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1、山东医药 2016 年第 56 卷第 22 期 阿昔单抗联合低分子肝素在急性心肌梗死 PCI 缺血后适应中的应用 吴忠荣 ， 齐延伟 ， 宋金龙 ( 黄骅市人民医院 ， 河北黄骅 061100) 摘 要 : 目 的 观察低分子肝素联合阿昔单抗在急性心肌梗 死 ( AMI) PCI 缺血后适应中的应用 效 果 ， 并观察其 安 全 性 。 方 法 将 108 例缺血后适 应 AMI 患者随机分为观 察 组和对照组 各 54 例 ， 对照组常规应用低分子肝素抗凝 治 疗 ， 观察组在此基础上加用阿昔单抗治 疗 。 比较 两组 血清肌酸激 酶 ( CK) 、 肌酸激酶同工 酶 ( CK-MB) 、
2、心脏超 声 参 数 、 心脏不良事件和出血事件发生 率 。 结 果 两组治 疗 3 d 后血 清 CK 及 CK-MB 均较治疗前降 低 ， 且观察组 较 对照组降 低 ( P 均 0 05) 。 治 疗 3 个月 后 ， 两组左心室舒张期末容积指 数 ( LVEDVI) 、 左心室收缩期末容积指数 ( LVESVI) 及室壁运动计 分 ( WMSI) 与治疗前比较均降 低 ( P 均 0 05) ， 而左心室射 血分 数 ( LVEF) 明显升 高 ( P 均 0 05) ; 与对照组比 较 ， 观察 组 LVESVI、 WMSI 降 低 ， LVEF 升 高 ( P 均 0 05) 。 观
3、察组心脏不 良事件发生率低于 对 照 组 ( P 0 05) 。 两组出血事件发生率比较差异无统计学意 义 ( P 0 05) 。 结 论 阿昔单抗联合低分子肝素能 够有效改善缺血后适 应 AMI 患者的心脏功 能 ， 降低心脏事件的发生 率 ， 且不增加出血风 险 。 关键词 : 急性心肌梗死 ; 缺血后适应 ; 抗血小板治疗 ; 低分子肝素 ; 阿昔单抗 doi: 10 3969 / j issn 1002-266X 2016 22 021 中图分类 号 : 542 2 文献标志 码 : B 文章编 号 : 1002-266X( 2016) 22-0057-03 经皮冠状动脉介入术 ( P
4、CI) 用于治疗急性心肌 梗死 ( AMI) 可有效恢复心肌再灌注 ， 减轻心肌细胞 损伤 ， 减少 AMI 患者心脏不良事件的发生 1， 2 。 但 血流再灌注时可造成氧自由基生成增多 、 细 胞内 Ca2 + 超载及心肌细胞能量代谢障等 ， 进一步加重心 肌细胞损伤 。 研究表明 ， AMI 患者行缺血后适应处 理能够降低心肌细胞的再灌注损伤 ， 发挥心脏保护 作用 3 。 阿昔单抗是一种血小板膜表面糖蛋白受 体拮抗剂 ， 可减少急性冠脉综合征患者血栓并发症 的发生 4 。 2013 年 3 月 2014 年 9 月 ， 我们在常规 低分子肝素治疗的基础上联合阿昔单抗治疗 AMI， 观察其
5、治疗效果 。 基金项目 : 河北省沧州市科技局科技支撑计划项目 ( 141302084) 。 通信作 者 : 齐延 伟 ( E-mail: wzr5577 163 com) 1 资料与方法 1 1 临床资 料 选取同期在我院 行 PCI 治疗 的 108 例 AMI 患 者 。 纳入标 准 : 符 合 2001 年 中华医 学 会心血管 病 学分会制定的诊断 标 准 ; PCI 采用低 压 充盈球 囊 反复阻 断及开放血 流 5 ， 即缺血后适 应 。 排除标 准 : 近期 有 颅内或消化道出血及有出血倾向 者 ; 凝血功能障 碍 或中性粒细胞及血小板数量减少 者 ; 对本研究 所用抗凝药物过
