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1、 门静脉压力增高，门静脉系统血流门静脉压力增高，门静脉系统血流受阻和受阻和/或血流量增加，伴侧枝循环形或血流量增加，伴侧枝循环形成的一组临床综合征。临床上表现有脾成的一组临床综合征。临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病称为门静脉高压症。称为门静脉高压症。门静脉正常压力为门静脉正常压力为1.272.35 kPa（1324 cmH2O），平均值为），平均值为1.76 kPa（18 cmH2O），比肝静脉压高），比肝静脉压高0.49 0.88 kPa（59 cmH2O）。门）。门静脉高压
2、症时，压力大都增至静脉高压症时，压力大都增至2.94.9 kPa（3050 cmH2O）。肝静脉压力梯）。肝静脉压力梯度（度（HVPG）不超过）不超过1.6 kPa（16 cmH2O）时，食管胃底曲张静脉很少破裂）时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血。出血。hepatic veinportal vein hepatic artery病理生理与解剖病理生理与解剖病理生理与解剖病理生理与解剖病理生理与解剖病理生理与解剖肝脏双重血供肝脏双重血供门静脉系统位于两个毛细血管网之间门静脉系统位于两个毛细血管网之间门静脉没有瓣膜门静脉没有瓣膜门门静静脉脉主主干干由由肠肠系系膜膜上上静静脉脉和和脾脾静静脉脉汇汇合
3、合而成而成门静脉与腔静脉之间存在门静脉与腔静脉之间存在4组交通支组交通支正常的门脉压为正常的门脉压为1.272.35kPa 病理生理病理生理 当门脉压升高至当门脉压升高至2.454.9kPa时会时会引起以下改变：引起以下改变：1、脾肿大、脾功能亢进：、脾肿大、脾功能亢进：门静脉血流受阻后，首先出现充血门静脉血流受阻后，首先出现充血性脾肿大。门静脉高压症时可见脾窦扩性脾肿大。门静脉高压症时可见脾窦扩张，脾内纤维组织增生和脾髓细胞再张，脾内纤维组织增生和脾髓细胞再生，脾破坏血细胞的功能增加，引起血生，脾破坏血细胞的功能增加，引起血细胞减少（低下），称为脾功能亢进。细胞减少（低下），称为脾功能亢进。
4、、交通支扩张：、交通支扩张：门静脉与腔静脉系统的四个交通支门静脉与腔静脉系统的四个交通支 1、胃底和食管下段交通支：、胃底和食管下段交通支：最主要；最主要；2、肛管和直肠下段交通支；、肛管和直肠下段交通支；3、前腹壁交通支；、前腹壁交通支；4、腹膜后交通支。、腹膜后交通支。门静脉与腔静脉系统的四个交通支门静脉与腔静脉系统的四个交通支 、胃底和食管下段交通支：、胃底和食管下段交通支：门静脉血流门静脉血流胃冠状静脉胃冠状静脉 胃短静脉胃短静脉食管胃底静脉食管胃底静脉奇静脉（半奇静脉）奇静脉（半奇静脉）上上腔静脉。腔静脉。在扩张的交通支中最有临床意义的是在在扩张的交通支中最有临床意义的是在食管下段、
5、胃底形成的曲张静脉。此交通支食管下段、胃底形成的曲张静脉。此交通支离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，因而经受门静脉高压的影响也最早、最显著。因而经受门静脉高压的影响也最早、最显著。肝硬化病人常有胃酸反流，腐蚀食管下肝硬化病人常有胃酸反流，腐蚀食管下段粘膜引起返流性食管炎，或因坚硬粗糙食段粘膜引起返流性食管炎，或因坚硬粗糙食物的机械性损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排物的机械性损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排便、重负等使腹腔内压突然升高，可引起曲便、重负等使腹腔内压突然升高，可引起曲张静脉的破裂，导致致命性的大出血。张静脉的破裂，导致致命性的大出血。、直肠下段、肛
