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1、 分类号 ： R445 单位代码： 10422 密级： 学号： 2011230095 硕 士 学 位 论 文 ( 专 业 学 位 ） 论文题目：磁共振弥散加权成像联合动态增强扫描 在涎腺肿瘤中的诊断价值 Diagnostic value of diffusion-weighted imaging combined with dynamic contrast-enhanced MR imaging in salivary gland tumors 作 者 姓 名 郑 宁 学 院 名 称 医 学 院 专 业 学 位 名 称 影像医学与核医学 指 导 教 师 王 光 彬 教 授 合 作 导 师 20
2、13 年 5 月 12 日 原 创 性 声 明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独 立 进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不 包 含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研 究 作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明 的 法律责任由本人承担。 论文作者签名： 後网 日期 ： 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解山东大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学 校 保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论 文 被查阅和借阅；本人授权山东大学可以将本学位论文的全部或部分 内 容编入有关数据库进行检索，
3、可以采用影印、缩印或其他复制手段 保 存论文和汇编本学位论文。 (保密论文在解密后应遵守此规定） 论文作者签名： 导 师 签 名 ! 期 ： . 目 录 中文摘要 . 1 英文摘要 . 3 符号说明 . 6 m m . 7 资料与方法 . 8 .12 it . 14 ife . 19 参考文献 . 20 Pft . 22 It . 25 胃 $ . 33 .39 m ilt . 42 攻读硕士学位期间发表的论文 . 43 CONTENTS Chinese Abstract . 1 English Abstract . 3 Symbol Introduction . 6 Introduction
4、 . 7 Materials and Methods . 8 Results . 12 Discussion . 14 Conclusion . 19 Tables . 20 Figures . 22 References . 25 Review . 33 Review References . 39 Acknowledgment . 42 Publication Articles . 43 (P 磁共振弥散加权成像联合动态增强在涎腺肿瘤中的诊断价值 研究生：郑宁 导 师 ： 王 光 彬 教 授 专业：影像医学与 核医学 中文摘要 目的评 价磁共振弥散加权成像联合动态增强扫描在涎腺肿瘤中的应用
5、价值。 资料与 方法 回顾性分析经手术或穿刺活检病理证实的 45 例涎腺肿瘤患者的常 规 MRI 扫描、 弥散加权成像及 MR 动态增强扫描的影像学表现。（ 1)常规 MR 扫描包括轴位及冠 状位 T1WI、 T2WI 脂肮抑制序列，重点观察病灶形态、边界、 包膜、 T1WI 及 T2WI 信号强度特征等。（ 2)磁共振弥散加权成像 （ Diffusion Weighted Imaging, DWI)采 用单次激发自旋回波 EPI(SS-SE-EPI)序列，扩散敏 感系数 (b 值 )采用 0 及 1000 s/mm2,测量并分析病变区域的表观扩散系数 (ADC) 值的大小。（ 3)磁共振动态
