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1、护理质量安全管理评价评价标准（1000分）一、科室管理质量评价标准（150分）护士长行政管理质量评价标准（20分）病区管理质量评价标准（20分）抢救室、抢救车管理质量评价标准（20分）输液、注射室管理质量评价标准（20分）电休克治疗室管理质量评价标准（50分）安全用药管理评价标准（20分）二、责任制整体护理服务质量评价标准（300分）危重病人护理质量评价标准（40）特级护理（危重病人）质量评价标准（40分）一级护理质量评价标准（40分）二、三级护理质量评价标准（20分）压疮管理质量评价标准（50分）康复护理质量评价标准（30分）门诊部工作质量考核评分标准（40分）优质护理服务评价标准（40分）
2、三、护理安全管理质量评价标准（400分）患者安全质量评价标准（防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等突发、意外事件发生）（250分）夜班护士工作质量评价标准（50分）不良事件管理质量评价标准（50分）节假日前护理安全检查评价标准(50分）四、护理文书书写质量考核评分标准(50分）五、患者满意（50分)六、业务学习、三基培训、护理查房（50分）持续改进落实（按质量安全管理与持续改进规定处理）科室管理质量评价标准（100分）护士长行政管理质量评价标准（20分）项目检查内容及基本要求检查方式扣分标准过程管理4分1.科室成立质量安全管理小组，有措施、方案，自查有记录。2.年有
3、计划（以病人为中心，体现服务质量、安全）3.依据年计划制定月工作重点。4.依据月计划工作重点安排周工作，周有讲评分析。5.月有小结，半年对工作进行分析改进，年有总结。6.合理调配人员，科学排班。7.护理工作环节的常规流程明确、合理，落实好查相关记录，不定期抽查，每月集中重点检查。资料不齐每项次扣1分，并限期整改。整改后仍改进不足，按质量管理规定加倍扣分。质量安全管理6分1.建立质量安全可追溯机制，实施护理质量持续改进。按PDCA循环认真督查、落实护理质量安全管理措施，做到日常规检查，每月两次及以上全面检查，并有完整记录。2.各项报表填写及时准确。3.科室各项管理资料齐全（各项制度、护理质量管理
4、、护理不良事件管理、质量评价标准等）。4.认真落实不良事件管理制度，及时汇报。护理不良事件、风险隐患登记及时无遗漏。5.安全管理制度、流程等有培训，人人掌握，有记录，并监督落实。6.不良事件有分析及整改，每月在质量安全工作会议上做阶段性的分析总结，并有记录。7.落实日间护士长五查房。8.科室无重大护理差错，严重不良事件发生。9.无重大护理纠纷，护理人员无违章、违纪行为。实地查看，查相关记录，日常督查，不定期抽查，每月集中重点检查。每项次落实不全扣2分。并限期整改。整改后仍改进不足，按质量管理规定加倍扣分。会议查房人员培训6分1.护理质量安全工作会议每月1次有记录。2.护理查房每月一次,有完整记
5、录。3.专科培训有计划、专科培训考核合格率100%。4.业务学习、“三基”教育每月一次有记录。5.组织疑难病例讨论，记录完整。6.全院性学习、会议参加率大于85%。7.每月组织护患沟通会议一次，有记录。每月集中重点检查，不定期抽查。缺每项次扣1分。仪器设备2分1.设备仪器有使用制度、操作流程，及使用意外紧急预案。2.设备仪器有专人负责，分类定点放置，编号管理。3.设备仪器有使用培训及考核记录。4.定期检查，确保性能完好，有记录。5.发生故障及时维修，有记录。6.设备仪器用后清洁、消毒处理。7.血压计、体温计、血糖仪等计数、计量仪器定期检测，性能完好。不定期抽查，月集中重点检查。缺每项次扣1分，
6、并限期整改。物质2分1.分类立帐、帐物相符。2.定期清点、使用登记。3.无积压、无丢失、无变质。4.贵重物品专人负责、使用有登记。5.厉行节约，爱护公物，管理符合医院要求。不定期抽查，月集中重点检查。每项次扣1分，限期整改。结果管理到位。无不良事件发生。各项护理指标达标。病区管理质量评价标准（20分）项目内容及基本要求检查方式扣分标准工作人员4分1.工作人员衣着整洁，发不过肩，做淡妆，禁止佩戴项链、吊坠耳环、戒指等饰品。2.不做私事，不打堆闲聊，不打接私人电话。3.护理人员在岗在位，着装规范，仪表整洁、态度和蔼，举止文明。4.认真落实和执行核心制度与岗位职责，主动认真履行岗位职责，完成班次工作