6、管交通支、直肠下段、肛管交通支肠系膜下静脉、直肠上静脉肠系膜下静脉、直肠上静脉 痔静脉丛痔静脉丛 直肠下静脉、肛管静脉直肠下静脉、肛管静脉 髂内髂内静脉静脉 下腔静脉。下腔静脉。直肠上、下静脉丛扩张可以引起继直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔；发性痔；、前腹壁交通支、前腹壁交通支脐旁静脉脐旁静脉腹壁浅静脉腹壁浅静脉腹壁上、腹壁上、下静脉下静脉上、下腔静脉。上、下腔静脉。此交通支扩张，可以引起前腹壁静此交通支扩张，可以引起前腹壁静脉曲张。脉曲张。、腹膜后交通支、腹膜后交通支 肠系膜上、下静脉肠系膜上、下静脉etzius静脉静脉下腔静脉下腔静脉。3、腹水、腹水 主要原因为肝功能减退，血浆白蛋主要
7、原因为肝功能减退，血浆白蛋白的合成障碍，引起血浆胶体渗透压降白的合成障碍，引起血浆胶体渗透压降低。低。另有门静脉系统毛细血管床的滤过另有门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，肝内淋巴液增多，回流不畅，压增加，肝内淋巴液增多，回流不畅，自肝表面漏入腹腔。自肝表面漏入腹腔。醛固酮和抗利尿激素增多，致钠和醛固酮和抗利尿激素增多，致钠和水的储留。水的储留。病因（分型）病因（分型）根据门静脉血流受阻的部位，可将门静根据门静脉血流受阻的部位，可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。1 1、肝前性门静脉高压症：、肝前性门静脉高压症：少见。如门静脉主干先天性畸形（闭少见。如门静
8、脉主干先天性畸形（闭锁）、狭窄或海绵窦样变、门静脉主干血栓锁）、狭窄或海绵窦样变、门静脉主干血栓形成（如急性阑尾炎等腹腔内感染引起）、形成（如急性阑尾炎等腹腔内感染引起）、外来压迫等外来压迫等(转移癌、胰腺炎等转移癌、胰腺炎等)。2、肝内型门静脉高压症：、肝内型门静脉高压症：多见，约占多见，约占90%，又可分为窦前、窦后，又可分为窦前、窦后和窦型。和窦型。在我国，肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦在我国，肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因。后阻塞性门静脉高压症的常见病因。窦性和窦后性：增生的纤维索和再窦性和窦后性：增生的纤维索和再生肝细胞结节的挤压使肝窦变窄或闭生肝细胞结节的挤压
9、使肝窦变窄或闭塞，致血流淤积及淋巴回流障碍，出现塞，致血流淤积及淋巴回流障碍，出现门脉压增高。门脉压增高。窦前阻塞病因是血吸虫病性肝硬变。窦前阻塞病因是血吸虫病性肝硬变。血吸虫在门脉系统发育，引起虫卵栓塞、血吸虫在门脉系统发育，引起虫卵栓塞、血管内膜炎和其周围纤维化。血管内膜炎和其周围纤维化。3、肝后性门静脉高压症：、肝后性门静脉高压症：常见病因包括巴德一吉亚利综合征常见病因包括巴德一吉亚利综合征（Budd-Chiari syndrome）、缩窄性）、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等。心包炎、严重右心衰竭等。临床表现临床表现 多见于中、老年人，病情发展缓慢，症多见于中、老年人，病情发展缓慢，症状因
10、病因不同而有差异，但主要是以下状因病因不同而有差异，但主要是以下三联三联征征：、脾脏肿大、脾功能亢进脾脏肿大、脾功能亢进脾脏肿大，程度不一；脾脏肿大，程度不一；均伴发程度不同的脾功能亢进均伴发程度不同的脾功能亢进表现白细胞计数降底，血小板计数减少，表现白细胞计数降底，血小板计数减少，逐渐出现贫血。逐渐出现贫血。具体表现为：具体表现为：WBC3.0109/L、BPC 70109/L、贫血等等。、贫血等等。重度脾功能亢进的表现为：重度脾功能亢进的表现为：WBC2.0109/L、BPC 30109/L。2、呕血或黑便：、呕血或黑便：曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发生
