发生，结合“医院管管理年”相关文文件精神神，特制制定本预预案。一、目的的：杜绝医疗疗隐患，预防医医疗事故故的发生生，以事事前防范范为主，做到防防范于未未然。二、预案案的启动动：本预案是是我院医医疗质量量的目标标管理，应常抓抓不懈。对手术术室、急急诊科和和内儿科科进行重重点预防防。三、组织织管理我院
18、成立立以黄波波院长为为组长的的防范医医疗事故故领导小小组，名名单如下下：组 长长：副组长：成 员员：领导小组组分3个个专业组组：业务组： 行管组：后勤组：四、防范范措施及及职责1、 业务组：根据质质量考核核标准对对全院医医疗、护护理、医医技和药药剂科进进行质量量考核。每天进进行业务务查房，对急危危重病人人的诊治治工作会会同科主主任进行行指导，发现问问题及时时处置。定期组组织业务务人员学学习执执业医师师法、医疗疗事故处处理条例例等相相关法律律法规，同时组组织科内内新业务务、新技技术的培培训学习习工作，提高全全院业务务技术水水平。通通过规范范执业、严格执执行医疗疗核心制制度、认认真执行行谈话签签字
19、制度度、提高高技术水水平、加加强全程程医疗质质量控制制、执行行医疗安安全预警警制度等等将医疗疗事故消消除在萌萌芽状态态。2、 行管组：负责全全院从业业人员医医德医风风的考核核工作，并接受受患者及及家属的的投诉。每日对对在岗人人员的院院纪院规规、服务务态度差差等进行行抽查，要求医医务人员员对患者者热心、贴心和和尽心。对服务务态度差差、接受受患者吃吃请、索索要病人人钱物的的业务人人员要坚坚决查处处。努力力使医患患关系好好转，减减少纠纷纷的发生生。3、 后勤组：负责全全院的物物质供应应，安全全保卫工工作，做做到三通通（水通通、电通通、气通通），三三下（下下收、下下送、下下修），每周对对全院医医疗设备
20、备维修保保养一次次。能及及时为患患者排忧忧解难，让患者者满意，预防事事故的发发生。五、结果果评价：院领导小小组每周周五，每每月底和和每季度度对三个个工作组组的工作作进行考考核，发发现问题题及时整整改，不不断完善善预防医医疗事故故发生措措施，制制定更加加符合我我院情况况的质量量控制及及考核标标准。处理医疗疗事故预预案为了保护护患者和和医院及及其工作作人员的的合法权权益，维维护医院院工作秩秩序，保保障医疗疗安全，及时、正确、合法解解决医疗疗事故，结合“医院管管理年”相关文文件精神神，特制制定本预预案。一、 目的：及时、正正确、合合法处理理医疗事事故或医医疗纠纷纷。尽最最大限度度保护患患者的合合法权
21、益益，维护护医疗秩秩序。二、 预案的启启动：发生医疗疗事故或或可能发发生医疗疗事故的的医疗过过失行为为时即启启动本预预案。三、 组织设置置：医院成立立以黄波波院长为为组长的的处理医医疗事故故领导小小组。名名单如下下：组 长长：副组长：成 员员：处理措施施及职责责：1、 全院所有有医务人人员都有有责任和和义务向向科室负负责人或或院领导导及时报报告医疗疗事故或或可能引引发医疗疗事故的的医疗过过失行为为为。2、 科室负责责人接到到报告后后立即向向医务科科报告，医务科科接到报报告后立立即赴事事故现场场，同时时向院长长报告。3、 医务科及及分管领领导应立立即对医医疗事故故或医疗疗过失行行为进行行调查核核
22、实，得得出初步步结论，同时组组织科内内或院内内舆会诊诊，制定定进一步步诊治方方案。如如本院条条件限制制可以转转诊，防防止对患患者的损损害扩大大，并将将调查结结果及会会诊结果果向患者者家属解解释，对对有异议议的相关关病历资资料和药药物器械械进行封封存。争争取采取取合法途途径解决决纠纷。4、 在发生医医疗事故故后的66小时之之内，领领导小组组向市局局和市医医学会及及保险公公司报告告，由医医务科和和护理部部配合市市局相关关部门作作好调查查取证工工作。5、 如可能导导致医患患矛盾激激化，危危及医疗疗机构、医务人人员和患患者安全全的事件件，由保保卫科向向派出所所报告。五、结果果评价：对每例医医疗事故故处
