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1、第九章常见病证血脂测定血脂I I II胆固酿甘油三酯磷脂 游离脂肪酸(TC)0-1.50 jfnmo1/L 0907.36mg/dl 100 00-205 00mg/dl 45 00-119 001血脂得分清主犯、从犯胆固醇得分清好、坏血清电解质检测血清钾测定参考值:3. 55. 5nmiol/L)临床意义1 .高钾血症（血钾5. 5 mmol/L）排出减少:急性或慢性肾衰竭少尿期、肾上腺皮质功能减退症。摄入过多:髙钾饮食、输入大量库存血液。细胞内钾外移增多：严重溶血、大面积烧伤、挤压综合征、代谢性酸中毒等。2 .低钾血症（血钾3. 5mmol/L）摄入不足:长期低钾饮食、禁食。丢失过多：频繁
2、呕吐、腹泻、胃肠引流、肾上腺皮质功能亢进症、醛固酮增多症、长期应用排钾利尿 剂。分布异常:大量应用胰岛素等。血清钠测定参考值135145nlmol/L。临床意义1 .咼钠血症（血钠 145mmol/L）摄入过多：输注大量高渗盐水。水分丢失过多：大量出汗、长期腹泻、呕吐。尿排出减少:抗利尿激素分泌过多。2 .低钠血症（血钠135 mmoL）胃肠道失钠;尿排出过多：慢性肾衰竭多尿期、大量应用利尿剂、肾上腺皮质功能减退症;皮肤失钠：大量出汗、大面积烧伤;消耗性低钠;摄入不足。淀粉酶（AMS）测定急性胰腺炎血、尿淀粉酶明显升髙有诊断意义。急性胰腺炎:发病后612小时血清淀粉酶（AMS）开始升髙。串点（
3、记住重点）B型心钠素（心力衰竭标志物）测定临床意义用于心衰的诊断、分级和预后判断,心衰早期BNP即升高,升高水平与心衰程度呈正比。NT-pro-BNP 2000pg/mL基本可确定心衰,NT - pro - BNP 400pg/mL基本可除外心衰（2008年欧洲心衰指南）。心肌损伤常用酶检测（AST、LDH见肝脏病检查）血清肌酸激酶（CK）及其同工酶测定临床意义:急性心肌梗死:AMI早期诊断的敏感指标之，发病后410小时即开始增高。各种原因的骨骼肌病变与损伤,均可引起CK及其同工酶活性升高。心肌肌钙蛋白T （cTnT）、肌钙蛋白1 （cTnl）测定cTnT是诊断AMI的确定性标志物。AMI发病
4、后36小时开始增高,1024小时达高峰,1015天恢 复正常。对诊断AMI的特异性优于CK-MB和LDH。cTn!对诊断AMI与cTnT无显著性差异。自身抗体检查的临床意义类风湿因子（RF）检查:主要见于类风湿关节炎（阳性率约为80%）,还可见于系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征等。血清甲胎蛋白（AFP）测定AFP是目前诊断原发性肝细胞癌最特异的标志物。生殖腺胚胎肿瘤如卵巢癌、畸胎瘤、睾丸癌等，以及胃癌、胰腺癌等,血中AFP也可增高。浆膜腔穿刺液检査漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤或物理、化学刺激外观淡黄、浆液性不定,可为黄色、脓性、血性、乳糜性透明度透明或微混多浑浊比重1.018凝固不自
5、凝能自凝黏蛋白定性阴性阳性蛋白质定量25g/L以下30g/L以上葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数常 500X10%细胞分类以淋巴细胞为主不同病因,分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主细菌检查阴性可找到致病菌乳酸脱氢酶200IU血气分析酸碱平衡三要素pHPaCO2HCO3- BE pH:正常值:7. 357. 45pH 7. 45I碱中毒;pH 45,呼吸性酸中毒PaC& V 35,呼吸性碱中毒HCO3：正常值：24 （22-27mmol/L）是反映代谢性酸碱平衡的重要指标SB 27,代谢性碱中毒SB 45,是呼吸性酸中毒;HCCV21 mmol / L 22, 是代谢性酸中毒。综合起来是呼
6、酸合并代谢性酸中毒。站次规定学历中医执业（含助理）第一站考试内容考试分数考试方式考试时间病案分析120纸笔作答60分钟病案分析2202019中医执业资格实践技能考试第一站考生评分表病案1 病案2中医疾病诊断（3分）中医证候诊断（3分）中医辨病辨证依据（含病因病机分析）（4分）中医类证鉴别（助理人员不测试）（3分）中医治法（2分）方剂名称（2分）药物组成、剂量及煎服方法（3分）2019中医助理资格实践技能考试第一站 考生评分表病案1 病案2中医疾病诊断（3分）中医证候诊断（3分）中医辨病辨证依据（含病因病机分析）（4分）中医治法（3分）方剂名称（2分）药物组成、剂量及煎服方法（5分）第一单元答题