11、急性大出血，呕吐鲜红色血液。立刻发生急性大出血，呕吐鲜红色血液。肝功能损害引起凝血功能障碍，脾肝功能损害引起凝血功能障碍，脾功能亢进引起血小板数减少，出血不易功能亢进引起血小板数减少，出血不易自止。自止。大出血引起肝组织严重缺氧，容易大出血引起肝组织严重缺氧，容易导致肝昏迷。导致肝昏迷。首次大出血的死亡率可达首次大出血的死亡率可达25；第；第一次大出血后的一次大出血后的12年内，约半数病人年内，约半数病人可以再次大出血。可以再次大出血。由于肝功能损害引起凝血功能障碍，又由于肝功能损害引起凝血功能障碍，又因脾功能亢进引起血小板减少，因此出血不因脾功能亢进引起血小板减少，因此出血不易自止。由于大出
12、血引起肝组织严重缺氧，易自止。由于大出血引起肝组织严重缺氧，容易导致肝昏迷。首次大出血的死亡率可达容易导致肝昏迷。首次大出血的死亡率可达25%，首次大出血后年内，约半数病，首次大出血后年内，约半数病人可再次大出血。人可再次大出血。3、腹水：、腹水：腹水病人常伴有腹胀、食欲减退等。腹水病人常伴有腹胀、食欲减退等。大出血常引起或加剧腹水的形成。大出血常引起或加剧腹水的形成。此外，尚可有肝肿大、部分病人有黄疸、此外，尚可有肝肿大、部分病人有黄疸、前腹壁静脉曲张、痔等体征（疾病）。前腹壁静脉曲张、痔等体征（疾病）。肝掌、蜘蛛痣等。肝掌、蜘蛛痣等。脾肿大脾肿大腹水的表现腹水的表现 诊断诊断根据病史（肝炎
13、或血吸虫病等）以及三根据病史（肝炎或血吸虫病等）以及三联征：脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、联征：脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水，一般诊断并不困难。腹水，一般诊断并不困难。但由于个体反应的差异和病程的不同，但由于个体反应的差异和病程的不同，三个主要临床表现有时仅出现一、二个方三个主要临床表现有时仅出现一、二个方面，下列辅助检查有助于诊断：面，下列辅助检查有助于诊断：、血常规：大致了解脾亢程度；了解、血常规：大致了解脾亢程度；了解出血量、是否继续出血、是否需要输血。出血量、是否继续出血、是否需要输血。、骨髓象：证实脾亢。、骨髓象：证实脾亢。、肝功能、凝血功能：了解肝功能损、肝功能、凝血功能
14、：了解肝功能损伤程度。伤程度。食管吞钡、食管吞钡、B超超 CT、MRI和门静脉和门静脉造影造影。Child-Pugh分级分级项目项目 异异 常常 程程 度度 得得 分分 分分 分分分分血清胆红素血清胆红素(mmol/L)51.3血浆清蛋白血浆清蛋白(g/L)35 2835 6(凝血酶原比率拓凝血酶原比率拓)(30)(3050)(30)腹水腹水 无无 少量，少量，中等量，中等量，易控制易控制 难控制难控制肝性脑病肝性脑病 无无 轻度轻度 中度以上中度以上 总分总分56分者，肝功能良好分者，肝功能良好(A级级)；79分者中等，分者中等，(B级级)；10分以上肝功能差分以上肝功能差(C级级)。、B
15、B超和多普勒超声：超和多普勒超声：了解肝脏大小、肝硬化程度等等。了解肝脏大小、肝硬化程度等等。脾肿大与否及程度；有无腹水及多脾肿大与否及程度；有无腹水及多少。少。多普勒超声：可测门静脉内径，测多普勒超声：可测门静脉内径，测定血流速度及方向。但对于肠系膜上静定血流速度及方向。但对于肠系膜上静脉和脾静脉的诊断精确性稍差。门静脉脉和脾静脉的诊断精确性稍差。门静脉直径直径13，需考虑，需考虑门静脉高压症。门静脉高压症。、胃镜检查：了解静脉曲张的部、胃镜检查：了解静脉曲张的部位，直径多少，以及有无红色等，判断位，直径多少，以及有无红色等，判断静脉曲张程度和出血倾向，同时排除胃静脉曲张程度和出血倾向，同时