7、任务。5.落实首问负责制，语言行为规范，无冷、硬、推、顶等现象，来由问声，去有送声，热情周到。6.接听电话文明。7.不在公共场所大声喧哗，不谈论与工作无关的事。不谈论病人隐私及取笑病人的病理性行为。实地查看，日常督查，视频回放，每月集中重点检查等。每例次扣2分，限期整改。病区环境4分1.床单元规范、整齐，无剩饭菜、生活垃圾等杂物。2.窗帘整齐、清洁、规范。3.病区安静、墙面、墙角整洁卫生、无积尘积水，厕所清洁，无异味。4.病区内严禁烟火，标示醒目。消防通道通畅。5.防跌倒、烫伤、噎食专座等安全警示标示齐全醒目。6.禁止吸烟，禁烟标识醒目。实地查看，日常督查，每月集中重点检查等。每项次扣1分，及
8、时改进。护士站2分1.护士站整洁有序，物品定位放置，摆放规范、整齐，桌、柜面卫生整洁无杂物，无积尘、积垢，专人负责及时清理。2.工作人员一览表、住院病人一览表标示规范。3.电脑、打印机等办公用品清洁（编号管理）。4.病人不擅自进入办公区域。实地查看，日常督查，每月集中重点检查等。每项次扣1分。及时改进。治疗室4分1.专人负责随时清理。用后物品处理规范。2.非工作人员不准入内，不在室内闲谈。3.医疗用品按规定放置，非医疗用品禁存放室内。4.无菌物品标识明确，放置有序，无过期物品。5.治疗室清洁无杂物，治疗用品分类定点放置，标示明确，标签醒目。6.治疗用物、室内空气、物表等消毒符合规范。7.严格分
9、清洁区、污染区。环境分区符合行业规范要求。无菌物品与非无菌物品严格分区放置。8.器械柜、药柜、冰箱、治疗车等管理规范、用物摆放合理，分类放置，保持清洁。9.治疗室各类药物标识醒目，口服药、针剂、外用药分类放置，摆放整齐。无混装，标示与物品符合。每日清理无过期。日常督查，每月集中重点检查等。每项次扣1分。及时改进。陪护探视人员2分陪护、来院探视等人员按照陪护、探视制度管理合理规范，病房有序，沟通告知详细充分。无沟通不良而投诉。实地查看，日常督查，询问陪护等。每例次扣1分。投诉另行处理。库房2分1.专人管理，库房整洁卫生，物品摆放有序。储物柜编号管理。2.物资分类放置，标识清楚醒目，张贴规范，与物
10、品相符。账目清楚，定期清点，数目相符。3.贵重物品专人负责，交接清楚，有登记。4.病人储存零食清洁卫生，无霉烂变质。实地查看，每项次扣1分清洁间2分1.清洁间整洁有序，环境清洁卫生，无卫生死角。2.物品放置规范。3.拖布等卫生洁具分区放置及使用。实地查看，每项次扣1分结果就诊、住院环境好，病房管理有序，医疗用物、药物、病房符合国家标准。抢救室、抢救车管理质量评价标准（20分）项目内容及基本要求检查方法扣分标准基础设施要求5分1.各物品、器械、设备、照明等无故障，及时维修，卫生符合要求。2.氧气车、轮椅、护理车等清洁，运转灵活。3.氧气筒有标志，氧气筒“空”、“满”分放。4.绿色安全通道畅通。危
11、险地段（区域）有警示牌。实地检查，询问当班人员。每项次扣1分。限期整改。室内管理要求5分1.室内清洁、空气清新，台面、空气等消毒符合院感要求。2.病人床单位整齐、清洁、无杂物。3.两张床位以上的要有隔帘或备有屏风。4.病床不靠墙，床底或地下无杂物。地板、门窗、墙壁清洁，电源开关、电插座等完好无灰尘。5.铺好备用床，床单位平整、干净、无杂物。实地检查，询问当班人员。每项次扣1分。限期整改。抢救设备抢救车管理10分1.各种急救仪器、药品及物品配备齐全，性能良好，摆放有序，标识醒目，随时可用。抢救物品完好率100%。2.专人负责，物品做到五定：定数量品种、定点放置、定人保管、定期检查、定期清洁保养，
12、有记录；二及时：及时检查维修、及时领取补充。3.抢救车药品清单与数量吻合；高危抢救药品有警示标示；易混淆的抢救药物有警示标示；用后本班补充。4.抢救车物品数量与基数目录相符，用后班内补充。5.抢救车内物品、抢救器械等班班交接，有记录。6.各种仪器操作有培训，有记录。7.有只用制度与流程，护士掌握各种抢救仪器的性能及使用方法、抢救药物的名称、作用和用法及所在位置。8.护士长每月检查有记录。9.抢救室、抢救车有自查、讲评、总结、改进与记录。实地查看，询问抽查护士等。每项次扣2分，限期整改。1-7项有两项及以上出现问题取消项目分，限期整改。抢救车抢救车内用物、抢救药品见目录清单。实地查看，结果工作人