23、理完完毕后，医务科科应写出出书面报报告，对对发生事事故的原原因，责责任人，事故等等级、处处罚进行行分析总总结，及及时整改改处理预预案，以以防止医医务事故故和再次次发生。医疗质量量及医疗疗安全考考核细则则1、 各班医生生必须在在岗在位位，对病病人要热热情，不不得与病病人发生生直接冲冲突，对对病人及及家属的的资询、疑问要要详细解解释，每每班巡视视病人不不得少于于三次。否则每每例次扣扣款500元。2、 对门诊病病人及住住院病人人，必须须按病病历书写写规范及及病历管管理规定定及时时书写门门诊工作作日志、门诊病病历及住住院病历历。所有有处方的的书写，必须严严格执行行处方方管理规规定。处罚按按病历质质量评
24、分分标准执执行。3、 一般急诊诊病人上上级医生生8小时时内查房房，危重重病人上上级医生生随请随随到、及及时查房房，并由由经治医医生作好好记录。如不按按时完成成每例次次扣款220元。4、 对新病人人、危重重病人要要有交接接班记录录及床边边交接班班，并在在病历上上作好相相应记录录，巡视视病人后后也要及及时作好好病程记记录。否否则每例例次扣款款50元元。5、 住院病人人血尿常常规作为为必查项项目，其其它辅助助检查按按单病种种需要进进行，检检查结果果要及时时粘贴，如病人人不愿检检查，应应由病人人或直系系亲属签签字承担担责任。否则每每例次扣扣款500元。6、 对疑难病病例和危危重病人人要组织织科内或或院
25、内会会诊，并并作好会会诊记录录。否则则每例次次扣款220元。7、 对会诊、转诊病病人要严严格按病病历管理理规定执执行。否否则每例例次扣款款20元元。8、 急、危重重病人及及特检操操作风险险意外要要向病人人及家属属交待清清楚，履履行签字字手续，必须搬搬动做检检查时，必须有有医护人人员跟随随抢救，并作好好相关记记录。否否则每例例次扣款款50元元。9、 凡急诊抢抢救病人人及告病病危患者者应及时时上报医医务科，并填写写病危通通知书。否则每每例次扣扣款100元。10、 急诊病人人须他科科会诊时时，被请请医师须须及时应应邀赴该该急诊病病人所在在科室，不得过过份强调调“会诊单单”。否则则每例次次扣款110元
26、。11、 小儿用药药应严格格按药典典或有据据可查，不得想想当然套套用成人人剂量。不得过过份向病病人强调调某种药药物的疗疗效，用用“效果可可能要好好些”介绍为为宜。应应用抗生生素时，要严格格执行医疗机机构抗生生素应用用指南相关规规定。否否则每例例次扣款款20元元。12、 夜班医生生应随叫叫随到，不得以以任何借借口拖延延，在非非抢救病病人时，护士不不得执行行口头医医嘱。否否则每例例次扣款款20元元。13、 危重病人人或本班班期间病病情有变变化，值值班医生生必须做做好本班班情况记记录。否否则每例例次扣款款50元元。14、 院外会诊诊或请上上级医院院医师会会诊、手手术，应应请示医医务科同同意后方方可进
27、行行。否则则每例次次扣款1100元元，所导导致的一一切后果果均由责责任人承承担。15、 凡开展新新项目、新技术术、新疗疗法，必必须上报报医务科科审批。否则每每例次扣扣款1000元，所导致致的一切切后果均均由责任任人承担担。16、 大手术、新开展展的手术术、难度度大的手手术，均均应认真真进行术术前讨论论，讨论论内容应应认真记记录，重重大手术术应邀请请有关院院领导、麻醉科科及其它它相关科科室参加加。否则则每例次次扣款550元。17、 药剂人员员发现处处方用药药量用法法不妥或或有配伍伍禁忌错错误时应应与医生生联系，改正后后才能配配方。否否则每例例次扣款款50元元。18、 实习、见见习医生生开的处处方