16、排除胃十二指肠有无伴发溃疡、糜烂和肿瘤等。十二指肠有无伴发溃疡、糜烂和肿瘤等。此为诊断食管胃底静脉曲张的金标此为诊断食管胃底静脉曲张的金标准。准。可明确诊断，评估静脉曲张的程度：可明确诊断，评估静脉曲张的程度：为小静脉曲张；为小静脉曲张；为大静脉曲张。为大静脉曲张。食管食管X线吞钡检查：虫蚀状、蚯线吞钡检查：虫蚀状、蚯蚓样、串珠状改变蚓样、串珠状改变CT、MRI和门静脉造影等。和门静脉造影等。内镜检查内镜检查超声检查超声检查血管造影检查血管造影检查 治疗治疗腹水腹水 无有效外科治疗无有效外科治疗 （肝移植）（肝移植）脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进 视肝功能情况视肝功能情况 可可行行脾切除
17、脾切除术术食道胃底曲张静脉破裂出血食道胃底曲张静脉破裂出血 本章讨本章讨论重点论重点 一、一、非手术治疗非手术治疗 （一）（一）适应症：适应症：有黄疸、大量腹水、肝功能有黄疸、大量腹水、肝功能C C级级.或或作为手术前的准备作为手术前的准备 （二）治疗方法（程序）（二）治疗方法（程序）1 1、监护：、监护：监测病人生命体征，监测病人生命体征，中心静脉置管中心静脉置管测压，留置导尿管等。测压，留置导尿管等。2、补充血容量、抗休克：、补充血容量、抗休克：输血输液等扩充血容量，维持稳定输血输液等扩充血容量，维持稳定的血流动力学维持的血流动力学维持HCT2530，但应，但应避免过量扩容，防止门静脉压力
18、反跳性避免过量扩容，防止门静脉压力反跳性增加而引起再出血。增加而引起再出血。3、放置鼻胃管冰盐水洗胃等，严、放置鼻胃管冰盐水洗胃等，严密观察引流量和性质。密观察引流量和性质。4 4、药物治疗：、药物治疗：降低门脉压力，控制出血，主要降低门脉压力，控制出血，主要选选用用生长抑素或生长抑素或血管血管加压素类联合硝酸酯加压素类联合硝酸酯类药物。类药物。生长抑素：生长抑素：收缩收缩内脏血管，减少门静脉血流，内脏血管，减少门静脉血流，减少门脉血流，降低门静脉压力。减少门脉血流，降低门静脉压力。无心血管系统的副作用无心血管系统的副作用 思他宁（十四肽）：思他宁（十四肽）：首次剂量首次剂量250 ug静注，
19、以后每小时静注，以后每小时250 ug500 ug静脉持续点滴。静脉持续点滴。奥曲肽（八肽衍生物）：奥曲肽（八肽衍生物）：首次剂量首次剂量2550ug静注，以后每小静注，以后每小2550 ug静滴。推荐静滴。推荐5天药物治疗。天药物治疗。伐普肽：伐普肽：为人工合成生长抑素类似物，首次为人工合成生长抑素类似物，首次剂量剂量50ug静注，以后每小静注，以后每小2550 ug静滴。静滴。血管收缩剂：血管收缩剂：垂体后叶素或特利加压素。垂体后叶素或特利加压素。使内脏小动脉收缩，血流量减少，使内脏小动脉收缩，血流量减少，从而减少内脏回血量，短暂降低门脉压从而减少内脏回血量，短暂降低门脉压力。力。另使曲张
20、静脉破裂处形成血栓而止另使曲张静脉破裂处形成血栓而止血。血。缺点缺点：有加重肝缺氧和加重肝功能：有加重肝缺氧和加重肝功能损害。损害。故高血压、冠状血管供血不足者不故高血压、冠状血管供血不足者不适用。适用。血管加压素：血管加压素：0.20.4U/min，持续静滴，持续静滴1224h，如奏效，可减半量；如无效，可在严，如奏效，可减半量；如无效，可在严密观察下用密观察下用0.40.8U/min。垂体后叶素与硝酸酯类药物联合使垂体后叶素与硝酸酯类药物联合使用可减轻副作用：用可减轻副作用：硝酸甘油硝酸甘油0.6mg，舌下含服，每，舌下含服，每30分钟分钟1次。次。三甘氨酰赖氨酸加压素（特立加压三甘氨酰赖
21、氨酸加压素（特立加压素）：素）：常用量为常用量为2 mg/4h，静滴，出血停，静滴，出血停止后改为止后改为1mg，bid，一般维持，一般维持5天，作天，作用时间长，副反应较血管加压素（用时间长，副反应较血管加压素（VP）少，出血控制率相当于或优于少，出血控制率相当于或优于VP。抑酸药：抑酸药：提高胃内提高胃内PH值，促进血凝块的形成，值，促进血凝块的形成，防止血凝块溶解，促进病变部位愈合。防止血凝块溶解，促进病变部位愈合。H2RA：雷尼替丁，雷尼替丁，50mg，静脉滴注，静脉滴注，q12h。此类药不能降低出血复发率，因此此类药不能降低出血复发率，因此不提倡常规使用。不提倡常规使用。PPI 奥美