13、员熟悉抢救药物的名称、所放地点、作用及用途等。抢救药物完好率100%。抢救设备完好率100%。输液、注射室管理质量评价标准（20分）项目内容及基本要求检查方式扣分标准基础设施环境管理10分1.室内布局规范，洁污分开。桌椅、地面、窗台、洗手池清洁，无杂物，物品放置整齐，屏风、窗帘清洁，符合管理规范。2.床、坐椅整洁，床铺每日更换，必要时随时更换。3.抢救物品完好率100%，抢救车符合管理规范。4.对老弱病残及行动不便者，优先安排治疗，并严密观察病情，及时处理。实地查看，询问抽查护士等。每项次扣1分。限期整改。质量管理10分1.严格执行无菌技术操作规程和“三查八对”。2.严格执行手卫生规范，实施标
14、准预防，实施标准预防。3.室内用物、空气、物表等消毒、符合院感规范。2.注射卡/输液贴，项目齐全，字清楚，签全名。3.对可疑医嘱核对清楚后再执行。4.做药物过敏试验者不离开注射室（在护士的视线以内）。填写试验结果要清楚，同时告知医生。同时与病人家属沟通。5.给以人性化关怀，保护病人隐私。6.密切观察注射（输液）后用药反应，注射后休息1020分钟再离开。一旦发生意外，立即报告医生采取抢救措施。7.护士掌握药物过敏性休克的抢救程序或急救药的基本知识。实地查看，询问抽查护士等。每项次扣2分。结果环境符合要求，工作人员熟悉各种不良反应的应急处置方法及抢救程序。电休克治疗室护理管理质量评价标准（50分）
15、项目检查内容及基本要求检查方式评分标准室内环境5分1. 治疗室、治疗操作区、等候区、复苏观察区做到分区明确，标识清晰，互不干扰。2.治疗室环境、物品的分区放置等符合管理要求。3.各分区室内清洁、空气清新，台面、空气等消毒符合院感要求。4.病人床单位整齐、清洁、无杂物。5.两张床位以上的要有隔帘或备有屏风。床底或地面无杂物、门窗、墙壁清洁。6.电休克治疗仪、吸痰器、辅助呼吸机、心电监护仪、供养等治疗设备完好无灰尘。实地查看，询问抽查护士等。每项次扣1分设备仪器、药品的管理20分一、设备仪器：1.贵重仪器应由专人负责保管，严格按规程操作。2.做好仪器设备的保养和维修，发现故障后，报告科室负责人，向
16、维修部门提出请修。 3.定期请设备科维修保养，包括内部清洁除尘，性能检测，仪表数据校准，易损件定期更换，电器安全监测等。 4.计量设备要定期鉴定，并将鉴定结论粘贴在设备上。5.急救设备：符合急救设备管理要求。二、药品：药品分类明确，分别放置，标识清晰，符合管理规范。抢救药品：1.急救药品放置于抢救车内，做到五定：定点放置、定人保管、定量供应、定时核对、定期清洁消毒。2.急救药品专人保管，每周清点并检查药品的质量、数量、有效期。用后及时补足数量，保证备用状态。3.符合急救柜管理要求。麻醉药品保管1.麻醉药品必须实行“五专制度”:专人负责、专柜加锁、专门处方、专用帐册，专册登记。2.药品的领取、保
17、管符合麻醉药品管理规范。3.麻醉药品不得外借。实地查看，查看记录，事件追踪，询问抽查护士等。每项次扣2分科室安全管理25分1.严格遵守各项制度和护理操作规程。2.按照治疗流程核实病人（接患者时应查对科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、躯体情况、术前病人准备、生命体征、呼吸道情况等）。3.临治疗前排空大小便。测量体温、脉搏、呼吸、血压，询问病人有无过敏史。取下活动益齿、发夹及各种饰品，解松衣扣及腰带。准备好氧气面罩、牙垫等。4.严格查对制度，用药需二人核对（麻醉用药及剂量等），按医嘱准确及时给药，并观察用药反应。5.严格执行无菌技术操作规程。熟悉使用药物的药理作用、配伍禁忌、不良反应。静
18、脉注射时严防因药液外漏造成局部组织坏死。6.治疗中按照治疗护理常规密切观察病人生命体征及治疗中反应，并及时准确记录。7.护士掌握MECT治疗的常见不良反应、并发症及处理。8.熟悉麻醉过程中的观察事项、意外或并发症的处理。9.熟悉紧急用品的位置。熟练掌握急救设备操作技能和心肺脑复苏技术，以及各种应急处置流程。 10.严防起火爆炸。室内各种气体钢瓶要有醒目标记。 实地查看，查看记录，事件追踪，询问抽查护士等。安全用药管理质量评价标准(20）项目内容及基本要求检查方式扣分标准管理制度4分1.有使用及管理相关规章制度。2.高浓度电解液、易混淆等药品的贮存有要求。3.有静脉药物配制操作规范。4.有输液反