6、增强 扫描 （ Dynamic Contrast-enhanced Magnetic Resonance Imaging DCE-MRI)采用三 维容积内插快速扰相 GRET1WI (VffiE) 序列，对数据进行后处理后获得的涎腺肿 瘤的动态増强曲线，并对时间 -信号强 度曲线 （ Time Intensity Curve, TIC)的峰值 时间（ Tpeak)、廓清率 (WR)进行分析，总结涎腺肿瘤的时间 -信号强度曲线的特征。 本研究将涎腺肿瘤的 TCI 定为四个 类型，分型如下： A 型：峰值时间 120s 即渐进 性强化； B 型：峰值时间彡 120s， 廓清率彡 30%，快速强化，
7、快速廓清； C 型：峰 值时间彡 120s,廓清率 0.9(SImax-SIpre) + SIpre 前的第一个时相的信号强度为 SIpeak。本研 究采 用 Yabimchi6等人提出涎腺肿瘤的 TIC 四个类型，详见（示意图 2)分型如下 : A 型：峰值时间 120s 即渐进性强化； B 型：峰值时间彡 120s，廓清率 30%，快 速 强化，快速廓清； C 型：峰值时间 0.05)(表 4)。 1.3 磁共振动态増强扫描（ DGE-MR)表现： 45 例涎腺肿瘤中， 16 例多形性腺瘤、 1 例神经鞘瘤表现为渐进性强化，呈 A 型 曲线 (图 1-6); 13 例腺淋巴瘤、 1 例基底
8、细胞腺瘤、 1 例腺泡细胞癌、黏液表皮 样 癌 1 例表现为快速强化，快速廓清，呈 B 型曲线 (图 2-6、图 4-6); 9 例恶性肿 瘤 及 2 例多形性腺瘤表现为快速强化，缓慢廓清，呈 C 型曲线 (图 6-6); 1 例淋 巴 管瘤未见明显强化，呈 D 型改变 (图 5-6); 45 例涎腺肿瘤 TIC 表现为 A 型曲线 为 17 例， B 型曲线为 16 例， C 型曲线为 11 例， D 型曲线 1 例 (表 7);本组数据 中腺 淋巴瘤为 13 例，恶性肿瘤为 11 例，经统计学分析， 13 例腺淋巴瘤平均 Tpeak 值 （ 22.412.1 s)与 11 例涎腺恶性肿瘤平
9、均 Tpeak 值 (42.515.5 s)之间存在显著差 异（尸 120s; B 型时间峰值 0.05 表 5 涎腺腺淋巴瘤组与涎腺恶性肿瘤的诊断阈值 腺淋巴瘤与恶性肿瘤相比，阈值为 0.78,相应的灵敏度为 91.67%,特异度为 84.62%, ROC 曲线卜 面积 AUC=0.9263， ROC 曲线如下： 表 6 涎腺多形性腺瘤与涎腺恶性肿瘤的诊断阈值 多形性腺瘤和恶性肿瘤相比， ADC 阈值为 1.29,相应灵敏度为 100%,特异度为 91.67%, ROC 曲线卜 面积 AUC=0.9907, ROC 曲线如卜： 表 7 涎腺肿瘤 T I C 类型 T1C 类艰 多形性腺瘤 1
10、6 2 腺淋巴瘤 13 基底细胞腺瘤 1 神经鞘瘤 1 淋巴管瘤 1 恶性（ n=ll) 腺泡细胞癌 . . 1 2 黏液表皮样癌 1 1 腺样囊性癌 1 癌在多形性腺瘤中 . . . 1 浸润癌 1 腮腺鳃裂囊肿癌变 . . . 1 肉瘤样癌 . . 1 低分化癌 . 1 表 8 腺淋巴瘤与恶性肿瘤的平均峰值时间（ s )及廓清率（ ) 测量项目 腺淋巴瘤 恶性肿瘤 Z5 值 平均峰值时间（ Tpeak) 平均廓清率 (WR) 22.412. 1 57. 5 土 8. 1 42. 515. 5 17_213.2 120s; B 型时间峰值彡 120s,同时伴有高廓清 率 030%) ; C