7、卡常识中医例题朱某,男,37岁,已婚,干部。2016年7月21日初诊。患者近1个月来时时咯血,血色鲜红，呛咳气急，痰少质黏,午后潮热,五心烦热,夜寐盗汗，急躁 易怒，舌干而红，苔薄黄而剥,脉细数。【答题要求】1 .根据上述病例摘要,在答题卡上完成书面。2 .中医病证鉴别:请与肺痿相鉴别。中医资格实践技能考试评分标准中医疾病诊断:肺痛中医证候诊断：虚火灼肺证中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以咯血,潮热,盗汗,咳嗽为主症,四诊合参，诊断为肺痛。咯血,血色鲜红,呛咳气急,痰少质黏,午后潮热,五心烦热,夜寐盗汗,急躁易怒,舌干而红,苔 薄黄而剥,脉细数，辨证为虚火灼肺证。感受痍虫，肺肾阴伤,水亏火
8、旺,燥热内灼，络损血溢，而引发 本病。中医病证鉴别:本病应与肺痿鉴别，两者病位均在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成,如肺痈、肺痛、久 嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。肺痛后期可以转成肺痿,但必须明确肺痛并不等于肺痿，两者因果轻 重不同。肺痿是以咳吐浊唾涎沫为特征，肺痛是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。中医治法:滋阴降火。方剂:百合固金汤合秦茂整甲散加减。药物组成、剂量及煎服法：百合10g生地15g熟地10g川贝母!0g芍药10g玄参15g百部!5g秦芫10g玉竹10g鳖甲SOg*（白及10g麦冬15g丹皮!0g五味子10g三剂,水煎服:日剂,早晩分服。第二单元全疾病指导感冒（上呼吸道感
9、染）1 .病因外感六淫、时行病毒。2 .病机外邪侵袭人体是否发病,关键在于卫气之强弱,同时与感邪的轻重有关。侵犯肺卫的途径有二,或从 口鼻人,或从皮毛内侵。临床表现有风寒、风热、暑湿三证.3 .诊断和鉴别诊断诊断1）临床以鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适等为其特征。2）病程较短,一般37d可愈,普通感冒一般不传变。3）发病季节，四时皆可,以冬、春季多见。4）时行感冒多呈流行性,常突然恶寒，甚则寒战、髙热、周身酸痛，全身症状明显,且可化热入里, 变生他病。病证鉴别感冒和时行感冒普通感冒病情较轻,全身症状不明显,少有传变,仅在气候异常情况下发病者可有升髙趋势,临床 无明显流行特点;时行
10、感冒病情较重，发病急,全身症状明显，可发生传变，具有广泛的传染性、流行 性。感冒和风温早期风温病势急骤,寒战高热,汗出脉不静,身热旋即复起,咳嗽胸痛,头痛剧烈，甚至出现神昏、惊厥、 调妄等传变入里证候。辨证论治常人感冒1 .风寒感冒主症：恶寒重，发热轻，无汗，头痛,肢节酸疼，鼻塞声重,或鼻痒喷嚏，时流清涕，咽痒,咳嗽, 咳痰稀薄色白，不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。证机概要：风寒外束,卫阳被郁,膜理闭塞,肺气不宣。治法：辛温解表。代表方:荆防达表汤或荆防败毒散加减。2 .风热感冒主症:身热较著,微恶风,汗泄不畅,头胀痛,面赤,咳嗽,痰黏或黄,咽燥,或咽喉乳蛾红肿疼痛, 鼻塞，流黄浊涕
11、，干欲饮,舌苔薄白微黄,舌边尖红,脉浮数。证机概要:风热犯表，热郁肌媵，卫表失和,肺失清肃。治法:辛凉解表。代表方：银翘散或葱豉桔梗汤加减。3 .暑湿感冒主症：身热,微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏,鼻流浊涕，心烦渴，或口 中黏腻,渴不多饮，胸闷皖痞，泛恶，腹胀,大便或清，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。证机概机:暑湿遏表,湿热伤中,表卫不和,肺气不清。治法:清暑祛湿解表。代表方：新加香需饮加减。虚体感冒1 .气虚感冒主症：恶寒较甚，发热，无汗,头痛身楚，咳嗽，痰白,咳痰无，平素神疲体弱，气短懒言，反复 易感，舌淡苔白，脉浮而无。证机概要：气虚卫弱，风寒乘袭,气虚无达邪。治法
12、:益气解表。代表方:参苏饮加减。2 .阴虚感冒主症:身热,微恶风寒，少汗，头昏，心烦,干咽燥，干咳少痰,舌红少苔，脉细数。证机概要:阴亏津少,外受风热,表卫失和,津液不能作汗。治法:滋阴解表。代表方:加减加蕤汤化裁。感冒所有证型：1）风寒感冒：辛温解表一荆防达表汤或荆防败毒散加减2）风热感冒：辛凉解表银翘散或葱豉桔梗汤加减3）暑湿感冒：清暑祛湿解表一新加香蕭饮加减4）气虚感冒：益气解表一参苏饮加减5）阴虚感冒：滋阴解表一加减蔵蕤汤速记歌诀:寒荆热银暑新加，阴蔵气参寒热解。病案（例）摘要:李某，男，75岁，已婚，工人。2016年3月2日初患者罹患多种疾病，平时常觉乏，易感冒，1周前因着凉，出现恶
