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1、 Portal Hypertension定定 义义 通过肝脏的门静脉血流受阻，血流通过肝脏的门静脉血流受阻，血流淤滞或肝血流量增加，引起门脉系压力淤滞或肝血流量增加，引起门脉系压力增高，临床表现为脾肿大和脾功能亢进、增高，临床表现为脾肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水等症状，门静脉压力超过等症状，门静脉压力超过2.45kPa或或25cmH2O时称为门脉高压症。时称为门脉高压症。1有门静脉压力增高。有门静脉压力增高。2有相应的临床症状。有相应的临床症状。一、一、解解 剖剖 肠系膜上静脉肠系膜上静脉 肠系膜下静脉肠系膜下静脉 门静脉门静脉 肝窦肝
2、窦 脾静脉脾静脉 下腔静脉下腔静脉 肝静脉肝静脉 中央静脉中央静脉 门静脉压力门静脉压力 130240mmH2O (1.272.35kPa)(一一)、(二二)、肝窦毛细肝窦毛细 胃肠脾胰胃肠脾胰 门静脉门静脉 血管网血管网 毛细血管网毛细血管网（三）、（三）、门静脉和肝动脉在肝小叶间门静脉和肝动脉在肝小叶间 汇管区有无数的动静脉交通汇管区有无数的动静脉交通 支，门静脉压力增高后可以支，门静脉压力增高后可以 开放，导致肝动脉血进入门开放，导致肝动脉血进入门 静脉，门静脉压力更高。静脉，门静脉压力更高。（五）、门静脉特点：（五）、门静脉特点：1.没有静脉瓣，其两端都是末端血管。没有静脉瓣，其两端都
3、是末端血管。2.门静脉压力增高时可引起各交通支门静脉压力增高时可引起各交通支 开放，形成曲张静脉而使门静脉血开放，形成曲张静脉而使门静脉血 液流入腔静脉。液流入腔静脉。二、分类和病因二、分类和病因(一一)根据发病机理分类根据发病机理分类1 门脉血流阻力增加：门脉血流阻力增加：即后向血流学说即后向血流学说 (1)、肝细胞损害，纤维增生，门脉、肝细胞损害，纤维增生，门脉 血流阻力增加。血流阻力增加。(2)、肝动脉门静脉交通支开放。、肝动脉门静脉交通支开放。(3)、肠源性血管活性物质直接进入、肠源性血管活性物质直接进入 体循环，致肝小静脉收缩。体循环，致肝小静脉收缩。2门脉血流量增加：门脉血流量增加
4、：即前向血流学说即前向血流学说 一些扩血管物质直接进入体一些扩血管物质直接进入体 循环，导致内脏血流量增加，而循环，导致内脏血流量增加，而 外周血管阻力降低，心输出量增外周血管阻力降低，心输出量增 加，使全身和内脏处于高动力状加，使全身和内脏处于高动力状 态。态。（二）根据门脉血流受阻部位分类（二）根据门脉血流受阻部位分类 1肝前型：入肝前门脉血管血流受阻，肝前型：入肝前门脉血管血流受阻，见于见于 先天性门脉闭锁、门脉血栓形先天性门脉闭锁、门脉血栓形 成和脾静脉血栓形成等。成和脾静脉血栓形成等。2肝后型：肝静脉、腔静脉血流受阻，肝后型：肝静脉、腔静脉血流受阻，见于肝静脉血栓形成、下腔静脉血栓见
5、于肝静脉血栓形成、下腔静脉血栓 形成、缩窄性心包炎、右心衰竭等。形成、缩窄性心包炎、右心衰竭等。3肝内型：我国最常见，占肝内型：我国最常见，占8590%又可分为窦前性又可分为窦前性 肝窦性肝窦性 窦后性窦后性 多见于肝炎后肝硬化多见于肝炎后肝硬化多见于血吸虫性肝硬化多见于血吸虫性肝硬化三、临床表现三、临床表现共同特征：共同特征：脾肿大和脾功能亢进脾肿大和脾功能亢进 呕血或黑便呕血或黑便 腹水腹水(一一)脾肿大和脾功能亢进脾肿大和脾功能亢进 1.门静脉压力增高门静脉压力增高 早期脾质软、活动早期脾质软、活动 脾脏充血性肿大脾脏充血性肿大 晚期变硬、可达脐下晚期变硬、可达脐下2 2脾功能亢进脾功能
6、亢进全血细胞减少全血细胞减少（二）呕血和黑便（二）呕血和黑便 出血特点：出血特点：1 出血量大、急，往往有呕血、出血量大、急，往往有呕血、血凝块，伴休克等。血凝块，伴休克等。2 出血不易自止，首次大出血出血不易自止，首次大出血 死亡率死亡率2550%。3 首次出血后，首次出血后，12年内年内50%可可 再次发生大出血。再次发生大出血。（三）腹水：（三）腹水：1/3病人有腹水病人有腹水病因病因1、门脉压力升高、门脉压力升高 脉系毛细血管床滤过压脉系毛细血管床滤过压 增增 高高组织液漏入腹腔组织液漏入腹腔2、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅 淋巴自肝包膜漏