11、型 时间峰值彡 120s，同时伴有低廓清率（ 120s; B 型时间峰值 210s、 WR300 40%，曲线表现为快速增强， 然 后 又 迅 速 下 降 ， 此 后 表 现 为 逐 渐 廓 清 ； 恶 性 肿 瘤 的 60sTmax210s 、 10%WR30030%，曲线为相对快速上升，然后相对 快速下降，此后又相对逐渐下降。 根据 Tmax 与 WR 的关系，所有多形性腺瘤均 可与腺淋巴瘤鉴别开， 90%多形性腺瘤 可与恶性肿瘤鉴别开来，所有腺淋巴瘤均 可与恶性肿瘤鉴别开来。因此 DCE-MRI 对不同类型的腮腺肿瘤的鉴别诊断具有 重要的临床意义。 三、 MR波谱在涎腺肿瘤诊断中的应用
12、磁共振波谱成像 （ magnetic resonance spectroscopy， MRS)作为一种能无创 地检查人体内部代谢物的方法。应用 MRS 评价头颈部肿瘤的质子频谱主要有磷 (31P)谱和氢（ 1H)谱两种。其中因 1H 谱有较高的信噪比和较短的检查时间 已在临 床上获得了广泛的应用，尤其用于全身肿瘤的鉴别诊断已有大量文献报道 19 。通 过 1H-MRS 检查显示或被标记的代谢物主要有胆碱（ Cho)、脂质（ Lip)、肌酸（ Cr) 、 乳 酸（ Lac) 等。 Cho 是肿瘤细胞膜上磷脂代谢的产物， Cho 峰的 高低反映肿瘤细胞 密度和细胞增殖情况； Cr 是参与体内能量代
13、谢的产物，因含 量相对稳定而常被视为 内参照体； Lac 是糖酵解的终产物， Lac 峰增高常为病变 内缺氧或无氧的标志。 Lip 即可存在于大多数头颈部肿瘤性病变中。此外 ， MRS 成像信号强度高，信噪比较高， 有助于明确病变性质、估计病变程度。早期评 价多采用直观法判断肿瘤内代谢物的 存在与否，以后又采用测量代谢物波峰高度 和峰下面积的方法确定其浓度。目前较 多使用的是半定量检测法，即将所测肿瘤 内代谢物的峰下面积或峰高与肿瘤内部相 对稳定的对象如（ Cr、水或噪声等）进 行比较计算。在多数 1H-MRS 的研究中最常 使用的半定量标准是 Cho/Cr，分析 结果 21_22显示所有头颈
14、部肿瘤性病变的 Cho/Cr 比值均明显高于正常肌肉组织和 腺体组织；部分良性肿瘤（腺淋巴瘤、多形性腺瘤和神经鞘瘤）的 Cho/Cr 比值 高 于恶性肿瘤 ;颈部转移性淋巴结的 Cho/Cr 比值高于颈部良性淋巴结增生 。 King 等 23 对 56 例腮腺肿瘤（其中包括 24 例腺淋巴瘤、 22 例多形性腺瘤、 1 例嗜酸 细胞瘤、 9 例恶性肿瘤）患者进行活体 1H-MRS 分析，结果显示：在回波时间为 136ms，恶 性肿瘤、腺淋巴瘤、多形性腺瘤、嗜酸细胞瘤的 Cho/Cr 平均值分别 为 1.73、 5.49、 3.46、 2.45,在回波时间为 272ms，恶性肿瘤、腺淋巴瘤、多形
15、 性腺瘤的 Cho/Cr 平 均值分别为 2.27、 6.92、 3.67,腺淋巴瘤、多形性腺瘤等良性 病变的 Cho/Cr 比值 较恶性肿瘤高，腺淋巴瘤的 Cho/Cr 比值较多形性腺瘤高。有 研究将良性肿瘤的高 Cho/Cr 值归因于较高的细胞增殖和细胞衰减 24。因此， 1H-MRS 在帮助鉴别涎腺 肿瘤方面有一定的临床意义 。 MRS 作为一种较新的功 能成像技术，能在分子代谢水 平上为临床提供涎腺肿瘤的本质信息。 四、 MR 体素内不一致运动成像在涎腺肿瘤诊断中的应用 近年来，体素内不一致运动成像 （ Intravoxel Incoherent Motion Model, IVIM)
16、 的 研究逐渐增多。 IVIM 的参数如下：微血管体积分数， f; 纯 扩 散系 数 ， D; 灌 注相 关的非相干的微循环 ， D *。基于 IVIM 理论， 8 胃丨等 25对 20 例良性肿瘤 (12 例 多形性腺瘤和 8 例腺淋巴瘤）及 11 例恶性涎腺肿瘤的灌注及弥散成像进 行评估。 结果显示腺淋巴瘤的 f 值 (0.156 0.03) 较多形性腺瘤 (0.066 0.031) 高；恶 性 肿 瘤 的 D 值 （ 0.96Xl -3_2/s0.22) 低 于 多 形 性 腺 瘤 的 D 值 （ 1.38 X10 3mm2/s0.30) 、高于腺淋巴瘤的 D 值（ 0.61Xl -3m
