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1、 呼吸系统疾病患者的护理呼吸系统疾病患者的护理呼吸系统疾病患者的护理呼吸系统疾病患者的护理 第二节第二节第二节第二节 肺炎肺炎肺炎肺炎（PneumoniaPneumonia）本节重点本节重点掌握肺炎的身体状况和护理措施掌握肺炎的身体状况和护理措施熟悉肺炎的病因、健康史、实验室及其熟悉肺炎的病因、健康史、实验室及其他检查和治疗要点他检查和治疗要点了解肺炎的分类、护理诊断了解肺炎的分类、护理诊断/合作性问题合作性问题肺炎是世界范肺炎是世界范围内的多内的多发而而严重的感染性疾病。重的感染性疾病。联合国世界合国世界卫生生组织（WHO），在最近一份），在最近一份报告中指出，在全球引起告中指出，在全球引起
2、发病和造成死亡的疾病和造成死亡的疾病中，下呼吸道感染（主要是肺炎）被列病中，下呼吸道感染（主要是肺炎）被列为第第三位高危害疾病。我国在北京等九城市通三位高危害疾病。我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人以上的老年人进行重点行重点调查后，后，发现其其在所患常在所患常见病中病中26%为肺炎，北京某医院的死肺炎，北京某医院的死因分析表明，肺炎因分析表明，肺炎为80岁以上老年人的第一以上老年人的第一位死因。国内外研究位死因。国内外研究资料都料都说明肺炎危害大。明肺炎危害大。定义定义肺炎是肺实质（包括终末气道、肺泡腔肺炎是肺实质（包括终末气道、肺泡腔和肺间质等）的炎症。和肺间质等）的炎症。常见病常见
3、病,发病率及病死率高发病率及病死率高易患人群易患人群：长期吸烟、老年患者、伴有长期吸烟、老年患者、伴有 基础疾病免疫力低下基础疾病免疫力低下病因：可由多种病原体引起，如细菌、病因：可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等。其中以细菌感病毒、真菌、寄生虫等。其中以细菌感染引起的肺炎最为常见，占染引起的肺炎最为常见，占80%80%左右，左右，主要的致病菌为肺炎球菌、金葡菌、革主要的致病菌为肺炎球菌、金葡菌、革兰阴性杆菌等。此外，理化因素以及过兰阴性杆菌等。此外，理化因素以及过敏因素也可引起肺部感染。敏因素也可引起肺部感染。概述概述 分类：分类：（一）病因分类（一）病因分类（一）病因分类（一
4、）病因分类（二）解剖分类（二）解剖分类（二）解剖分类（二）解剖分类（三）患病环境分类（三）患病环境分类（三）患病环境分类（三）患病环境分类1 1 1 1、感染、感染、感染、感染（1 1 1 1）细菌性肺炎）细菌性肺炎）细菌性肺炎）细菌性肺炎（2 2 2 2）病毒性肺炎）病毒性肺炎）病毒性肺炎）病毒性肺炎（3 3 3 3）支原体肺炎）支原体肺炎）支原体肺炎）支原体肺炎（4 4 4 4）真菌性肺炎）真菌性肺炎）真菌性肺炎）真菌性肺炎（5 5 5 5）其他病原体）其他病原体）其他病原体）其他病原体2 2 2 2、理化因素、理化因素、理化因素、理化因素3 3 3 3、免疫和变态反应、免疫和变态反应、免
5、疫和变态反应、免疫和变态反应 概述概述 病因：病因：分类：分类：（一）病因分类（一）病因分类（一）病因分类（一）病因分类（二）解剖分类（二）解剖分类（二）解剖分类（二）解剖分类（三）患病环境分类（三）患病环境分类（三）患病环境分类（三）患病环境分类1 1、大叶性肺炎、大叶性肺炎2 2、小叶性肺炎、小叶性肺炎3 3、间质性肺炎、间质性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎指炎症累及单指炎症累及单个、多个肺段个、多个肺段或整个肺叶或整个肺叶又叫肺泡性肺又叫肺泡性肺炎炎以肺实变为主，以肺实变为主，致愈后肺的结致愈后肺的结构和功能可恢构和功能可恢复如常复如常指炎症累及细指炎症