22、拉唑：奥美拉唑：40mg，静脉注射，继以，静脉注射，继以4mg/h，持续静脉滴注，持续静脉滴注，q12h。埃索美拉唑作用奥美拉唑兰索埃索美拉唑作用奥美拉唑兰索拉唑拉唑 泮妥拉唑。泮妥拉唑。抗生素：抗生素：国内外指南均推荐预防性使用抗生国内外指南均推荐预防性使用抗生素。素。头孢菌素类、氟喹诺酮类、甲硝唑头孢菌素类、氟喹诺酮类、甲硝唑类。类。疗程疗程12周。周。5 5、纤维内镜治疗：、纤维内镜治疗：目前公认这是控制急性出血的首选方目前公认这是控制急性出血的首选方法，成功率可达法，成功率可达80%100%。经内镜硬化剂注射疗法经内镜硬化剂注射疗法(EVS)：使曲张静脉闭塞，其粘膜下组织硬化。使曲张静
23、脉闭塞，其粘膜下组织硬化。对于急性出血的疗效与药物治疗相似，长期对于急性出血的疗效与药物治疗相似，长期疗效优于血管加压素和生长抑素。疗效优于血管加压素和生长抑素。经内镜食管曲张静脉套扎术经内镜食管曲张静脉套扎术(EVL)：方法是经内镜将要结扎的曲张静脉吸入方法是经内镜将要结扎的曲张静脉吸入到结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉基底到结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉基底部。部。以上两种治疗方法对胃底静脉曲张破裂以上两种治疗方法对胃底静脉曲张破裂出血无效。出血无效。经内镜喷洒组织粘合剂止血。经内镜喷洒组织粘合剂止血。6、纠正凝血功能障碍和抗纤溶药、纠正凝血功能障碍和抗纤溶药物：物：凝血酶原复合物、冷沉
24、淀或新鲜血凝血酶原复合物、冷沉淀或新鲜血浆、止血环酸、浆、止血环酸、VitK、巴曲酶等均可使、巴曲酶等均可使用用。经内镜将硬化剂直接注入曲张静经内镜将硬化剂直接注入曲张静脉内疗法脉内疗法经内镜食管曲张静脉套扎术经内镜食管曲张静脉套扎术 7 7、三腔二囊管压迫止血：、三腔二囊管压迫止血：如果上述如果上述治疗不能控制出血，或无内镜治疗不能控制出血，或无内镜止血技术的单位，可采用本方法止血。止血技术的单位，可采用本方法止血。本法为较好的紧急治疗措施。本法为较好的紧急治疗措施。可使可使80%80%食管胃底食管胃底曲张静脉出血得到控制。曲张静脉出血得到控制。其利用充气的气囊分别压迫胃底和食管其利用充气的
25、气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。下段的曲张静脉，以达止血目的。共有三腔：共有三腔：圆形囊（胃囊），充气后压迫胃底；圆形囊（胃囊），充气后压迫胃底；柱形气囊（食管囊），充气后压迫食管柱形气囊（食管囊），充气后压迫食管下段作胃管，可行吸引、冲洗和注入止下段作胃管，可行吸引、冲洗和注入止血药物。血药物。Minnesota管还有第四个腔，用以吸引管还有第四个腔，用以吸引充气气囊以上口咽部的分泌物。充气气囊以上口咽部的分泌物。三腔二囊管三腔二囊管三腔二囊管用法三腔二囊管用法证实无漏气证实无漏气涂上石蜡油，插管至胃腔涂上石蜡油，插管至胃腔先向胃囊充气先向胃囊充气150200m1，充足。
26、，充足。牵引：滑车装置，悬重物约牵引：滑车装置，悬重物约0.5kg，备剪刀，备剪刀，注意：角度，重物离地位置。注意：角度，重物离地位置。用观察止血效果，如仍出血再向食管气囊用观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气注气食管气囊为食管气囊为100150m1，适量。，适量。放置三腔管后：放置三腔管后：应抽除胃内容应抽除胃内容用生理盐水反复灌洗用生理盐水反复灌洗观察胃内有无鲜血吸出：观察胃内有无鲜血吸出：无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳 定，说明出血已基本控制。定，说明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管气囊，后排出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊空胃气囊再观察再观察1