17、m2/s 0 . 1 1 ) ; 恶 性 肿 瘤 的 D* 值 （ 21.99X10 3mm2/s19.01) 低 于 腺 淋 巴 瘤 的 D* 值 （ 42.64X 10-3mm2/s20,17) 。结合 D 与 D*值鉴别三种组织类型肿瘤诊断率达 100%。 类似 文献报道 26IVIM 成像技术用于 123 例头颈部肿瘤（ 30 例鱗状细胞癌、 28 例良性涎 腺肿瘤、 20 例恶性涎腺肿瘤、 36 例淋巴瘤及 9 例血旺细胞瘤）的研究， 主要参数 有灌注相关参数（ PP) 、 弥 散 系 数 （ D)。琳巴瘤（ 0.090.04) 、鳞 状细胞癌 （ 0.150.04) 、恶性涎腺肿瘤
18、（ 0.220.07) 的 PP 值有显著差异；相 应 D 值 （ 0.47X10 3mm2/s0.07 、 0.82Xl -3mm2/s 土 0.17、 1.03X10 3mm2/s 0.16) 也显著差异。 PP 值及 D 值也可将多形性腺瘤与腺淋巴瘤、恶性涎腺肿 瘤与多形性 腺瘤、恶性涎腺肿瘤与腺淋巴瘤鉴别开来，但血旺细胞瘤可以与涎腺 肿瘤部分重叠、 较难鉴别。因此， IVIM 技术在鉴别头颈部肿瘤方面有较高的敏 感性。 综上所述，磁共振在涎腺肿瘤中的应用已不再局限于根据病变的部位、形态 和 信号强度来评价病变的性质，随着 MRI 技术的不断发展更新， MRI 的功能成 像技 术越来越多
19、的应用到临床，涎腺肿瘤的 MRI 检查诊断方法也日益增多，综 合运用 多种磁共振的检查方法 ,可对涎腺肿瘤的组织类型做出较为准确的定性诊 断，对 推动头颈部影像学的发展及协助临床上手术方案的制定和判断预后等有重 要的临 床意义。 参考文献 l.Bames I， Eveson JW， Reichart P， et al_头颈部肿瘤病理学和遗传学 M.刘红 刚， 高岩，译 .北京：人民卫生出版社， 2006: 245-328. 2J.张志愿 .口腔颌面肿瘤学 M.济南 :山东科学技术出版社， 2004: 380-412. 3】 .邱蔚六 .口腔颁面外科学 M.5 版 .北京 :人民卫生出版社， 2
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33、完成的，在论文的选题及写作思路上多次给予指导，在学习上，导师 对我 不断地鞭策和鼓励，鼓励我直面困难，迎接挑战，学业的顺利完成，与导师 对我的 教诲息息相关；导师严谨的治学态度、孜孜不倦的求学精神、高尚的学术 品质、热 情的工作态度、渊博的学识，都给我留下了深刻的印象，是我一生学习 的楷模，在 论文完成之际，在此向老师表示衷心的感谢！ 我还要向所有关心帮助我的老师表示真挚的感谢，同时感谢济宁市第一人民 医 院磁共振室和病理科为我 的科研所提供的一切便利条件，感谢齐先龙教授帮 助，感 谢邵硕、刘文娟、张琳、赵航、辛顺宝、林凡忠等在内的各位同事对本课 题的大力 帮助。 衷心感谢科教科的老师们对我学习及生活上的帮助，他们的细致工作使我能 够 顺利完成学业！ 衷心感谢山东省医学影像研究所里的领导及老师们为我的学业提供的无私 帮 助！ 感谢我的家人，感谢他们在我身后的默默支持 !最后向所有帮助完成本课题 及 参与答辩指导的专家、教授、老师们表示深深的谢意。 攻读学位期间发表文章情况 第二鳃裂囊肿的 MRI 诊断价值探讨，医学影像学杂志， 2011 年第 21 卷第 9 期， 1321-1323，第一作者。 学 位 论 文 评 阅 及 答 辩 情 况 表 优秀为 “ A” ；良好为 “ B” ；合格为 “ C” ；不合格为 “ D” 。