13、寒,发热、鼻塞,流清涕,咳嗽。 在家自服Vc银翘片，效果不明显。现症:恶寒，发热,无汗，鼻塞,稍咳，痰白,咯痰无，气短懒言, 神疲乏,舌淡,苔白，脉浮无。请与时行感冒相鉴别（助理无）。病案（例）摘要：史某，女，50岁，已婚，工人。2018年5月12日初诊。患者近半年月经不调,时有五心烦热,干咽燥，盗汗。3天前因劳作受风，出现发热、微恶风寒，鼻 塞，流浊涕。在家自服感冒清热冲剂，效果不明显。现症：发热，微恶风寒，少汗,咽痛，鼻塞，干咳， 少痰,头昏，心烦,干,舌红少苔，脉数。请与时行感冒相鉴别（助理无）。病案（例）摘要：区某,女，45岁，已婚，工人。2018年11月25日初诊。患者1天前外出受凉
14、出现恶寒发热,头痛,鼻塞,流清涕,未诊治。现症:恶寒重,发热轻,无汗, 头痛,肢节酸疼，鼻塞声重,咽痒咳嗽，吐痰稀薄色白，渴喜热饮,舌苔薄白而润,脉浮紧。病案（例）摘要:宋某，男，45岁，已婚，职员。2018年7月28日初诊。患者昨晚露宿受寒，出现发热,恶风，咽痛，鼻塞，喷嚏。在家自服抗生素,效果不明显。现症:发 热，微恶风，汗少，肢体酸重，咳嗽痰黏,鼻塞流浊涕,头昏重胀痛,胸闷脱痞、泛恶,心烦口渴,大便 滤,小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。咳嗽/肺炎1 .病因咳嗽分为外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系内伤咳嗽为脏腑功能失调,内邪干肺。2 .病机咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关,久则
15、及肾。主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。3 .病证鉴别喘证:呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动,不能平卧。肺跨:感染“跨虫”所致，有传染性，同时兼见潮热、盗汗、咯血、消瘦等症。辨证论治外感咳嗽1 .风寒袭肺证主症:咳嗽声重，气急，咽痒,咳痰稀薄色白,常伴鼻塞，流清涕,头痛，肢体酸楚，或见恶寒、发 热、无汗等风寒表证,舌苔薄白，脉浮或浮紧。证机概要:风寒袭肺,肺气失宣。治法:疏风散寒,宜肺止咳。代表方：三拗汤合止嗽散加减。2 .风热犯肺证主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽,痰黏稠或黄，咳时汗出,常伴鼻流黄涕， 口渴，头痛,身楚，或见恶风、身热等风热表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。证机概要
16、:风热犯肺,肺失清肃。治法:疏风清热,宜肺止咳。代表方：桑菊饮加减。3 .风燥伤肺证主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛,唇鼻干燥,无痰或痰少而黏，不易咳出,或痰中带有血丝, 干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄,脉浮数或小数。证机概要:风燥伤肺,肺失清润。治法：疏风清肺，润燥止咳。代表方:桑杏汤加减。内伤咳嗽1 .痰湿蕴肺证主症：咳嗽反复发作,咳声重浊,痰多,因痰而嗽,痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块,色白或带灰色, 每于早晨或食后则咳甚痰多,进甘甜油腻食物加重,胸闷皖痞,呕恶食少,体倦,大便时演,舌苔白腻, 脉濡滑。证机概要：脾湿生痰，上溃于肺,塞遏肺气。治法:
17、燥湿化痰，理气止咳。代表方:二陈平胃散合三子养亲汤加减。2送热郁肺证主症:咳嗽,气息粗促,或喉中有痰声,痰多质黏厚或稠黄,咯吐不爽,或咯血痰,胸胁胀满,咳时 引痛,面赤,或有身热,干而黏，欲饮水,舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。证机概要:痰热塞肺,肺失肃降。治法：清热肃肺,豁痰止咳。代表方:清金化痰汤加减。3 .肝火犯肺证主症:咳嗽呈阵发性,表现为上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦,常感痰滞咽喉而咳之难出，量少 质黏，或如絮条，胸胁胀痛,咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津,脉弦 数。证机概要:肝郁化火,上逆侮肺。治法:清肺泻肝,顺气降火。代表方:黛蛤散合黄苓泻白散加减。4