6、敏 者 。 采用随机数 字 表 法将患者 分为观察组和对照组 各 54 例 。 观察 组 男 28 例 、 女 26 例 ， 年 龄 ( 63 1 10 8) 岁 ， 合并高 血 压 17 例 、 糖尿 病 13 例 、 吸烟 史 15 例 ， 病变 位于左 前 降 支 30 例 、 左回旋 支 8 例 ， 右冠状 动 脉 16 例 ; 对 照 组 男 31 例 、 女 23 例 ， 年 龄 ( 61 7 11 5) 岁 ， 合并 高 血 压 15 例 、 糖尿 病 14 例 、 吸烟 史 13 例 ， 病 变位于 左 前 降 支 29 例 、 左 回 旋 支 10 例 、 右 冠 状 动 脉
7、 1 5 例 。 ith magnetic resonance imaging J Eur J adiol， 2011， 89 ( 3 ) : 755-766 12 武 汉 忠 ， 陈 进 ， 王强 荣 ， 等 47 例心肌 桥 壁冠状动脉患 者 128 层 CTA 双时相冠状动脉重建结果分 析 J 山东医 药 ， 2014， 54 ( 20) : 63-64 13 Jodocy D， Aglan I， Friedrich G， et al Left anterior descending coronary artery myocardial bridging by multislice co
8、mputed tomo- graphy: Correlation with clinical findings J Eur J adiol， 2010， 73( 1) : 89-95 14 Niu YJ， Zhang XL， Cao AD， et al Clinicl value of the correla- tions of mural coronary artery compression extent with myocardial bridge length and thickness evaluated by 128-slice CT J Exp T- her Med， 2013，
9、 5( 3) : 848-852 15 朱 晓龙 ， 邹殿俊 ， 杨飞 ， 等 320 排容 积 CT 冠状动 脉成像评估 单 纯心肌 桥 壁冠状动脉与左 心功能的相关 性 J 中国临床 医 师杂志 ， 2015， 43( 12) : 46-47 ( 收稿日期 : 2015-12-13) 57 山东医药 2016 年第 56 卷第 22 期 两组性别 、 年龄 、 合并症 、 病变部位比较差异均无统 表 2 两组治疗前后心脏超声检查结果比较 ( 珔 x s) 计学意义 ， 具有可比性 。 1 2 治疗方 法 对照组 于 PCI 前常规给予阿司匹 林 300 mg 及氯吡格 雷 600 mg 口
10、 服 ， PCI 术中首先 经 组别 n 观察组 54 LVEDVI ( mL / m2) LVESVI ( mL / m2) LVEF ( % ) WMSI ( 分 ) 动脉鞘管注射普通肝素 5 000 U 达到肝素化 ， 根据 术中情况适当补充肝素 。 术后常规给予低分子肝素 100 U / kg， 连续 5 d; 术后长期口服阿司匹林及氯吡 格雷 。 观察组在对照组基础上于 PCI 术中联合应用 阿昔单 抗 10 g / kg， 3 min 内推注完 毕 ， 继续 以 0 15 g / ( kg min) 持续静滴 12 h。 1 3 观察指 标 血清心肌酶 谱 : 于治疗前及 治 疗
11、3 d 时采集患者清晨空腹静脉 血 ， 使 用 OLYMPUS AU400 全自动生化分析仪检测肌酸激 酶 ( CK) 、 肌 酸 激酶同工 酶 ( CK-MB) ， 试剂由上海复星长征医学科 学有限公司提 供 。 心脏超 声 : 使用美国惠 普 ACU- SON SEQUOIA512 心脏彩色超声诊 断仪测定左心室 舒张 期 末容积指 数 ( LVEDVI) 、 左心 室收缩期末 容 积指 数 ( LVESVI) 、 左心室射血分 数 ( LVEF) ， 采用 左 心 室 16 段划 分 法进行室壁运动计 分 ( WMSI) ， 运 动 正常 为 1 分 、 运动减低 为 2 分 、 运动消