6、累及细支气管、终末支气管、终末细支气管和肺细支气管和肺泡泡又叫支气管肺又叫支气管肺炎炎因支气管内有因支气管内有分泌物，常闻分泌物，常闻及湿罗音及湿罗音指炎症发生于指炎症发生于肺间质（支气肺间质（支气管壁、支气管管壁、支气管周围组织及肺周围组织及肺泡壁）泡壁）呼吸道症状轻，呼吸道症状轻，异常体征少，异常体征少，肺换气功能障肺换气功能障碍明显碍明显 概述概述 病因：病因：分类：分类：（一）病因分类（一）病因分类（一）病因分类（一）病因分类（二）解剖分类（二）解剖分类（二）解剖分类（二）解剖分类（三）患病环境分类（三）患病环境分类（三）患病环境分类（三）患病环境分类社区获得性肺炎社区获得性肺炎医院获
7、得性肺炎医院获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎概概念念是指居民中发生的是指居民中发生的肺炎肺炎入院时不存在也不在入院时不存在也不在潜伏期，入院潜伏期，入院48H后后发生发生传传播播途途径径空气空气-飞沫传播、血飞沫传播、血源性传播源性传播口咽部吸入、血源性、口咽部吸入、血源性、吸入污染的气雾吸入污染的气雾致致病病菌菌肺炎球菌多见肺炎球菌多见革兰阴性杆菌、金葡革兰阴性杆菌、金葡菌、表皮葡萄球菌菌、表皮葡萄球菌护理评估护理评估健康史：微生物的侵入 机体防卫能力的下降口咽部空气中细菌、周围组织感染、菌血症等护理评估护理评估健康史：微生物的侵入 机体防卫能力的下降吸
8、烟、酗酒、受凉、淋雨、疲劳、年老体弱、长期卧床、意识不清、吞咽咳嗽反射有障碍、慢性或重症患者长期食用糖皮质激素免疫抑制剂接受机械通气及大手术者护理评估身体状况：1、症状：肺炎球菌肺炎 G-杆菌肺炎 肺炎支原体肺炎 葡萄球菌肺炎 病毒性肺炎 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎（Pneumococcal PneumoniaPneumococcal Pneumonia）概述概述 肺炎球菌肺炎是由肺炎（链）球菌所引起的肺肺炎球菌肺炎是由肺炎（链）球菌所引起的肺肺炎球菌肺炎是由肺炎（链）球菌所引起的肺肺炎球菌肺炎是由肺炎（链）球菌所引起的肺实质炎症，约占院外感染肺炎的半数。实质炎症，约占院
9、外感染肺炎的半数。实质炎症，约占院外感染肺炎的半数。实质炎症，约占院外感染肺炎的半数。临床起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及临床起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及临床起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及临床起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。胸痛为特征。胸痛为特征。胸痛为特征。X X X X线胸片呈肺段或肺叶呈急性炎性线胸片呈肺段或肺叶呈急性炎性线胸片呈肺段或肺叶呈急性炎性线胸片呈肺段或肺叶呈急性炎性实变。实变。实变。实变。身体状况身体状况（一）症状（一）症状（一）症状（一）症状1 1 1 1、诱因：、诱因：、诱因：、诱因：70707070病人病前常有受凉淋雨、过劳、酗酒等病人