27、2122424小时，如确已止血方可小时，如确已止血方可拔管拔管三腔管并发症、注意事项三腔管并发症、注意事项防止窒息：胃囊充气要充分，悬垂物防止窒息：胃囊充气要充分，悬垂物离地高度，备剪刀，及时发现。离地高度，备剪刀，及时发现。防止误吸：头部侧转。防止误吸：头部侧转。防止食道穿孔：每隔防止食道穿孔：每隔1212小时，应将气小时，应将气囊放空囊放空10102020分钟，一般放置分钟，一般放置2424小时，小时，放置时间不宜持续超过放置时间不宜持续超过3 35 5天天 8、经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）适应证：适应证：经经2448h非手术治疗而出血未被控非手术治疗而出血未
28、被控制，或一度停止又复发出血，制，或一度停止又复发出血，肝功能不适手肝功能不适手术者，术者，可行可行TIPS治疗。治疗。采用介入放射方法采用介入放射方法:经颈内静脉插入穿刺导管经颈内静脉插入穿刺导管通通过过肝肝右右静静脉脉，在在肝肝实实质质内内穿穿刺刺门门静静脉脉分分支支，建建立立门门体体通通道道，6cm左左右右长长支支撑撑，直直径径为为812 mm，TIPS可可明明显显降降低低门门静静脉脉压压力力，一一般般可可降降低低至至原原来来压压力力的的一一半半，能能治疗急性出血和预防复发出血。治疗急性出血和预防复发出血。能显著降低门脉压，控制出血和腹水能显著降低门脉压，控制出血和腹水TIPS 二、手术
29、治疗（急诊手术）二、手术治疗（急诊手术）（一）适应证：（一）适应证：1、既往有大出血的病史，或本次出血既往有大出血的病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治疗，仍有反复出血者。疗，仍有反复出血者。2、经过、经过48小时严格的非手术治疗，出小时严格的非手术治疗，出血未被控制，或短暂停血又复发出血，肝功血未被控制，或短暂停血又复发出血，肝功能为能为Child-Pugh A级或级或B级者，应立即行急级者，应立即行急诊手术止血。手术不但可防止再出血，而且诊手术止血。手术不但可防止再出血，而且是预防发生肝昏迷的有效措施。是预防发生肝昏迷的有效措施。Ch
30、ild-Pugh C级病人不宜行急诊手术。级病人不宜行急诊手术。（二）手术方式：（二）手术方式：1 1、断流手术：、断流手术：脾切除脾切除阻断门奇静脉间的反常血阻断门奇静脉间的反常血流。流。急诊手术急诊手术以断流手术为主，以贲门以断流手术为主，以贲门周围血管离断术最为有效。周围血管离断术最为有效。另有：另有：食管下端横断术；食管下端横断术；胃底横断术；胃底横断术；食管下端、胃底横断术。食管下端、胃底横断术。贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术 贲门周围血管解剖贲门周围血管解剖：冠状静脉：包括胃支、食管支以及高位冠状静脉：包括胃支、食管支以及高位食管支食管支 胃短静脉：胃短静脉：胃后静脉：起始于
31、胃底后壁，伴同名动胃后静脉：起始于胃底后壁，伴同名动脉下行，注入脾静脉。脉下行，注入脾静脉。左膈下静脉：可单支或分支进入胃底或左膈下静脉：可单支或分支进入胃底或食管下段左侧肌层。食管下段左侧肌层。手术手术：彻底切断上述静脉，包括高位食管支或彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支；同时存在的异位高位食管支；同时结扎切断与静脉伴行的同名动脉。同时结扎切断与静脉伴行的同名动脉。断流手术断流手术胃食管血管离断术胃食管血管离断术 2、门体分流手术、门体分流手术 1）完全性分流）完全性分流脾脾-肾静脉分流术肾静脉分流术门门-腔静脉分流术腔静脉分流术脾脾-腔静脉分流术腔静脉分流术肠系膜上