19、应应急预案。5.执行给药医嘱的护士资质符合要求。6.制度有培训，有记录。查看资料，实地查看，询问抽查护士。每项次扣1分，即刻整改。毒麻药品2分1.保险柜存放；专人管理。2.双锁管理；销毁双人签名。查看资料，实地查看，询问护士。每项次不全扣2分。即刻整改。高危药品2分1.有高危药品目录。专柜存放。加锁保管。2.有高危警示标识。查看资料，实地查看，询问护士。每项次不全扣2分。即刻整改。冰箱药品2分1.分区存放。高危药品有警示标识，易混淆的药品有警示标识，冰箱温度符合存放要求，每日测量有记录。2.药物有启用日期及过期日期。查看资料，实地查看，询问护士。每项次扣1分，即刻整改。急救药品2符合抢救药品管
20、理规范。查看资料，实地查看，询问护士。按抢救药品管理扣2分。即刻整改。外用药物2分1.专柜存放，分类放置，标识清楚，有启用日期及效日期。2.危险药品分柜放置，上锁管理，有危险标识。查看资料，实地查看，询问护士。每项次不全扣1分，即刻整改。药品使用4分1.严格遵医嘱用药2.严格三查八对。配药前认真查对药品的有效期、是否变质、沉淀等质量问题。给药后再次核对患者信息。3.注射、输液等严格执行无菌操作技术。4.每次给药均有记录并归入其病历留存。5.药物不良反应及时汇报处理。查看记录资料，实地查看，抽问护士。每项次扣2分。即刻整改。用药指导2分告知患者及家属用药的目的，要物的作用及不良反应，服用方法等。
21、查看记录，询问病人。扣2分结果药物无裸装，无混装，过期，霉变。无给药错误。责任制整体护理、分级护理服务质量评价标准（300分）危重、卧床病人护理质量评价标准（40分）项目内容及基本要求检查方式扣分标准床单位5分1.床单位平整、干燥、无杂物、无污渍、血迹，铺中单。2.每周更换床单、被套、枕套；更换病人服每周一次，必要时随时更换。实地查看，每例次扣1分。护理措施5分1.病人体位舒适、合理与医嘱相符合。2.病人口腔、头发、皮肤（指甲）、会阴清洁，无异味。定时翻身、拍背，设有翻身卡。3.无护理并发症发生。实地查看，查看记录，询问病人。每例次扣1分。有并发症扣20分。不良后果另处。危重管理10分1.危重
22、病人应进抢救室。2.床头上有病危标志。3.重大抢救/死亡病人24小时内书面报告护理部，节假日先电话报告，后送书面报告。4.病房护士、主管护士、护士长对危重症病人做到“十知道”。5.烦躁病人有安全防护措施。6.无护理不当造成的不良损伤。实地查看，抽问护士，询问护士。每项次扣2分。有并发症扣20分。不良后果另处。治疗护理10分执行分级护理，严密观察病情。2.治疗、护理及时准时。3.输液速度、氧气流量符合病情需要（或与医嘱相符合）。4.避光药物符合要求（由药瓶或袋到针头）。5.抗生素现配现用，药瓶内无剩余药液。6.各种管道通畅，引流袋放置合理。7.各种管道、湿化瓶、水封瓶等按规定时间更换，有标志。实
23、地查看，抽问询问护士。每项次扣2分。护理文书5分1.护理措施具体全面，突出专科特点。2.护理记录书写规范，能反映主要病情。3.护理措施落实有效，有记录。4.体温单、医嘱单、危重病人记录单填写规范。5.护士长及时检查、监督护理措施落实。查看记录，询问护士。每项次扣1分。健康教育5分1.科室有健康教育指南（相关内容）。2.向病人介绍住院环境。介绍作息、探视、陪住、外出等规定。3.介绍主管医生、护士、护士长等。4.讲解安全规定；禁吸烟、用电，贵重物品保管等。病人、家属知晓并能主动遵守。查看记录，询问病人。每项次扣1分，并及时改进。特级护理质量评价标准（40分）项目内容及基本要求检查方式扣分标准病情观
24、察10分1.一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确。2.专人守护患者，责任护士对危重患者十知道：姓名、年龄、床号、诊断、治疗、饮食、病情、用药及不良反应、护理要点、安全风险及干预措施。3.动态评估病人的病情及安全风险。4.根据病情及时改进护理措施。5.交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等6.护理记录客观、真实、准确、及时、规范准确记录24小时出入量。引流液颜色、性质及量。7.记录体现出严密观察生命体征及病情变化、发现问题及时处理。8.严密观察患者生命体征和病情变化。实地查看，视频回放，抽问护士，查看记录，询问病人。每项次扣2分。不完善每项次扣1分，及时整改。专科护理10分1.根据医嘱，正确实