12、失 为 3 分 、 矛 盾 运动 为 4 分 、 室 壁瘤 为 5 分 。 心脏不 良事 件 ( MACE) 和出血事 件 : 将心源性死 亡 、 再 次心 肌 梗 死 、 恶性心律失常及靶病变血管重建定义为 MACE， 记录治疗后 3 个月内 MACE 的发生情况及出血事 件 。 1 4 统 计 学 方 法 采 用 SPSS17 0 统 计 软 件 。 计量资 料 以 x珋 s 表 示 ， 采 用 t 检 验 ; 计 数 资 料 以 百 分数表示 ， 采 用 2 检验 。 P 0 05 为差异有 统 计学意义 。 2 结果 2 1 两组治疗前 后 CK、 CK-MB 水平比 较 见 表 1。
13、 表 1 两组治疗前后 CK、 CK-MB 水平比较 ( U / L， 珔 x s) 组别 n CK CK-MB 观察组 54 治疗 前 1 493 5 142 8 156 3 42 1 治疗 后 1 204 6 103 6 * # 122 9 49 5 * # 对照组 54 治疗 前 1 487 9 139 1 159 7 47 3 治疗 后 1 325 4 128 4 * 141 1 52 8 * 注 : 与同组治疗前比 较 ， * P 0 05; 与对照组治疗后比 较 ， # P 0 05。 2 2 两组治疗 前 后心脏超声检查结果比 较 见 表 2。 2 3 两 组 MACE 及出血事
14、件发生情况比 较 治 疗 后 3 个 月 ， 观察 组 发 生 MACE 8 例 ( 14 81% ) ， 对 照 组 为 17 例 ( 31 48% ) ， 两组比 较 P 0 05。 两组 均 未 出现颅内出血及内脏出血等严重出血事 件 ， 对 照 58 治疗 前 68 9 4 5 35 2 4 1 42 7 0 6 1 61 0 35 治疗 后 60 3 3 8* # 28 3 3 2* # 51 8 0 5* # 1 26 0 27* # 对照组 54 治疗 前 68 4 5 2 35 6 3 9 43 3 0 7 1 59 0 43 治疗 后 64 8 4 1* 33 1 3 5*
15、48 1 0 4* 1 37 0 31* 注 : 与同组治疗 前 比 较 ， * P 0 05; 与对照组治疗后比 较 ， # P 0 05。 组鼻出血 2 例 、 牙龈出血 3 例 ， 观察 组分别为 3、 1 例 ， 两组出血事件比 较 P 0 05。 3 讨论 AMI 发病急骤 、 致死率高 6 。 PCI 可有效恢复 心肌再灌注 ， 阻止心肌细胞损伤和坏死 ， 目前已广泛 用于 AMI 的治疗 7 。 但血流再灌注可使氧自由基 生成增多 ， 导致细胞内 Ca2 + 超载及心肌细胞能量代 谢障 ， 进一步加重心肌细胞损伤 8 。 研究表明 ， 缺 血后适应可显著改善 PCI 治疗患者的左
16、心室收缩功 能 5 。 为了减轻缺血再灌注造成的损伤 ， 在对 AMI 患者行冠状动脉再灌注时 ， 可对冠状动脉进行短暂 、 重复的开通及再闭合 ， 即缺血后适应 ， 之后再恢复冠 状动脉血流 9， 10 。 低分子肝素具有选择性抗凝血功能 ， 可 显 著 降低出血的风险 11， 12 ， 是 AMI 患者 PCI 术后常用 的抗凝药物 。 虽然低分子肝素对血小板功能 、 F a 稳定纤维蛋白聚合物 、 APTT 的影响均较普通肝 素轻 ， 但用药后仍有出血的危险 ; 且低分子肝素作 为酶诱导剂 ， 少 数患者使用后 ALT 轻度增高 13 。 而阿昔单抗可阻断大分子进入血小板糖蛋白 b /