7、入腹腔淋巴自肝包膜漏入腹腔3、肝功能减退、肝功能减退白蛋白合成障碍白蛋白合成障碍血浆胶体血浆胶体 渗透压降低渗透压降低血浆外渗血浆外渗4、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少 纳水潴留纳水潴留 （四）肝病体征：（四）肝病体征：腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 肝掌肝掌 蜘蛛痣蜘蛛痣四、诊四、诊 断断（一）、血（一）、血 象：象：全血细胞减少全血细胞减少（二）、肝功能（二）、肝功能：肝功受损，白：肝功受损，白/球球（A/GA/G）比例倒置，肝炎免疫等。比例倒置，肝炎免疫等。（三）、食管（三）、食管X X线吞钡检查：线吞钡检查：707080%80%有食道静脉曲张有食道静脉曲张（四
8、）、超声扫描：（四）、超声扫描：1 1肝硬变表现肝硬变表现 2 2脾肿大，长脾肿大，长宽宽20cm 20cm 3 3腹水腹水 4 4门静脉流量测定门静脉流量测定（五）、食管内镜检查：（五）、食管内镜检查：食道静脉曲张食道静脉曲张 轻：蛇形，轻：蛇形，3mm6mm6mm，波及食道波及食道 上段。上段。（六）、（六）、CTCT、MRIMRI等等 1 1肝硬变肝硬变 2 2腹水腹水 3 3脾肿大（超过脾肿大（超过5 5个肋单位）个肋单位）（八）、门静脉压测定：（八）、门静脉压测定：（七）、门脉造影：（七）、门脉造影：直接了解门静直接了解门静 脉血流动力学脉血流动力学 1经皮脾穿刺门静脉造影：经皮脾穿
9、刺门静脉造影：穿刺后易出血穿刺后易出血 2经皮肝穿刺门静脉造影：经皮肝穿刺门静脉造影：五、鉴五、鉴 别别 诊诊 断断（一）、胃十二指肠溃疡出血（一）、胃十二指肠溃疡出血 溃疡病史，出血前腹痛，出血后疼痛缓解，溃疡病史，出血前腹痛，出血后疼痛缓解，腹部或右上腹局限性压痛，内镜检查可鉴别。腹部或右上腹局限性压痛，内镜检查可鉴别。（二）、胃粘膜病变出血（二）、胃粘膜病变出血 10-50%门脉高压门脉高压胃粘膜下层静脉高度扩张，易胃粘膜下层静脉高度扩张，易 形成静脉短路形成静脉短路胃粘膜下有效循环血量下胃粘膜下有效循环血量下 降，易形成糜烂出血。降，易形成糜烂出血。黑便为主，无明显黑便为主，无明显 疼
10、痛，胃镜检查可见广泛糜烂出血点。疼痛，胃镜检查可见广泛糜烂出血点。（三）、食道贲门粘膜撕裂综合症：（三）、食道贲门粘膜撕裂综合症：恶心、呕吐后出血恶心、呕吐后出血六、治六、治 疗疗 原则：原则：第一，第一，分别对待两种不同原因的肝硬变分别对待两种不同原因的肝硬变 血吸虫性血吸虫性(schistosomiasis)窦前窦前阻塞阻塞 脾肿大，脾功能亢进为主，脾肿大，脾功能亢进为主，肝功良好肝功良好 脾切除即获得良效。脾切除即获得良效。肝炎后肝炎后(viral hepatitis)窦后阻塞窦后阻塞脾脾 肿大，脾功能亢进不显著，肝功损害肿大，脾功能亢进不显著，肝功损害 明显明显手术效果较差。手术效果较
11、差。第二，第二，外科治疗的目的是对症处理外科治疗的目的是对症处理 1抢救食道胃底曲张抢救食道胃底曲张V破裂所致的破裂所致的 大出血大出血 2纠正脾亢纠正脾亢 3顽固性腹水的处理顽固性腹水的处理第三，第三，在抢救治疗中必须分别对待两种情况在抢救治疗中必须分别对待两种情况 1肝功良好肝功良好 Child A,B 2肝功不良肝功不良 Child C 总胆红素总胆红素(mg%,umol/L)白蛋白白蛋白(g)3.5 2.6-3.4 2.5 PT 延长延长(秒秒)1-3 4-6 6 SGPT(赖氏单位赖氏单位)腹水腹水 无无 少量，易控制少量，易控制 大量大量 肝性脑病肝性脑病 无无 无无 有有 40
12、40-80 801.2,2.0,34Child肝功能分级肝功能分级（A）（B）（C）(一一)、门脉高压食管胃底曲张、门脉高压食管胃底曲张 静脉破裂出血的治疗静脉破裂出血的治疗 黄疸，腹水，肝功能严重受损的病人黄疸，腹水，肝功能严重受损的病人 （Child C,级）级）非手术疗法。非手术疗法。1输血：新鲜血输血：新鲜血 2药物治疗：药物治疗：(1)、内脏血管收缩选择性降低门、内脏血管收缩选择性降低门V压：压：垂体加压素：垂体加压素：20u+5%GS200ml20-30分钟分钟VD，善得定善得定(Sandostatin)：100ug IV400ug/24h VD 35天，天，施他宁施他宁(Stan