25、施治疗、给药措施，观察了解患者的反应。2.输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符。3.各种治疗（如吸氧、鼻饲等）及护理准确及时。4.根据患者病情，正确实施安全措施，病人安全舒适。5.处置过程中注意病人隐私的保护。6.根据患者病情正确实施专科护理和健康教育并履行相关告知制度。7.根据病情备齐急救药品、器材。8.熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器等）的操作规程、识别故障并能及时处理。9.导管标识清楚，记录留置开始时间。管道护理做到：正确使用、妥善固定、管道清洁通畅、按要求更换，护士知晓管道护理的相关知识。10.掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施。实地查看，抽问护士，
26、查看记录，询问病人。每项次扣2分。基础护理10分1.床单位整洁、干燥、衣裤整洁指（趾）甲短、清洁无污垢头发清洁、胡须短皮肤、口腔清洁无异味及时协助患者进食、服药2.患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求3.有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮4.做好压疮、跌倒/坠床、管路滑脱等预防护理，护理措施妥当，对不能自行翻身的患者定时翻身，有记录。实地查看，查看记录，询问病人。每项次扣1分。健康指导10分1.根据患者的病情及需求制定健康指导计划。2.有创护理操作、特殊治疗处置或检查前，告知病人及家属目的，讲解有关注意事项，并履行书面同意手续。3.对患者进行保护性约束前告知病人家属目的及注意事
27、项，并履行书面同意手续。4.根据患者的病情及家属的要求开展多种形式（个别指导、集体讲解、文字宣传、分类座谈）的健康指导。5.告知病人及家属疾病的治疗、康复、饮食、劳作等注意事项。介绍药物治疗的目的、不良反应等相关知识。抽问护士，查看记录，询问病人。每项次扣2分，不完善每项次扣1分，并及时改进。结果基础护理合格率85%（二级医院），特级护理合格率90%，合格分85分，健康教育覆盖率100%。一级护理质量评价标准(40分）项目内容及基本要求检查方式扣分标准病情观察10分1.一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符。2.责任护士对危重患者十知道：姓名、年龄、床号、诊断、治疗
28、、饮食、病情、用药及不良反应、护理要点、安全风险及干预措施。3.评估病人的病情及安全风险。4.根据病情及时改进护理措施。5.交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等。6.根据医嘱及患者病情测量生命体征、记录出入量。7.每小时巡视患者，观察病情变化、发现问题及时处理。8.护理记录客观、真实、准确、及时、规范，根据病情及医嘱准确记录24小时出入量。引流液颜色、性质及量。实地查看，视频回放，抽问护士，查看记录，询问病人。每项次扣2分，不全每项次扣1分。专科护理10分1.根据医嘱，正确实施治疗措施，观察了解患者的反应。2.输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符。3.根据患者病情，正确实