18、.肺阴亏耗证主症:干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝,或声音逐渐嘶哑,干咽燥，或午后潮热，歡红, 盗汗,日渐消瘦,神疲,舌质红少苔，脉细数。证机概要:肺阴亏虚,虚热内灼,肺失润降。治法:滋阴润肺，化痰止咳。代表方:沙参麦冬汤加减。咳嗽所有证型1）风寒袭肺:疏风散寒,宣肺止咳一（三拗汤=三拗汤用麻杏草）+止嗽散2）风热犯肺:疏风清热,宣肺止咳桑菊饮3）风燥伤肺：疏风清肺,润燥止咳桑杏汤4）痰湿蕴肺:燥湿化痰，理气止咳一（二陈平胃散=陈+平胃散）+三子养亲汤5）痰热郁肺:清热肃肺，豁痰止咳一清金化痰汤=清金化痰黄苓梔，桔梗麦冬桑贝知，瓜篓橘红茯 苓草,痰火犯肺咳嗽止6）肝火犯肺：清肺泻肝，顺气
19、降火一黄苓泻白散+（黛蛉散=青黛+海蛤壳）7）肺阴亏耗:滋阴润肺，止咳化痰一沙参麦冬汤=桑甘沙天麦扁玉速记歌诀:寒三热菊燥桑杏，湿陈热清肝火泻,凉燥杏苏肺阴沙病案（例）摘要：商某,男,72岁，已婚,工人。2018年12月8日初诊。患者20年来每逢冬春季,则发咳嗽,咯痰,每年咳嗽持续时间3个多月。3个月前,又见咳嗽,咯痰, 在当地医院治疗,症状至今缓解不明显。现症:干咳，咳声短促,痰少黏白,声音嘶哑，干咽燥,颈红 盗汗，日渐消瘦,神疲，舌质红少苔,脉细数。请与喘证相鉴别（助理无）。病案（例）摘要：宋某，男，48岁,已婚,教师。2016年3月13日初诊。患者咳嗽反复发作20年。近3个月咳嗽复发，恼
20、怒时加重。现症:上气咳逆阵作,咳时面赤,痰少质 黏,咽干口苦，胸胁胀满,咳时引痛，舌质红,舌苔薄黄少津，脉弦数。病案（例）摘要：方某,男,43岁,已婚,工人。2018年9月29日初诊。患者2天前出差,次日出现干咳，连声作呛,喉痒，咽喉干痛,唇鼻干燥,痰少而黏，不易咯出, 干，伴恶风，发热，舌质红干而少津，苔薄白,脉浮数。请与喘证相鉴别（助理无）。病案（例）摘要：马某,女,45岁,已婚,教师。2016年4月29日初诊。患者3天前因外出淋雨,出现发热恶风，鼻塞，流黄涕，咳嗽，自行服用感冒药、止咳化痰药物,症 状不减。现症:咳嗽频剧,气粗,痰多黄稠,咯吐不爽,干,伴恶风,鼻塞,流黄涕,头痛身楚,舌苔
21、 薄黄,脉浮滑。哮病/支气管哮喘1 .病因外邪侵袭，饮食不当,体虚病后。2 .病机病理因素以痰为主。痰的产生主要由于人体津液不归正化,凝聚而成痰。哮病病理因素以痰为主,痰伏藏于肺成为发病的“夙根”。哮病发作的主要病机为痰气搏结，气道被阻。3 .诊断要点1）发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩,不能平卧，或唇甲青紫。2）呈反复发作，常因气候突变、饮食不当、情志失调和劳累等因素诱发,发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷和情绪不宁等先兆。3）多有过敏史和家族史。4 .病证鉴别 哮病喘证相同:呼吸困难，难于平卧病因：宿痰内伏于肺肺气不降症状：发作时有哮鸣音无反复发作有夙根无发作时必兼喘喘不兼哮预后：
22、易反复发作难断根视原发病辨证论治发作期1 .冷哮证主症：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促,喘憋气逆，胸膈满闷如塞,咳不甚,痰少咯吐不爽，色白而多 泡沫，不渴或渴喜热饮,形寒怕冷,天冷或受寒易发，面色青晦,舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。证机概要:寒痰伏肺,遇感触发，痰升气阻，肺失宜畅。治法：宣肺散寒,化痰平喘。代表方:射干麻黄汤加减。2 .热哮证主症:喉中痰鸣如吼,喘而气粗息涌,胸高胁胀，咳呛阵作,咳痰色黄或白,黏浊稠厚,排吐不利, 口苦，渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者,舌苔黄膩,质红,脉滑数或弦滑。证机概要:痰热蕴肺,壅阻气道，肺失清肃。治法:清热宣肺,化痰定喘。代表方:定喘汤加减。3