10、病前常有受凉淋雨、过劳、酗酒等病人病前常有受凉淋雨、过劳、酗酒等病人病前常有受凉淋雨、过劳、酗酒等2 2 2 2、寒战、高热：稽留热、寒战、高热：稽留热、寒战、高热：稽留热、寒战、高热：稽留热3 3 3 3、胸痛：可放射到肩腹部、胸痛：可放射到肩腹部、胸痛：可放射到肩腹部、胸痛：可放射到肩腹部4 4 4 4、咳嗽、咳痰：、咳嗽、咳痰：、咳嗽、咳痰：、咳嗽、咳痰：铁锈色痰铁锈色痰铁锈色痰铁锈色痰5 5 5 5、呼吸困难：低氧血症（气急、呼吸困难：低氧血症（气急、呼吸困难：低氧血症（气急、呼吸困难：低氧血症（气急 发绀）发绀）发绀）发绀）6 6 6 6、消化道症状、消化道症状、消化道症状、消化道症
11、状7 7 7 7、神经症状：神志模糊、烦躁、嗜睡等、神经症状：神志模糊、烦躁、嗜睡等、神经症状：神志模糊、烦躁、嗜睡等、神经症状：神志模糊、烦躁、嗜睡等身体状况身体状况（二）护理体检（二）护理体检（二）护理体检（二）护理体检急性病容，呼吸困难，口角或鼻周可有单纯急性病容，呼吸困难，口角或鼻周可有单纯性疱疹；性疱疹；低氧血症，气急、紫绀；黄疸、心律不齐；低氧血症，气急、紫绀；黄疸、心律不齐；病变广泛病变广泛 者有各种实变体征者有各种实变体征，如浊音、语音，如浊音、语音振颤增强、管状呼吸音。可有中小湿啰音；振颤增强、管状呼吸音。可有中小湿啰音；并发渗出性胸膜炎，则有胸膜摩擦音、胸腔并发渗出性胸膜炎
12、，则有胸膜摩擦音、胸腔积液体征。积液体征。严重者可有休克等严重者可有休克等。实验室检查实验室检查 1 1、Blood RTBlood RTWBCWBCWBCWBC（10-2010-2010-2010-20）101010109 9 9 9L L L L，N N N N80808080，核左移或中毒颗粒核左移或中毒颗粒核左移或中毒颗粒核左移或中毒颗粒年老体弱，酗酒，免疫功能低下者年老体弱，酗酒，免疫功能低下者年老体弱，酗酒，免疫功能低下者年老体弱，酗酒，免疫功能低下者WBCWBCWBCWBC常不增高，常不增高，常不增高，常不增高，N N N N仍高仍高仍高仍高2 2、痰菌检查：、痰菌检查：痰涂片，
13、痰培养痰涂片，痰培养痰涂片，痰培养痰涂片，痰培养 实验室检查实验室检查 3 3、X X线检查：线检查：肺叶或肺段密度均匀的阴影肺叶或肺段密度均匀的阴影治疗要点治疗要点一、抗菌药物一、抗菌药物一、抗菌药物一、抗菌药物首选青首选青首选青首选青G G G G，用药途径和剂量视病情用药途径和剂量视病情用药途径和剂量视病情用药途径和剂量视病情轻重及有无并发症而定轻重及有无并发症而定轻重及有无并发症而定轻重及有无并发症而定疗程一般疗程一般疗程一般疗程一般5-75-75-75-7天，或在退热后天，或在退热后天，或在退热后天，或在退热后3 3 3 3天停天停天停天停药或由静脉用药改为口服，维持数药或由静脉用药
14、改为口服，维持数药或由静脉用药改为口服，维持数药或由静脉用药改为口服，维持数天天天天治疗要点治疗要点 一、抗菌药物一、抗菌药物一、抗菌药物一、抗菌药物二、支持疗法：二、支持疗法：二、支持疗法：二、支持疗法：止咳化痰、补充营养、水分等止咳化痰、补充营养、水分等止咳化痰、补充营养、水分等止咳化痰、补充营养、水分等三、并发症处理三、并发症处理三、并发症处理三、并发症处理经抗菌治疗后，高热常在经抗菌治疗后，高热常在经抗菌治疗后，高热常在经抗菌治疗后，高热常在24h24h24h24h内消退，或数日逐降消退内消退，或数日逐降消退内消退，或数日逐降消退内消退，或数日逐降消退若体温降而复升或若体温降而复升或若