29、施安全措施，病人安全舒适。4.各种治疗（如吸氧、鼻饲等）及护理准确及时。5.处置过程中注意病人隐私的保护。6.根据患者病情正确实施专科护理和健康教育并履行相关告知制度。7.按病情需要，配备急救用物。8.熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器等）的操作规程、识别故障并能及时处理。导管标识清楚，记录留置开始时间。管道护理做到：正确使用、做好固定、管道清洁通畅、按要求更换，护士知晓管道护理的相关知识。9.每小时巡视患者，密切观察患者病情。10.掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施。11.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。实地查看，抽问护士，查看记录，询问病人。每例次扣1分。基础护
30、理10分1.床单位整洁、干燥指（趾）甲短、清洁无污垢头发清洁、胡须短皮肤、口腔清洁无异味及时协助患者进食、服药2.患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求3.不能自理的患者有安全护理措施，无护理并发症4.做好压疮预防护理，护理措施妥当5.给予或帮助患者完成生活护理，对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录。实地查看，查看记录，询问病人。每项次扣1分。健康指导10分1.根据患者的病情及需求制定健康指导计划。2.有创护理操作、特殊治疗处置或检查前，告知病人及家属目的，讲解有关注意事项，并履行书面同意手续。3.对患者进行保护性约束前告知病人家属目的及注意事项，并履行书面同意手续。4.根据患者的病情及
31、家属的要求开展多种形式（个别指导、集体讲解、文字宣传、分类座谈）的健康指导。5.告知病人及家属疾病的治疗、康复、饮食、劳作等注意事项。介绍药物治疗的目的、不良反应等相关知识。查看记录，询问病人。每项次扣1分。并及时改进。结果基础护理合格率85%（二级医院），一级护理合格率90%，合格分85分，健康教育覆盖率100%。二、三级护理质量评价标准（20）项目内容及基本要求检查方式扣分标准病情观察5分1.一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符。2.责任护士对危重患者十知道：姓名、年龄、床号、诊断、治疗、饮食、病情、用药及不良反应、护理要点、安全风险及干预措施。3.评估病人的
32、病情及安全风险。4.根据病情及医嘱正确实施各种治疗处置，及时改进护理措施。5.根据医嘱及患者病情测量生命体征、记录出入量。6.根据患者病情及分级护理规定巡视患者，观察病情变化、发现问题及时处理。7.护理记录客观、真实、准确、及时、规范，根据病情及医嘱准确记录。8.落实分级护理各项护理常规。实地查看，抽问护士，查看记录，询问病人。每项次扣1分。专科护理5分1.根据医嘱，正确实施治疗措施，观察了解患者的反应。2.输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符。3.根据患者病情，正确实施安全措施，病人安全舒适。4.各种治疗及护理准确及时。5.治疗处置过程中注意病人隐私的保护。6.根据患者病情正
33、确实施专科护理和健康教育并履行相关告知制度。7.掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施。8.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。9.根据病情及分级护理常规巡视患者，密切观察患者病情。及时正确处置。实地查看，抽问护士，查看记录，询问病人。每项次扣1分。基础护理2分1.床单位整洁、干燥指（趾）甲短、清洁无污垢头发清洁、胡须短皮肤、口腔清洁无异味及时协助患者进食、服药2.患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求3.不能自理的患者有安全护理措施，无护理并发症4.做好压疮预防护理，护理措施妥当5.给予或帮助患者完成生活护理。实地查看，询问病人。每项次扣1分。健康指导8分1.根据患者的
34、病情及需求制定健康指导计划。2.有创护理操作、特殊治疗处置或检查前，告知病人及家属目的，讲解有关注意事项，并履行书面同意手续。3.对患者进行保护性约束前告知病人家属目的及注意事项，并履行书面同意手续。4.根据患者的病情及家属的要求开展多种形式（个别指导、集体讲解、文字宣传、分类座谈）的健康指导。5.告知病人及家属疾病的治疗、康复、饮食、劳作等注意事项。介绍药物治疗的目的、不良反应等相关知识。抽问护士，查看记录，询问病人。每项次扣1分。结果基础护理合格率85%（二级医院），二、三级护理合格率90%，合格分85分，健康教育覆盖率100%。压疮管理质量评价标准（50分）项目检查内容及基本要求检查方式