23、.寒包热哮证主症：喉中哮鸣有声,胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咳痰不爽，痰黏色黄或黄白相兼，烦躁，发 热，恶寒,无汗,身痛,口干欲饮，大便偏干,舌苔白腻,舌尖边红，脉弦紧。证机概要：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。治法:解表散寒,清化痰热。代表方:小青龙加石加汤或厚朴麻黄汤加减。4 .风痰哮证主症：喉中痰涎壅盛,声如拽锯，或鸣声如吹哨笛,喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏膩难出，或为白 色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去,发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏, 鼻塞,流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实。证机概要:痰浊伏肺,风邪引触,肺气郁闭,升降失司。治法:祛
24、风涤痰,降气平喘。代表方:华盖散合三子养亲汤加味。5 .虚哮证主症：喉中哮鸣如鼾,声低，气短息促,动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咳 痰无，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颤红唇紫，不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏 红,或紫黯,脉沉细或细数。证机概要：哮病久发,痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。治法:补肺纳肾,降气化痰。代表方:平喘固本汤加减。缓解期1 .肺脾气虚证主症：有哮喘反复发作史。气短声低,自汗，怕风，常易感冒，倦怠无，食少便清,或可有喉中时 有轻度哮鸣,痰多质稀色白，舌质淡，苔白，脉细弱。证机概要：哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺,肺气上
25、逆。治法:健脾益气,补土生金。代表方:玉屏风散合六君子汤加减。2 .肺肾两虚证主症:有哮喘发作史。短气息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌, 不耐劳累。或五心烦热，颤红,干，舌质红少苔，脉细数;或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖， 脉沉细。证机概要：哮病久发，精气亏乏,肺肾摄纳失常，气不归原,津凝为痰。治法:补肺益肾。代表方:生脉地黄汤合金水六君煎加减。哮病证型1）冷哮：宜肺散寒,化痰平喘射干麻黄汤2）热哮:清热宣肺,化痰定喘一定喘汤3）寒包热哮:解表散寒，清化痰热小青龙+石膏汤或厚朴麻黄汤4）风痰哮：祛风涤痰，降气平喘华盖散合三子养亲汤加味5）虚哮:补肺纳肾,降
26、气化痰平喘固本汤=平喘固本五味参,冬虫夏草酌坎脐;胡桃沉香灵磁石, 款冬半夏合橘红6）肺睥气虚:健脾益气，补土生金一玉屏风散合六君子汤=四君子+陈皮、半夏7）肺肾两虚:补肺益肾一生脉地黄汤+（金水六君煎=陈汤+熟地、当归）速记歌诀：哮冷射干热定喘,寒包青石风痰亲，虚平肺六肾生金。病案（例）摘要：钱某，男，44岁,已婚,农民。2018年11月19日初诊。患者幼年起反复出现发作性喉中痰鸣气喘,平素常易感冒，自汗,怕风。1个月前受凉后喉中哮鸣又作, 伴咳嗽、呼吸困难，经治已有好转。现症：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，倦怠无， 自汗，怕风，食少便滤，舌质淡，苔白,脉细弱。请与喘证相鉴别（
27、助理无）。【答案解析】哮病肺脾气虚证主症：有哮喘反复发作史。气短声低，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无，食少便滝，或可有喉中时 有轻度哮鸣，痰多质稀色白，舌质淡,苔白，脉细弱。证机概要：哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。治法:健脾益气,补土生金。代表方:玉屏风散合六君子汤加减。鉴别：哮喘发作时必有哮鸣音而喘证没有,哮喘发作有夙根,哮病发作时必兼喘。病案（例）摘要：王某,男，58岁,已婚，干部。2018年11月10日初诊。患者有哮喘病史20年。3天前因受寒痰鸣气喘又作。现症:喉中哮鸣有声,胸膈烦闷,呼吸急促,喘 咳气逆，咯痰不爽,痰黏色黄，烦躁,干欲饮，大便偏干,发