17、受体 ， 从而阻碍纤维蛋白原 、 血小板凝集因子等 与激活 的 血 小 板 结 合 ， 达到抗血小板凝聚的作 用 14， 15 。 本研究将阿昔单抗 用于缺血后适应的 AMI 患者 ， 结 果显示 ， 治 疗 3 d 后患者血清 CK 及 CK-MB 水平均较治疗前显著下降 ， 治疗 3 个月后 ， 心脏超声检查 LVEDVI、 LVESVI、 WMSI 较治疗前显 著降低 ， LVEF 明显升高 。 无论是 CK、 CK-MB 还是 心脏超声检查参数 ， 观察组的改善程度 均优于对 照组 。 说明阿昔单抗联合低分子肝素能够在较短 时间内迅速改善 AMI 患者的心功能 。 治疗 3 个月 后
18、， 观察组 MACE 发生率为 14 81 % ， 显 著低于对 照组的 31 48 % 。 两组个别患者发生轻微出血 ， 出 血事件发生率相似 。 表明阿昔单抗在降低 AMI 患 者 MACE 发生率的同时 ， 并不增加出血风险 。 综上所述 ， 阿昔单抗联合低分子肝素能够有 效改善 缺 血 后 适 应 AMI 患 者 的 心 脏 功 能 ， 降 低 山东医药 2016 年第 56 卷第 22 期 MACE 发生 率 ， 且 不 增 加 出 血 风 险 ， 值 得 临 床 应 用 。 参考文献 : 1 高泉 水 ， 方杰 经皮冠状动 脉 介入 治疗急性冠脉综合征的疗效 分 析 J 实用心脑肺
19、血管病杂 志 ， 2013， 21( 10) : 133-134 2 陈丽 萍 ， 周万先 ， 武俊 华 ， 等 低 分子肝素联合尿激酶治疗急性 心肌梗 死 43 例疗效观 察 J 山东医 药 ， 2011， 51( 23) : 39-40 3 张 庆 华 ， 闫华 ， 李 莉 ， 等 缺血 后 适应对急性心肌梗死合并糖尿 病患者临 床 及预后的影 响 J 中国 全科医 学 ， 2012， 15 ( 2 ) : 142-144 4 徐伟 ， 曹蘅 b / a 受体抑制剂治 疗急性冠脉综合征的最新 研究进 展 J 心脏杂 志 ， 2014， 26( 2) : 233-238 5 张 国 强 低分
20、子肝素与普通肝素治疗急性心肌梗 死 105 例 临 床 疗效分 析 J 山东医 药 ， 2009， 49( 29) : 45-46 6 Jena AB， Sun EC， omley JA Mortality among high-risk patients with acute myocardial infarction admitted to U S teaching-inten- sive hospitals in July: a retrospective observational study J Cir- culation， 2013， 128( 25) : 2754-2763 7
21、eddy K， Khaliq A， Henning J ecent advances in the diagno- sis and treatment of acute myocardial infarction J World J Cardi- ol， 2015， 7( 5) : 243-276 8 付 艳东 ， 赵翠萍 PCI 术后心肌缺血损 伤机制与治疗的研究 进 展 J 现代生物医学进展 ， 2012， 12( 35) : 6992-6994， 6968 9 杨 菊 ， 刘西平 ， 沈长银 ， 等 缺 血 后适应对急性心肌梗死患者临 床 及预后的影 响 J 中华老年心 脑血管病杂 志