28、，下下面必须须有实习习生、见见习医生生本人的的签名，带教老老师在上上面签名名，否则则药房拒拒绝发药药。实习习医生、见习医医生原则则上不能能书写病病历。否否则每例例次扣款款1000元。19、 门诊医师师估计病病人病情情需要住住院或者者对预后后难以预预料的，如病人人或家属属拒绝住住院，应应写好病病历并要要求病人人或家属属在病历历及登记记本上签签字。否否则每例例次扣款款1000元，所所导致的的一切后后果由责责任人承承担。20、 对医疗过过程中发发生的差差错事故故，科内内必须作作好登记记并及时时上报医医务科处处理。否否则每例例次扣款款20元元。21、 严格按核核定科目目执业，严禁非非专业卫卫生人员员执
29、业，技师只只能描述述扫描形形态，不不得下诊诊断。否否则每例例次扣款款1000元，所所发生的的一切后后果由责责任人承承担。22、 口腔、五五官科诊诊疗器械械必须一一人一用用一消毒毒或使用用一次性性器械。否则每每例次扣扣款100元。23、 不得非法法从事血血液疗法法，临床床输血必必须严格格掌握适适应症并并履行签签字手续续。否则则每例次次扣款1100元元。24、 严格按麻麻醉药品品、精神神药品管管理规定定，做好好采购、储存保保管、调调配使用用、回收收、销毁毁等工作作。否则则每例次次扣款550元。25、 严格传传染病预预检、分分诊、转转诊制度度，按规规定时限限填写传传染病、伤害监监测等报报告卡，并及时
30、时上报。否则每每例次扣扣款5元元。26、 临床工工作中，要以病病人为中中心，满满足患者者合理的的服务需需求，要要维护患患者的权权利，及及时与病病人及家家属沟通通并记好好谈话备备忘录，要尊重重病人的的知情权权、隐私私权及选选择权，要及时时妥善处处理并反反馈患者者的投诉诉。否则则每例次次扣款1100元元，所发发生的一一切后果果由责任任人承担担。27、 要因病病论治、合理检检查、合合理治疗疗，严禁禁开单提提成、严严禁推诿诿和拒诊诊病人、严禁私私自介绍绍病人到到他处诊诊治，要要严格执执行首诊诊医生负负责制。否则每每例次扣扣款500元。28、未未严格执执行合作作医疗及及医疗保保险相关关政策所所导致的的一
31、切损损失由相相关责任任人全额额承担。29、科科内发生生医疗事事故，经经调查属属医务人人员责任任(包括括病医疗疗文书书书写缺陷陷)或科科室管理理不当所所致，所所赔付费费用由当当事人及及科室相相关人员员按院内内规定承承担。第一章 医疗疗管理核核心制度度1、医疗疗质量管管理制度度（1）坚坚持把医医疗质量量放在首首位，将将质量管管理纳入入医院的的各项工工作中。（2）建建立健全全质量保保证体系系，建立立院、科科两级质质量管理理组织，配备专专（兼）职人中中，负责责质量管管理工作作。（3）院院、科两两级质量量管理组组织要根根据医院院分级管管理标准准要求和和自身医医疗工作作的实际际，建立立切实可可行的质质量管
32、理理方案。（4）质质量管理理方案的的主要内内容包括括：建立立质量管管理目标标、指标标、计划划、措施施、效果果评价及及信息反反馈等。（5）加加强对全全体人员员进行质质量管理理教育，强化质质量意识识，积极极组织医医务人员员参与质质量管理理活动。（6）院院、科两两级质量量管理组组织定期期组织活活动。科科质量管管理小组组每月进进行一次次自查，院质量量管理委委员会每每季一次次医疗质质量全面面检查分分析，并并做好相相应的工工作记录录。定期期总结、报告、反馈。（7）实实行医疗疗质量管管理责任任制，建建立健全全检查、考评制制度，做做到逐级级负责，责任落落实，层层层把关关。（8）质质量检查查结果与与评优、奖惩相