28、热,恶寒,无汗,身痛。舌边尖红，苔白 膩微黄，脉弦紧。【答案解析】哮病寒包热哮证主症：喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咳痰不爽,痰黏色黄或黄白相兼，烦躁，发 热,恶寒，无汗,身痛,干欲饮，大便偏干,舌苔白膩，舌尖边红，脉弦紧。证机概要：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。治法:解表散寒，清化痰热。代表方:小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。病案（例）摘要：韩某，女，30岁,已婚,职员。2018年10月9日初诊。患者自幼有发作性痰鸣气喘病史,多在秋季发病。今晨突然出现鼻痒,咽痒,喷嚏,鼻塞，流涕,胸 部憋塞,遂来就诊。现症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯,喘急胸满，但坐不得卧，咯吐白色泡沫痰
29、液，无恶 寒发热,面色青暗，舌苔厚浊，脉滑实。【答案解析】哮病风痰哮证主症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏膩难出,或为白 色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去,发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏, 鼻塞，流涕,胸部憋塞,随之迅即发作,舌苔厚浊，脉滑实。证机概要：痰浊伏肺,风邪引触,肺气郁闭，升降失司。治法:祛风涤痰，降气平喘。代表方:华盖散合三子养亲汤加味。喘证/慢性阻塞性肺疾病1 .病因包括外感与内伤。外感为六淫侵袭;内伤可由饮食、情志,或劳欲久病所致。2 .病机喘证的病位主要在肺和肾,涉及肝、脾、心，外邪或它脏侵袭，使肺失宜降，肺气
30、胀满，呼吸不利而 致喘。3 .诊断要点以喘促气短,呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼扇动,不能平卧，或口唇青紫为典型。多有慢性咳嗽、哮病、肺痛、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。4 .病证鉴别喘证与哮病：喘证和哮病都有呼吸急促、困难的表现。喘指气息而言,为呼吸气促困难,甚则张口抬肩,摇身撷肚，是多种肺系疾病的个症状;哮指声响而言,必见喉中哮鸣有声，亦伴呼吸困难，是种反复发作的独立性疾病。喘未必兼哮,而 哮必兼喘。辨证要点(1)辨虚实:实喘由外邪侵袭,发病急,病程短,多有表证;虚喘多由内伤,反复发作,病程长,外 无表证。实喘呼吸深长，呼出为快，虚喘呼吸疾促难续,深吸为快等。(2)辨寒热:属寒者痰清稀,
31、属热者痰色黄。(3)辨病位:实喘在肺,虚喘在肺、肾,尤以肾为主。实喘1 .风寒壅肺证主症:喘息咳逆,呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫,色白质黏,常有头痛，恶寒,或有发热, 不渴，无汗，舌苔薄白而滑，脉浮紧。证机概要：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。治法:宣肺散寒。代表方:麻黄汤合华盖散加减。2 .表寒肺热证主症：喘逆上气,胸胀或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒,身热，烦闷，身痛，有汗 或无汗，渴，舌苔薄白或罩黄，舌边红,脉浮数或滑。证机概要:寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。治法:解表清里，化痰平喘。代表方:麻杏石甘汤加味。3 .痰热郁肺证主症：喘促气涌，胸部胀痛,咳嗽痰多,
32、质黏色黄，或兼有血色，伴胸中烦闷，身热,有汗，口渴而 喜冷饮，面赤,咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。证机概要:邪热蕴肺,蒸液成痰,痰热壅滞，肺失清肃。治法;清热化痰,宜肺平喘。代表方:桑白皮汤加减。4 .痰浊阻肺证主症:喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽,痰多黏膩色白，咯吐不利,兼有呕恶,食少，口黏不渴, 舌苔白腻,脉象滑或濡。证机概要:中阳不运,积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。治法:袪痰降逆,宣肺平喘.代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。5 .肺气郁痹证主症:喘促症状每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促,息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如室，但喉中 痰鸣不著,或无痰声。平素常多忧思抑