15、体温降而复升或若体温降而复升或3 3 3 3天后仍不降者，应考虑并发症如脓天后仍不降者，应考虑并发症如脓天后仍不降者，应考虑并发症如脓天后仍不降者，应考虑并发症如脓胸、心包炎或关节炎等，要采用相应措施胸、心包炎或关节炎等，要采用相应措施胸、心包炎或关节炎等，要采用相应措施胸、心包炎或关节炎等，要采用相应措施有感染性休克者按抗休克治疗有感染性休克者按抗休克治疗有感染性休克者按抗休克治疗有感染性休克者按抗休克治疗其他常见肺炎的症状、体征和药物的选用其他常见肺炎的症状、体征和药物的选用致病菌致病菌 症状、体征症状、体征 首选药物首选药物葡萄球菌葡萄球菌 起病急、寒战高热起病急、寒战高热 耐青霉素酶半
16、合成青霉素耐青霉素酶半合成青霉素 脓血痰、毒血症状明显脓血痰、毒血症状明显 头孢菌素头孢菌素 常存在基础疾病常存在基础疾病 中毒症状重、起病急、寒战高热中毒症状重、起病急、寒战高热 氨基糖苷类加半合成青霉素革氨基糖苷类加半合成青霉素革兰氏阴性兰氏阴性 灰绿色、砖红色胶冻状（克雷白）灰绿色、砖红色胶冻状（克雷白）头孢菌素头孢菌素 杆菌杆菌 绿色脓痰（铜绿假单胞）绿色脓痰（铜绿假单胞）红棕色胶冻样痰（肺炎杆菌）红棕色胶冻样痰（肺炎杆菌）支原体支原体 起病缓、可小流行起病缓、可小流行 红霉素红霉素 发热、乏力、肌痛发热、乏力、肌痛 病毒性病毒性 症状轻，与支原体相似症状轻，与支原体相似 抗病毒药物抗
17、病毒药物 婴幼儿，老年人易发生重症婴幼儿，老年人易发生重症 中草药、生物制剂中草药、生物制剂 护理诊断护理诊断/合作性问题合作性问题气体交换受损气体交换受损 与呼吸道内粘液的堆积，肺部感染与呼吸道内粘液的堆积，肺部感染 等因素致有效呼吸面积减少有关等因素致有效呼吸面积减少有关 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液过多、粘稠或咳嗽无力有与痰液过多、粘稠或咳嗽无力有 关关 体温过高体温过高 与肺部感染有关与肺部感染有关 潜在并发症潜在并发症：感染性休克感染性休克预期目标预期目标患者呼吸平稳，发绀消失咳嗽、咳痰症状减轻，呼吸道通畅体温逐渐恢复正常范围血压平稳，生命体征无改变，各种身心不适减轻或去除
18、护理措施护理措施 一般护理一般护理病情观察病情观察用药护理用药护理对症护理对症护理 保持呼吸道通畅，纠正缺氧保持呼吸道通畅，纠正缺氧 缓解不适，加强身心护理缓解不适，加强身心护理 休克型肺炎的观察与护理休克型肺炎的观察与护理健康教育健康教育一般护理一般护理休息：卧床休息：卧床适宜的温湿度：适宜的温湿度：18-2018-20度；度；55%-60%55%-60%多饮水，易消化饮食多饮水，易消化饮食 病情观察病情观察监测病人神志、体温、呼吸、脉搏、血监测病人神志、体温、呼吸、脉搏、血压和尿量，做好记录，观察热型。重症压和尿量，做好记录，观察热型。重症肺炎不一定有高热，应重点观察儿童、肺炎不一定有高热
19、，应重点观察儿童、老年人、久病体弱者的病情变化。老年人、久病体弱者的病情变化。用药护理用药护理注意观察药物疗效及不良反应注意观察药物疗效及不良反应氨基糖酐类：注意肝、肾、听神经损害氨基糖酐类：注意肝、肾、听神经损害红霉素红霉素口服口服 进食后过一段时间用药进食后过一段时间用药 不要饮用酸性饮料不要饮用酸性饮料 静脉静脉 速度不宜过快速度不宜过快 浓度不宜过高浓度不宜过高保持呼吸道通畅，纠正缺氧保持呼吸道通畅，纠正缺氧指导患者有效的咳嗽，排痰，翻身，拍指导患者有效的咳嗽，排痰，翻身，拍背、雾化吸入等措施背、雾化吸入等措施給氧：給氧：2-4L/min缓解不适，加强身心护理缓解疼痛：患侧卧位；宽胶布