33、相结合，并纳入入院、科科两级评评审。2、门诊诊首诊负负责制制制度（1）首首诊科室室是指患患者来院院就诊的的第一个个科室，该科室室接诊医医师为首首诊医师师。首诊诊负责制制是指首首诊医师师不得以以任何理理由拒绝绝诊治患患者，而而应热情情接待，详细检检查，认认真书写写病历和和各种检检查申请请单，提提出诊断断和处理理意见。（2）门门诊患者者到相关关科室就就诊，首首诊医师师应以对对患者高高度负责责的精神神，详细细询问病病史，精精心进行行诊治。如首诊诊师经诊诊查患者者后，判判断患者者病情属属他科疾疾患，应应给予认认真处理理，耐心心解释，介绍患患者到他他科就诊诊。（3）如如遇到诊诊疗有困困难或涉涉及多学学科
34、的患患者，首首诊医师师应先完完成病历历记录和和体格检检查，及及时请上上级医师师进行指指导，必必要时邀邀请他科科会诊或或报告门门诊部进进行疑难难病会诊诊。（4）首首诊医师师邀请其其他科室室会诊时时，被邀邀请科室室应安排排高年资资医师及及时参加加会诊，将会诊诊意见当当面向首首诊科室室医师交交待，并并做病历历记录，必要时时协助首首诊科室室进行诊诊治。（5）病病情涉及及到两科科以上的的患者，如需住住院治疗疗，应按按照“专病专专治”原则根根据患者者的主要要病情收收住院，如有争争议由门门诊部主主任根据据病情决决定，科科室不得得拒收患患者。在在未确定定接受科科室前，首诊科科室医师师要对患患者全面面负责。（6
35、）各各科首诊诊医师均均应以患患者为中中心，将将患者生生命安全全放在第第一位，以医院院整体利利益为重重，通力力协作。严禁在在患者及及家属面面前争执执、推诿诿。3、三级级医师负负责制度度（1）在在临床科科室的整整个医疗疗活动中中，必须须履行三三级医师师负责制制，逐级级负责，逐级请请示。即即主治医医师对住住院医师师的诊疗疗工作负负责，副副主任医医师、主主任医师师应对主主治医师师的诊疗疗工作负负责。（2）医医师三级级负责制制体现在在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑疑难、医医疗文件件书写、质量管管理等。（3）在在各种诊诊疗活动动中，下下级医师师应及时时向上级级医师汇汇报，并并听取上上级医师师的
36、指导导意见，上级医医师有责责任查询询下级医医师的工工作，上上通下达达，形成成一个完完整的诊诊疗体系系。（4）下下级医师师必须认认真执行行上级医医师的指指示，若若下级医医师不请请教上级级医师，主观臆臆断，对对病人作作出不正正确诊断断和处理理，由下下级医师师负责；若下级级医师向向上级医医师汇报报，上级级医师未未能亲自自查看病病人即作作出不切切实际的的处理意意见，所所造成的的不良后后果，又又上级医医师负责责。若下下级医师师不执行行上级医医师的指指示，擅擅自更改改或拖延延而延误误诊治，甚至造造成不良良后果，由下级级医师负负责。（5）若若下级医医师对上上级医师师的处理理意见持持不同见见解时，仍应执执行上