33、郁，失眠，心悸。苔薄，脉弦。证机概要：肝郁气逆,上冲犯肺，肺气不降。治法:开郁降气平喘。代表方:五磨饮子加减。虚喘1 .肺气虚耗证主症：喘促短气,气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄,自汗畏风,或见咳呛,痰少质黏，烦 热而渴，咽喉不利，面頻潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。证机概要：肺气亏虚,气失所主，或肺阴亏虚,虚火上炎，肺失清肃。治法:补肺益气养阴。代表方:生脉散合补肺汤加减。2 .肾虚不纳证主症:喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神惫，跑肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔 白或黑而润滑，脉微细或沉弱;或见喘咳，面红烦躁，咽干燥,足冷,汗出如油,舌红少津，脉细数。证机概要:肺病
34、及肾,肺肾俱虚,气失摄纳。治法:补肾纳气。代表方:金匮肾气丸合参蛤散加减。3 .正虚喘脱证主症：喘逆剧甚,张口抬肩,鼻扇气促,端坐不能平卧,稍动则咳喘欲绝,或有痰鸣,心慌动悸,烦 躁不安，面青唇紫,汗出如珠，肢冷，脉浮大无根,或见歇止，或模糊不清。证机概要:肺气欲绝,心肾阳衰。治法:扶阳固脱，镇摄肾气。代表方:参附汤送服黑锡丹,配合蛤蛉粉。喘证所有证型归纳：1）风寒壅肺：宣肺散寒一麻黄汤+华盖散=陈麻人荆防白借书2）表寒肺热：解表清里，化痰平喘一麻杏石甘汤3）痰热郁肺:清化痰热，宣肺平喘桑白皮汤=皮二母亲射前龙（桑白皮黄苓知母贝母射干瓜 萎皮前胡地龙）4）痰浊阻肺：祛痰降逆，宣肺平喘陈汤+三子
35、养亲汤5）肺气郁痹:开郁降气平喘一五磨饮子=乌郎只是木沉香（乌药槟榔枳实木香沉香）6）肺气虚耗:补肺益气养阴补肺汤+生脉散（党国五匹虫）7）肾虚不纳：补肾纳气金匮肾气丸+参蛤散8）正虚喘脱:扶阳固脱，镇摄肾气参附汤送服黑锡丹+ （蛤蛤粉=人参+蛤蚣）速记歌诀：喘寒麻黄里热石，热桑浊陈五气郁，肺虚生脉肾虚匮，正虚喘脱参黑锡。病案（例）摘要:赵某，女，70岁，已婚,退休。2018年12月9日初诊。患者反复咳嗽多年,冬季为重，平时体质较差，1周前受凉后，咳喘又作，自服咳嗽药未控制,遂来就 诊。现症：喘而胸满闷室,咳嗽,痰多黏腻色白，咯吐不利。恶心欲呕，纳呆,口黏不渴,舌苔白腻,脉 滑。请与哮病相鉴别
36、（助理无）。【答案解析】喘证痰浊阻肺证主症:喘而胸满闷塞,甚则胸盈仰息,咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少,口黏不渴, 舌苔白腻，脉象滑或濡。证机概要：中阳不运，积湿生痰,痰浊壅肺，肺失肃降。治法：祛痰降逆，宣肺平喘。代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。鉴别：哮喘发作时必有哮鸣音而喘证没有,哮喘发作有夙根，哮病发作时必兼喘。病案（例）摘要：李某，女，65岁，已婚，农民。2016年2月9日初诊。患者近20年来，每因受凉出现气喘咳嗽，且症状逐年加重,多次住院治疗。近2个月天气转凉后，喘 促咳嗽又作。现症：气喘胸闷，呼多吸少,动则喘息尤甚，气不得续,形瘦神惫，汗出肢冷，面青唇紫， 舌淡苔白，脉
37、微细。【答案解析】喘证肾虚不纳证主症:喘促日久，动则喘甚，呼多吸少,气不得续，形瘦神惫，跑肿，汗出肢冷，面青唇紫,舌淡苔 白或黑而润滑,脉微细或沉弱;或见喘咳,面红烦躁,咽干燥,足冷,汗出如油,舌红少津,脉细数。证机概要:肺病及肾,肺肾俱虚，气失摄纳。治法:补肾纳气。代表方:金匮肾气丸合参蛤散加减。病案（例）摘要：康某，女，19岁,未婚,学生。2018年8月9日初诊。患者3天前受凉后，出现恶寒、发热、咳嗽，1天前出现气喘。现症:喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷, 痰多稀薄色白，恶寒，发热,头痛,无汗，口不渴，舌淡,苔薄白而滑,脉浮紧。【答案解析】喘证风寒壅肺证主症：喘息咳逆,呼吸急促，胸部胀闷，痰