20、固定患侧胸部保持口腔、皮肤的清洁：做好口腔护理，鼓励病人经常漱口；口唇疱疹者局部涂液体石蜡或抗病毒软膏。心理护理 健康教育健康教育避免诱因：避免诱因：指导病人及家属了解肺炎的病因和指导病人及家属了解肺炎的病因和诱因，避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒，防止过诱因，避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒，防止过度疲劳。尤其是免疫功能低下者度疲劳。尤其是免疫功能低下者(糖尿病、血糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、儿童等液病、艾滋病、肝病、营养不良、儿童等)和和慢支、支气管扩张者。慢支、支气管扩张者。增强抵抗力：增强抵抗力：注意休息，劳逸结合，生活有规注意休息，劳逸结合，生活有规律性，提供足够营养物质。参加体育锻
21、炼，防律性，提供足够营养物质。参加体育锻炼，防止感冒，增强体质。止感冒，增强体质。防止呼吸道感染防止呼吸道感染做好用药指导做好用药指导中毒性肺炎中毒性肺炎中毒性肺炎中毒性肺炎（休克型肺炎）（休克型肺炎）（休克型肺炎）（休克型肺炎）定义定义 是以是以是以是以微循环严重功能障碍微循环严重功能障碍微循环严重功能障碍微循环严重功能障碍为主要表现的重症肺为主要表现的重症肺为主要表现的重症肺为主要表现的重症肺炎炎炎炎本型病情重、进展速、死亡率高，治疗关键在本型病情重、进展速、死亡率高，治疗关键在本型病情重、进展速、死亡率高，治疗关键在本型病情重、进展速、死亡率高，治疗关键在于及时诊断，积极抢救，妥善护理。
22、于及时诊断，积极抢救，妥善护理。于及时诊断，积极抢救，妥善护理。于及时诊断，积极抢救，妥善护理。病因和发病机理病因和发病机理 病因病因病因病因多见于多见于多见于多见于G G G G杆菌，亦可见于肺炎球菌，金葡萄等。杆菌，亦可见于肺炎球菌，金葡萄等。杆菌，亦可见于肺炎球菌，金葡萄等。杆菌，亦可见于肺炎球菌，金葡萄等。发病机理发病机理发病机理发病机理细菌内毒素引起周围血管张力降低，细菌内毒素引起周围血管张力降低，细菌内毒素引起周围血管张力降低，细菌内毒素引起周围血管张力降低，capcapcapcap通透性增加和通透性增加和通透性增加和通透性增加和有效循环血容量减少有效循环血容量减少有效循环血容量减
23、少有效循环血容量减少毒血症对心脏的损害，使心排血量减低毒血症对心脏的损害，使心排血量减低毒血症对心脏的损害，使心排血量减低毒血症对心脏的损害，使心排血量减低机体对细菌的内毒素或代谢产物发生过敏所致机体对细菌的内毒素或代谢产物发生过敏所致机体对细菌的内毒素或代谢产物发生过敏所致机体对细菌的内毒素或代谢产物发生过敏所致 临床特点临床特点 低体温血压下降尿量减少烦躁一般护理一般护理：监护室，专人；休克位，减少搬动，注意保暖监护室，专人；休克位，减少搬动，注意保暖吸氧吸氧：4-6L/min（高流量高浓度吸氧）高流量高浓度吸氧）静脉用药静脉用药：1 1、补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量：低分子右