37、级级医师的的决定，事后再再与上级级医师进进行学术术探讨。4、查对对制度临床科室室（1）开开医嘱、处方或或进行治治疗时，应查对对患者姓姓名、性性别、床床号、住住院号（门诊号号）。（2）执执行医嘱嘱时要进进行“三查十十对”。三查查是：摆摆药时查查；服药药、注射射、处置置前查；服药、注射、处置后后查。十十对是：对床号号、姓名名、性别别、年龄龄、药名名、剂量量、浓度度、时间间、用法法和有效效期。（3）清清点药品品时和使使用药品品前，要要检查质质量、标标签、失失效期和和批号，如不符符合要求求，不得得使用。（4）给给药前，注意询询问有无无过敏史史；使用用毒、麻麻、精神神药品时时要经过过反复核核对；静静脉给
38、药药注意有有无变质质，瓶口口有无松松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要注意意配伍禁禁忌。（5）输输血前，需经22人查对对，无误误后方可可输入，输血时时须注意意观察，保证安安全。手术室（1）接接患者时时，要查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、诊断断、手术术名称、术前用用药。（2）手手术前，必须查查对姓名名、诊断断、手术术部位、麻醉方方法及麻麻醉用药药。（3）凡凡进行体体腔或深深部组织织手术，要在术术前与缝缝合前清清点所有有敷料和和器械数数。药房（1）配配方时，查对处处方的内内容、药药物剂量量、配伍伍禁忌。（2）发发药时，查对药药名、规规格、剂剂量、用用法与处处方内容容是否相相符；查查对标签签（药
39、袋袋）与处处方内容容是否相相符；查查对药品品有无变变质，是是否超过过有效期期；查对对姓名、年龄，并交代代待用法法及注意意事项。输血（1）血血型鉴定定和交叉叉配血试试验，两两人工作作时要“双查双双签”一名工工作时要要重做11次。（2）发发血时，要与取取血人共共同查对对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配配血试验验结果、血瓶号号、采血血日期、血液质质量。检验科（1）采采取标本本时，查查对科别别、床号号、姓名名、检验验目的。（2）收收集标本本时，查查对科别别、姓名名、化验验单与标标本联号号、标本本数量和和质量。（3）检检验时，查对试试剂，项项目、化化验单与与标本是是否相符符。（4）检检验后，查对目目
40、的、结结果。（5）发发报告时时，查对对科别、病房。病理科（1）收收集标本本时，查查对科别别、姓名名、性别别、申请请单与标标本联号号、标本本、固定定液。（2）制制片时，查对编编号、标标本种类类、切片片数量和和质量。（3）诊诊断时，查对编编号、标标本种类类、临床床诊断、病理诊诊断。（4）发发报告时时，查对对科别、病房。放射科（1）检检查时，查对科科别、病病房、姓姓名、年年龄、片片号、部部位、目目的。（2）治治疗时，查对科科别、病病房、姓姓名、部部位、条条件、时时间、角角度、剂剂量。（3）发发报告时时，查对对科别、病房。理疗科（1）进进行各种种治疗时时，查对对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间
41、、皮肤。（2）低低频治疗疗时，查查对极性性、电流流量、次次数。（3）高高频治疗疗时，检检查体表表、体内内有无金金属异常常。（4）针针刺治疗疗前，检检查针的的数量和和质量，取针时时，检查查针数和和有无断断针。供应室（1）准准备器械械包时，查对品品名、数数量、质质量、清清洁度。（2）发发器械包包时，查查对名称称、消毒毒日期。（3）收收器械包包时，查查对数量量、质量量、清洁洁处理情情况。特殊检查查室（心心电图、脑电图图、超声声波、TTCD等等）（1）检检查时，查对科科别、床床号、姓姓名、性性别、检检查目的的。（2）诊诊断时，查对姓姓名、编编号、临临床诊断断、检查查结果。（3）发发报告时时，查对对科别