38、多稀薄而带泡沫,色白质黏，常有头痛，恶寒，或有发热, 不渴,无汗，舌苔薄白而滑,脉浮紧。证机概要：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。治法：宣肺散寒。代表方:麻黄汤合华盖散加减。肺所/肺结核1 .病因主要有两个方面：为外因感染,痛虫伤人;二为由于禀赋不足、酒色劳倦、病后失调或营养不良导 致正气虚弱，难抵“痛虫”侵袭。2 .病机从“熔虫”侵犯的病变而言,则主要在肺。基本病机为虚体虫侵，阴虚火旺。“痔虫”侵肺,耗伤肺 阴、脾气,以致气阴两虚,晩期阴损及阳，阴阳交亏3 .诊断要点1）四大主症咳嗽（久延不已的慢性咳嗽）咯血（轻者为痰中带血,重者大口咯血）潮热（下午发热，傍晚为著，子时后减轻,上午凉
39、爽）盗汗（寐中汗出，寤时汗戢染然而止）次症：胸痛、疲乏、纳差、进行性消瘦。兼症：摞疡（淋巴结核）2）传染性（痛虫感染）慢性（绝大多数由渐而起,呈急性发作者极少）虚弱性（见全身虚弱不足之症）3）常有与肺雷病人长期接触史。4鉴别诊断肺痛虚劳病位肺五脏并重，以肾为主病因感染痍虫内伤七情饮食劳倦病性独立慢性传染病多种慢性疾病虚损总称症状咳嗽潮热盗汗咳血脏虚损症状特点阴虚为主阴阳并重肺癌肺痿病位肺月市病因感染痛虫肺部慢性疾病转化（肺痈肺痔咳嗽皆可成痿）病性独立慢性传染病慢性虚损疾病症状咳嗽潮热盗汗咳血咳吐浊唾涎沫辨证论治1 .肺阴亏损证主症:干咳,咳声短促,或咯少量黏痰,或痰中带有血丝,色鲜红,胸部隐隐
40、闷痛,午后自觉手足心 热，或见少量盗汗，皮肤干灼，干咽燥。近期曾有与肺痛病人接触史。舌苔薄白，舌边尖红，脉细数。证机概要:阴虚肺燥,肺失滋润，肺伤络损。治法:滋阴润肺。代表方:月华丸加减。2 .虚火灼肺证主症：呛咳气急，痰少质黏，或吐痰黄稠量多,时时咯血，血色鲜红，混有泡沫痰涎，午后潮热，骨 蒸颊红，五心烦热，盗汗量多，口渴心烦,失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛,男子可见遗精,女子月经 不调，形体日益消瘦。近期曾有与肺替病人接触史。舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。证机概要：肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢。治法:滋阴降火.代表方：百合固金汤合秦合鳖甲散加减。3 .气阴耗伤证症候主症:咳嗽无，
41、气短声低,咳痰清稀色白，量较多,偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热, 或伴有畏风，怕冷,自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便澹，面白歡红。近期曾有与肺瘠病人接触史。舌质 光淡，边有齿印,苔薄,脉细弱而数。治法:益气养阴。代表方:保真汤或参苓白术散加减。4 .阴阳两虚证主症:肺痛病日久，咳逆喘息，少气，咳痰色白有沫，或夹血丝,血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声 嘶或失音,面浮肢肿，心慌,唇紫，肢冷形寒,或见五更泄泻,口舌生糜,大肉尽脱，男子遗精阳痿,女 子经闭,苔黄而剥,舌质光淡隐紫,少津,脉微细而数，或虚大无。证机概要：阴伤及阳,精气虚竭,肺、脾、肾俱损。治法:滋阴补阳。代表方:补天大造丸加减。肺痍所
42、有证型：1）肺阴亏损:滋阴润肺月华丸=二冬二百沙玉及（北沙参麦冬天冬玉竹百合白及百部）2）虚火灼肺:滋阴降火一百合固金丸+秦芫鳖甲散3）气阴耗伤:益气养阴保真汤或参苓白术散加减4）阴阳两虚:滋阴补阳补天大造丸=补天大造参术芭,归芍山药远志随,枣仁杞子紫河车,龟鹿 茯苓大熟地速记歌诀：阴月火合保真造病案（例）摘要：马某，男，31岁,已婚，干部。2018年12月1日初诊。患者经某医院诊断为“肺结核”后,抗痍治疗中，近1个月来时有咯血或痰中夹血，色淡红,咳嗽无 力，气短声低，午后潮热，畏风怕冷自汗,夜寐盗汗，纳呆,便清，舌质淡，苔薄白，脉细弱而数。请与肺痿相鉴别（助理无）。【答案解析】肺痹气阴耗伤证症候主症:咳嗽无，气短声低，咳痰清稀色白,量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红,午后潮热, 或伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便澹，面白颜红。近期曾有与肺痛病人接触史。舌质 光淡,边有齿印,苔薄,脉细弱而数。治法:益气养阴。代表方:保真汤或参苓白术散加减。鉴别：肺痛有感染痛虫史,咳嗽潮热盗汗咳血。而肺痿属于慢性疾病,没有肺痛接触史。病案（例）摘要：朱某，男,37岁，已婚,干部。2018年7月21日初诊。患者咳嗽1月，在某院诊断为肺结核。现症：患者呛咳气急,痰少质黏,时时咯血，血色鲜红,午后 骨蒸潮热,五心烦热,急躁易怒，夜寐盗汗,口渴,心烦失眠，舌干而红，苔薄