24、旋糖酐，：低分子右旋糖酐，：低分子右旋糖酐，：低分子右旋糖酐，5%5%葡葡葡葡 萄糖盐水萄糖盐水萄糖盐水萄糖盐水 2 2、纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒：5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠 3 3、血管活性药物血管活性药物血管活性药物血管活性药物：多巴胺、阿拉明：多巴胺、阿拉明：多巴胺、阿拉明：多巴胺、阿拉明 4 4、糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素：地塞米松；氢化可的松：地塞米松；氢化可的松：地塞米松；氢化可的松：地塞米松；氢化可的松 5 5、控制感染：、控制感染：、控制感染：、控制感染：联合使用广谱抗生素联合使用广谱抗生素护理措施护理措施-积极抗休克和感染积极抗休克
25、和感染病例分析：病例分析：病例分析：病例分析：患者，男性，患者，男性，患者，男性，患者，男性，30303030岁，农民。因畏寒、发热、咳嗽伴右下胸痛二天，岁，农民。因畏寒、发热、咳嗽伴右下胸痛二天，岁，农民。因畏寒、发热、咳嗽伴右下胸痛二天，岁，农民。因畏寒、发热、咳嗽伴右下胸痛二天，今晨起呕吐两次，头晕明显而急诊入院。今晨起呕吐两次，头晕明显而急诊入院。今晨起呕吐两次，头晕明显而急诊入院。今晨起呕吐两次，头晕明显而急诊入院。体检：体检：体检：体检：T 36.2,R 24T 36.2,R 24T 36.2,R 24T 36.2,R 24次次次次/分，分，分，分，BP 10.6/6.7kPa(8
26、0/50mmHg)BP 10.6/6.7kPa(80/50mmHg)BP 10.6/6.7kPa(80/50mmHg)BP 10.6/6.7kPa(80/50mmHg)。神。神。神。神清，口唇轻度发绀，心率清，口唇轻度发绀，心率清，口唇轻度发绀，心率清，口唇轻度发绀，心率104104104104次次次次/分，律齐，未闻病理杂音。右下分，律齐，未闻病理杂音。右下分，律齐，未闻病理杂音。右下分，律齐，未闻病理杂音。右下胸呼吸运动减弱，可闻管样呼吸音。余无殊。胸呼吸运动减弱，可闻管样呼吸音。余无殊。胸呼吸运动减弱，可闻管样呼吸音。余无殊。胸呼吸运动减弱，可闻管样呼吸音。余无殊。实验室检查：血白细胞实
27、验室检查：血白细胞实验室检查：血白细胞实验室检查：血白细胞18.71018.71018.71018.7109 9 9 9/L/L/L/L，N N N N90909090，并见中毒性颗，并见中毒性颗，并见中毒性颗，并见中毒性颗粒。粒。粒。粒。X X X X线胸片：右下肺大片密度增高阴影。线胸片：右下肺大片密度增高阴影。线胸片：右下肺大片密度增高阴影。线胸片：右下肺大片密度增高阴影。入院初步诊断：入院初步诊断：入院初步诊断：入院初步诊断：中毒性肺炎中毒性肺炎中毒性肺炎中毒性肺炎治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：1 1 1 1、一般治疗；、一般治疗；、一般治疗；、一般治疗；2 2 2 2、补充
28、血容量：低分子右旋糖酐，、补充血容量：低分子右旋糖酐，、补充血容量：低分子右旋糖酐，、补充血容量：低分子右旋糖酐，5%5%5%5%葡萄糖盐水；葡萄糖盐水；葡萄糖盐水；葡萄糖盐水；3 3 3 3、纠正酸中毒：、纠正酸中毒：、纠正酸中毒：、纠正酸中毒：5%5%5%5%碳酸氢钠静滴；碳酸氢钠静滴；碳酸氢钠静滴；碳酸氢钠静滴；4 4 4 4、血管活性药物：多巴胺、阿拉明静滴；、血管活性药物：多巴胺、阿拉明静滴；、血管活性药物：多巴胺、阿拉明静滴；、血管活性药物：多巴胺、阿拉明静滴；5 5 5 5、糖皮质激素：地塞米松；、糖皮质激素：地塞米松；、糖皮质激素：地塞米松；、糖皮质激素：地塞米松；6 6 6 6、抗生素：氨苄青霉素、丁胺卡那霉素静滴；、抗生素：氨苄青霉素、丁胺卡那霉素静滴；、抗生素：氨苄青霉素、丁胺卡那霉素静滴；、抗生素：氨苄青霉素、丁胺卡那霉素静滴；