35、扣分标准风险评估10分1.高危病人有风险评估。2.根据用药、病情变化有动态评估。3.风险评估值与病人的病情相符。实地查看，查看记录，询问护士。每项次扣2分。风险防范10分1.高风险病人警示标识醒目。2.按照护理规程有积极的预防措施，落实有效，有记录。3.按制度要求24小时内及时上报。4.向病人家属讲解压疮的相关知识，有记录。实地查看，抽问护士，查看记录，询问病人。每项次扣2分。压疮处理10分1.按压疮处理规范落实措施。2.对压疮的管理制度、流程及护理规范有培训，有记录。3.对压疮病例每一阶段进行总结、分析，不断的改进。4.定期对病例运用管理工具进行分析，根据结果不断的完善制度和预防措施。实地查
36、看，抽问护士，查看记录。每项次扣2分。质量要求20分1.凡意识、活动障碍者均应采取有效预防措施2.长期卧床病人要勤翻身，勤按摩、勤换洗3.使用便器防擦伤4.使用热水袋防烫伤5.使用冰袋防冻伤6.指导陪护人员及护工正确使用护理工具7.长期卧床病人二小时翻身一次8.长期卧床病人有翻身卡并记录准确9.有皮肤交接班记录10.破损不隐瞒，并积极采取措施11.凡入院带入褥疮及各种原因所致的皮肤破皮要记录，并填带入褥疮报告表，妥善处理，报护理部，做定期查房12.重病卧床病人按护理常规落实到位，有预防褥疮的措施实地查看，抽问护士，查看记录。每项次扣2分。结果1.护理人员知晓压疮管理相关制度和规范。2.高危患者
37、入院时压疮评估率90%。3.无非预期压疮发生（病情特殊者除外）。康复护理质量评价标准（30分）项目检查内容及基本要求检查方式评分标准工娱疗组织管理15分1.保持工娱疗室清洁整齐，通风适宜2.有工娱疗计划及康复活动作息时间安排，做好记录3.督促与训练住院患者生活自理能力、人际交往能力，促进恢复社会功能4.指导病人进行药物治疗的自我管理及医疗求助的技能训练，向康复期病人提供用药、治疗等规范化健康教育服务，5.定期组织住院患者开展适宜的工娱疗活动如唱歌、体操、棋类球类等6.建立工娱疗活动用品登记本，妥善登记保管。7.每月召开患者座谈会，征求患者意见，不断改进工作，有记录实地查看，抽问护士，查看2记录
38、，询问病人。不落实每项次扣1分。康复指导15分有健康教育制度和标准的健康教育计划（如：传授疾病的治疗、康复、预防复发等基本常识；提供适宜的用药指导、饮食营养、特殊检查及注意事项、出院等康复指导）。2.有恢复期病人康复训练计划，并按计划实施技能训练指导（如：日常生活料理、适宜的家庭劳作、社会适应、人际交往等训练）。抽问护士，查看记录，询问病人。不落实每项次扣2分，病人不能掌握或效果差扣1分。结果病人能了解疾病的治疗、预防复发的相关知识，配合治疗，社会适应、生活能力改善。门诊部工作质量评价标准(40分）项目内容及基本要求检查方法评分标准护士管理20分1.排班按需求，坚守岗位，2.按优质护理服务要求
39、，护士衣着、仪表、言行符合要求，患者无投诉3.热情接待患者，礼貌待人4.护士不打私人电话，不做私事，打堆聊天现场查看，不定期检查，每项次扣2分，即刻改进。环境管理10分1.就诊（检查室）物品定位放置，各种检查及治疗单准备齐全2.各诊室诊查床的床单、屏风帘干净、整洁3.诊疗台桌面干净，病历本排列有序4.环境安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻，秩序良好5.根据本科特点为患者创造整洁、舒适、安全、安静、美观的就诊环境6.窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁或使用屏风，保护患者隐私现场查看，不定期检查，每项次扣2分，即刻改进。专科管理10分1.热情接待患者，做好就诊前的常规准备工作、指导患