32、肠系膜上-下腔静脉分流术下腔静脉分流术 2）限制性门体分流）限制性门体分流远端脾肾分流远端脾肾分流下下腔腔静静脉脉和和肠肠系系膜膜上上静静脉脉之之间间“桥桥式式”或或“H”吻合术吻合术分流手术分流手术门腔静脉转流术门腔静脉转流术分流手术分流手术部分门腔静脉转流术部分门腔静脉转流术分流手术分流手术选择性静脉减压术选择性静脉减压术两种术式比较两种术式比较分流术的特点分流术的特点降低门静脉的压力降低门静脉的压力减少肝的灌注量减少肝的灌注量影响肝的营养影响肝的营养肠道内的氨被吸收后部分或全部不再肠道内的氨被吸收后部分或全部不再通过肝解毒直接进入周身循环，影响通过肝解毒直接进入周身循环，影响大脑的能量代
33、谢大脑的能量代谢引起肝性脑病，甚至昏迷引起肝性脑病，甚至昏迷断流术的特点断流术的特点离断贲门周围血管，门脉压增高离断贲门周围血管，门脉压增高保证入肝门静脉血流的增加保证入肝门静脉血流的增加有利于肝细胞功能的改善有利于肝细胞功能的改善既既控控制制破破裂裂出出血血，又又保保持持肝肝的的血血供供，比较合理的比较合理的操作损伤较小操作损伤较小病人的负担较小病人的负担较小手术较简便手术较简便 3、联合手术：、联合手术：脾切除、脾肾静脉分流贲门脾切除、脾肾静脉分流贲门周围血管离断术。周围血管离断术。是最合理的术式。是最合理的术式。脾大合并脾亢的治疗脾大合并脾亢的治疗单纯脾切除单纯脾切除如出现食管胃底静脉曲
34、张，无论是否如出现食管胃底静脉曲张，无论是否有过出血，都考虑行贲门周围血管离有过出血，都考虑行贲门周围血管离断术断术肝硬化引起顽固性腹水的治疗肝硬化引起顽固性腹水的治疗肝移植肝移植腹腔静脉转流术：目前少用腹腔静脉转流术：目前少用胸导管与左侧颈内静脉端端或侧侧吻胸导管与左侧颈内静脉端端或侧侧吻合合TIPS门静脉高压症消化道出血诊疗程序门静脉高压症消化道出血诊疗程序门静脉高压症消化道出血门静脉高压症消化道出血监测、支持与复苏治疗监测、支持与复苏治疗 药物治疗药物治疗内镜治疗内镜治疗三腔二囊管压迫三腔二囊管压迫出出 血血 未未 停停 止止Child-pugh A/B级级急诊手术急诊手术TIPS出出
35、血血 停停 止止Child-pugh A/B级级择期手术择期手术肝移植候选者肝移植候选者套扎、注射硬化剂、喷洒止血剂套扎、注射硬化剂、喷洒止血剂生长抑素、特利加压素、垂体后叶素生长抑素、特利加压素、垂体后叶素+硝酸酯类、抑酸药硝酸酯类、抑酸药C级级C级级肝移植候选者肝移植候选者门静脉高压症预防再出血的外科诊疗程序门静脉高压症预防再出血的外科诊疗程序门静脉高压症择期手术门静脉高压症择期手术病因诊断病因诊断评估门静脉高压症程度评估门静脉高压症程度评估出血风险评估出血风险评估肝脏储备功能评估肝脏储备功能Child-Pugh A/B 级级评评 估估 门门 静静 脉脉 血血 流流 动动 力力 学学 状状
36、 况况门静脉血流门静脉血流灌注减少量灌注减少量为中等以下为中等以下脾脾A结扎后结扎后FPP20mmHg门静脉血流门静脉血流灌注减少量灌注减少量很少很少脾脾A结扎后结扎后FPP20mmHg门静脉门静脉成为流成为流出道出道门静脉血流门静脉血流动力学不明动力学不明脾脾A结扎后结扎后FPP20mmHg肝移植候选者肝移植候选者Child-Pugh C 级级断流术或选断流术或选则性分流则性分流部分性门部分性门体分流术体分流术全门体全门体分流术分流术联合手术联合手术 复习题：复习题：门静脉高压症的典型临床表门静脉高压症的典型临床表现现?门门体交通支体交通支?门静脉高压症导致上消化道门静脉高压症导致上消化道出血的最有效的治疗出血的最有效的治疗?