42、、病房。其他科室室亦应根根据上述述要求精精神，制制定本科科室工作作的查对对制度。5、医师师值班、交接班班制度（1）各各科在非非办公时时间及节节假日，须设有有值班医医师，可可根据科科室的大大小和床床位的多多少，单单独或联联合值班班 。每每一专业业科室均均须体现现三级负负责制，即一线线值班，二线听听班，三三线咨询询。（2）值值班医师师必须在在上班前前30mmin到到达科室室，接受受各级医医师交办办的医疗疗工作。交接班班时，应应巡视病病室，做做好床前前交接，全面详详细了解解危重患患者情况况。（3）各各科医师师在下班班前应将将危重患患者的病病情和处处理事项项记入交交班薄，并做好好交班准准备。值值班医师
43、师对危重重患者应应做好病病程记录录和医疗疗措施记记录，并并扼要记记入交接接班薄。（4）值值班医师师负责各各项临时时性医疗疗工作和和患者临临时情况况的处理理，对急急诊入院院患者及及时检查查，填写写病历，给予必必要的医医疗处置置。（5）值值班医师师遇有疑疑难问题题时，应应请经治治医师或或听班医医师处理理。（6）值值班医师师夜间必必须在值值班室留留宿，不不得擅自自离开，若患者者病情有有变化时时应立即即诊查患患者，如如到其他他科室会会诊必须须离开时时，必须须向值班班护士说说明去向向，并保保证通讯讯工具畅畅通。（7）每每日晨交交班会上上，值班班医师将将患者情情况重点点向主治治医师或或主任医医师报告告，并
44、向向经治医医师交代代清楚危危重患者者情况及及尚待处处理的工工作。6、三级级医师查查房制度度及规范范为了确保保三级医医师负责责制的认认真执行行，保证证各级临临床医师师履行自自己的职职责，保保证患者者得到连连贯性医医疗服务务，不断断提高医医疗质量量，提高高各级医医师的医医疗水平平，培养养良好的的医疗行行为和医医疗习惯惯，制定定三级医医师查房房制度。查房频次次及时限限（1）主主任、副副主任医医师查房房 每每周至少少1-22次，应应有主治治医师、住院医医师、护护士长等等有关人人员参加加，住院院期间，对一般般病情的的新入院院患者的的首次查查房应在在其入院院2天内内完成，对危重重患者应应有副主主任医师师以
45、上人人员即时时查房记记录。（2）主主治医师师查房 对一一般病情情的新入入院患者者的首次次查房应应在其入入院244小时内内完成，每周至至少2次次，应由由住院医医师及有有关人员员参加，由住院院医师负负责记录录和落实实诊疗计计划。对对危重患患者应随随时查房房，但至至少不少少于两次次。（3）住住院医师师 对对所管患患者要全全面负责责，对一一般患者者每日至至少查房房两次，危重患患者随时时观察病病情变化化并及时时检查处处理，执执行上级级医师指指示，书书写整理理病历，及时完完成病程程记录，汇总、归纳、整理、分析各各种检查查化验结结果，出出现情况况及时报报告上级级医师。负责检检查医嘱嘱执行情情况。参参加科室室
46、值班。查房基本本规范（1）查查房前，在交班班会上应应明确查查房的患患者及患患者数，以掌握握本次查查房的概概况并能能对查房房时间加加以控制制，避免免顾此失失彼。（2）下下级医师师及参加加查房的的护理人人员应做做好相应应准备工工作，如如病历、影像学学资料、化验检检查报告告、所需需检查器器材等。（3）查查房应严严格掌握握医师级级别，作作到自上上而下逐逐级严格格要求，不能越越级行使使权利。（4）查查房时做做到衣着着整洁、佩戴胸胸卡、防防范严密密（必须须戴口罩罩，必要要时戴手手套进行行操作），站立立时应有有站姿，不得斜斜倚乱靠靠。查房房不得交交头接耳耳，更不不允许说说不适宜宜的语言言，以免免造成不不良影响响及后果果。（5）查查房时各