40、者分诊、咨询工作2.经常巡视，安排患者候诊有序3.评估患者,了解患者的需要，协助患者解问题4.对老弱病残及重患者尽量予以照顾，优先安排就诊5.为患者及家属提供护理咨询和健康指导6.护士掌握常规检查项目的注意事项现场查看，不定期检查，每项次扣2分，即刻改进。结果患者满意度90%，无不良投诉。优质护理服务质量评价标准（40分）1.优质护理服务过程（20分）（见：优质护理服务过程质量评价标准）2.优质护理服务流程质量评价标准（20分）项目内容及基本要求检查方法扣分标准热情接待4分1.护士应树立“以人为本”的服务理念，建立人文关怀服务的制度与规范，适宜地与病人交流，提供温馨护理服务。2.护理人员实行“
41、首迎制度”。新病人入院时，当班护士面带微笑起立迎接。3.进行住院相关沟通告知后，引导病人至床前，行全面的护理体检，如：表现、身体状况、肢体功能、皮肤、生命体征等）进行风险评估。4.分管护士在30min之内至床前做自我介绍及入院指导。护士长在病人入院2h内至病人床前做自我介绍,并了解病人需求。5.护士分管病人做到“十知道”。常规抽查，询问病人，电话回访，问卷调查等。每项次扣1分。有投诉按投诉相关规定处理。耐心指导4主动与病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立积极的就医心态。尊重和维护患者的合法权益。做好充分的告知。3.对住院患者的用药.治疗，疾病的康复、预防等提供健康指导。4.对病人提出的问题及时
42、给予详细的解答。常规抽查，询问病人，电话回访，问卷调查等。每项次扣1分。有投诉按投诉相关规定处理。细心观察3分护理人员及时、主动巡视病房，细心观察病人病情及心理变化，发现问题及时通知医生，适时采取措施，确保病人安全。常规抽查，询问病人，电话回访，问卷调查等。每项次扣1分。有投诉按投诉相关规定处理。主动帮助3分1.尽量为病人提供各种生活上的便利，协助病人解决困难2.对行动不便、需做特殊检查的病人，至少一名人员护送。3.对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上不便（如大小便不能自理）的病人，加强生活护理，主动关心病人的生活起居。4.在院内遇有行动不便的病人主动提供帮助，乘电梯时遇病人主动礼让、让病人
43、搭乘。常规抽查，询问病人，电话回访，问卷调查等。每项次扣1分。有投诉按投诉相关规定处理。出院告知3分1.办理出院手续的流程及时间。2.讲解服药治疗及不良反应，康复训练、日常劳作、营养饮食等相关知识。3.复诊的时间、方法及地点常规抽查，询问病人，电话回访，问卷调查等。每例次扣1分。有投诉按投诉相关规定处理。亲切送出2分1.协助无家属、不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续。2.出院病人由护士长或分管护士护送至病房门口，目送其康复出院3.征求病人意见及建议常规抽查，询问病人，电话回访，问卷调查等。每项次扣1分。有投诉按投诉相关规定处理。电话回访1分对康复出院患者责任护士每月定期回访。电话回访，
44、问卷调查等。每项次扣1分。结果病人满意（满意度90%）护理安全管理质量评价标准（400分）患者安全质量评价标准（防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等突发、意外事件发生）（250分）项目内容及基本要求检查方式评分标准安全管理20分1.有防范、处理护理不良事件预案。2.建立缺陷、差错等不良事件登记本并及时登记，并按不良事件管理要求及时汇报。3.安全管理制度、护理常规、处置流程等有培训，有记录，每月召开护理质量安全工作会议总结分析，有记录。4.履行查对制度，落实查对流程及各项护理操作常规。5.认真落实患者（家属）参与医疗安全管理的各项沟通、告知内容及流程。6.认真执行各项精神科安全管理制度。7.发生缺陷、差错等不良事件后要及时组织分析讨论。8.每月定期对所发生的不良事件、缺陷、风险进行总结分析，有改进改进措施。日常督查，查看资料，抽问当班人员，查看记录，询问病人，视频回放查看等。缺项、不落实每项次扣5分，不完整、落实不到位每项扣1-2分。限期整改。工作要求20分1.认真落实患者（家属）参与医疗安全管理的各项内容及流程。2.认真履行岗位职责，落实安全管理制度，严格执行各项护理操作常规、分级护理、交接班等核心护理制度。3.当班者对重点病人必须做到心中有数，做到姓名、年龄、诊断、病史、床铺安置、治疗药物、饮食、目前情况及主要护理问题等知晓，做到常规观察重点关注