22、， 2014， 16 ( 6 ) : 584-587 10 丁福祥 ， 阿佳宜 ， 刘同库 缺血后处理 心肌缺血再灌注损伤 的另一种保护策 略 J 中国老年学杂 志 ， 2013， 33 ( 18 ) : 4649- 4652 11 张 宏 ， 石桂芳 低分子肝素 改 良 注射法用于经皮冠脉介入治疗 术 后 110 例 J 中国药业 ， 2014， 23( 21) : 87-88 12 王 道海 阿昔单抗联合低分子肝素治疗缺血后适应急性心肌梗 死患者的预后分 析 J 中国急救医 学 ， 2015， 35( 3) : 248-250 13 刘 运常 盐酸替罗非班在急 性 ST 段抬高型心肌梗死非
23、介入治 疗中的效果观 察 J 山东医药 ， 2014， 54( 45) : 52-54 14 尹 晴 ， 张志刚 ， 马亚平 ， 等 冠 状动脉内注射阿昔单抗用于经皮 冠 状动脉介入治疗 的系统评 价 J 重庆医 学 ， 2013， 42 ( 33 ) : 3995-3998， 4001 15 殷宪刚 ， 高 晓 燕 ， 李 瑶 ， 等 左卡尼汀对急性冠脉综合征患 者 PCI 围术期心肌梗死的预防作 用 J 山东医药 ， 2013， 53 ( 15 ) : 53-55 ( 收稿日期 : 2015-11-20) 外周血常规指标与冠状动脉扩张症 关系的 Meta 分析 黄茵 ， 黄丹 ， 黄涌泉
24、， 刘茂 ， 罗礼云 ， 陈柏荣 ， 林岫芳 ( 中山大学附属第五医院 ， 广东珠海 519000) 摘 要 : 目 的 系统性分析外周血常规指标与冠状动脉扩张 症 ( CAE) 的关 系 。 方 法 利用计算机检索研究外周 血 常规指标 与 CAE 关系的相关文 献 ， 利 用 evman5 2 软 件 ， 选择标准化均数 差 ( SWD) 及 95% 置信区 间 ( CI) 作为 统 计指 标 ， 分 析 CAE 患 者 ( CAE 组 ) 与冠 状 动 脉正常 组 ( NCA 组 ) 的平均血小板体 积 ( MPV) 、 中性 粒 / 淋巴细胞比 值 ( NL ) 、 红细胞分布宽 度
25、( DW) 等血常规指标的差 异 。 结 果 共纳入相关文 献 14 篇 ， 研究对 象 2 334 例 。 结果 显 示 ， CAE 组外周血常规指 标 MPV( SWD = 0 57， 95% CI 为 0 09 1 06， P 0 05) 、 NL ( SWD = 0 56， 95% CI 为 0 37 0 76， P 0 01) 、 DW( SWD = 3 09， 95% CI 为 1 14 5 04， P 0 01) 较 NCA 组 明显升 高 。 结 论 外周血常规 指 标 MPV、 NL 、 DW 与 CAE 密切相 关 ， 联合外周血常规指标 对 CAE 疾病特点的判断具有重要
26、临床价 值 。 关键词 : 冠状动脉扩张症 ; 平均血小板体积 ; 中性粒 / 淋巴细胞比值 ; 红细胞分布宽度 ; Meta 分析 doi: 10 3969 / j issn 1002-266X 2016 22 022 中图分类 号 : 543 3 文献标志 码 : B 文章编 号 : 1002-266X( 2016) 22-0059-03 冠状动脉扩张 症 ( CAE) 是一种非阻塞性 缺 血 性疾 病 ， 其发生病变的动脉管腔直径是正常段 的 1 5 倍以 上 。 研 究提 示 ， CAE 具有显著的炎性特 征 ， 某 些炎症 因 子如高 敏 C 反应蛋 白 、 红细胞分布宽 度 ( DW) 、 平均 血小板体 积 ( MPV) 及中性 粒 / 淋巴 细 通信作 者 : 林岫 芳 ( E-mail: linxiufang_126 126 com) 胞比值 ( NL ) 等外周血常规参数与 CAE 存在密切 关系 1 4 。 2015 年 5 10 月 ， 我们采用 Meta 分析方 法 ， 对相关文献进行汇总 、 归纳和统计学分析 ， 系统 评价外周血常规指标与 CAE 的关系 。 1 资料与方法 1 1 检索策 略 计算机检 索 Pubmed、 EMBASE、 Co- 59