13、larnin)：300ug IV 6mg/24h VD 维持，维持，(2)、减低血排出量及内脏血管减压：、减低血排出量及内脏血管减压：心得安：心得安：20mg 3/日，心率比原来慢日，心率比原来慢25%为宜。为宜。3三腔管气囊压迫三腔管气囊压迫 利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉，达到止血目的。的曲张静脉，达到止血目的。(1)、充气试验充气试验 (2)、置放置放(3)、充气压迫充气压迫 胃囊胃囊150-200ml空气，食道囊空气，食道囊100-150ml空气空气(4)、牵引牵引 0.5Kg(5)、注意事项：注意事项：A.一般需压迫一般需压
14、迫24-48h，72h，B.12-24h放空气囊，观察，若再出血重新压迫，放空气囊，观察，若再出血重新压迫，C.加强护理，严防气囊上滑，填塞咽喉部引起窒息，加强护理，严防气囊上滑，填塞咽喉部引起窒息，D.适度牵引，注意前后鼻孔压迫坏死。适度牵引，注意前后鼻孔压迫坏死。4纤维内窥镜下硬化剂注射纤维内窥镜下硬化剂注射 内镜下将硬化剂直接注射到曲张静脉内，内镜下将硬化剂直接注射到曲张静脉内，近期疗效好，再出血率高，可高达近期疗效好，再出血率高，可高达45%。5内镜下食管曲张静脉套扎内镜下食管曲张静脉套扎(EVL)6放射介入行食道胃底曲张静脉栓塞术放射介入行食道胃底曲张静脉栓塞术 经皮肝穿刺门脉分支栓
15、塞法经皮肝穿刺门脉分支栓塞法(PTE)途径：皮途径：皮肝肝门门V系统系统冠状冠状V栓塞剂栓塞剂 栓塞剂：凝血酶、栓塞剂：凝血酶、95%无水乙醇、无水乙醇、十四烃硫酸钠十四烃硫酸钠（二）、没有黄疸，腹水，肝功能尚正常（二）、没有黄疸，腹水，肝功能尚正常 Child A，B(，)手术治疗手术治疗1 分流手术（分流手术（Portacaval shunt）门脉系统门脉系统腔腔V系统系统减压减压（1）、直接分流）、直接分流 a.脾肾静脉分流术脾肾静脉分流术 b.脾腔静脉分流术脾腔静脉分流术 c.门腔静脉分流术门腔静脉分流术 d.肠系膜上、下肠系膜上、下腔静脉分流术（腔静脉分流术（H架桥手术）架桥手术）共
16、同特点：共同特点：降低了门静脉压力，控制出血，降低了门静脉压力，控制出血，但同时减少了向肝血流，肝功受损，但同时减少了向肝血流，肝功受损，肝性脑病发生率高。肝性脑病发生率高。（2）选择性分流）选择性分流 a.选择性远端脾肾分流术选择性远端脾肾分流术(warrens operation)不切除脾脏，而将脾静脉的远端与左肾不切除脾脏，而将脾静脉的远端与左肾 静脉的侧面作吻合。静脉的侧面作吻合。b.冠腔静脉分流术（冠腔静脉分流术（coronary-caval shunt）冠状冠状V（胃左胃左V）下腔下腔Vc.经颈静脉肝门门体分流术经颈静脉肝门门体分流术(Transjugular Intrahepat
17、ic povtasystemic stent shunt,Tipss)Tipss是利用穿刺针，球囊导管和金属支架是利用穿刺针，球囊导管和金属支架 在肝内建立人工门脉的静脉通道，治疗门在肝内建立人工门脉的静脉通道，治疗门 脉高压的介入放射新疗法。脉高压的介入放射新疗法。适应证：适应证：食道食道V曲张反复出血、曾行分流术、伴曲张反复出血、曾行分流术、伴 顽固性腹水、不能耐受手术的急诊大出顽固性腹水、不能耐受手术的急诊大出 血、等待肝移植预防消化道出血。血、等待肝移植预防消化道出血。禁忌证：禁忌证：严重心、肾功能不全，肝功衰竭，败严重心、肾功能不全，肝功衰竭，败 血症，胆道感染血症，胆道感染疗效：疗
18、效：成功率成功率90%-100%食道食道V曲张好转曲张好转 90%急性出血控制急性出血控制 88-100%腹水消失腹水消失 70-75%中远期疗效：中远期疗效：1年生存年生存68%3年生存年生存42%近近 期：期：再出血再出血4.5%死亡死亡5.3%术后处理：术后处理：平卧平卧48小时、抗凝治疗、小时、抗凝治疗、抗炎、保肝。抗炎、保肝。并发症及其处理：并发症及其处理：术术 中：中：主要有胆道损伤、胆道出血、主要有胆道损伤、胆道出血、肝外穿刺、腹腔出血。肝外穿刺、腹腔出血。近期：近期：肝性脑病肝性脑病 2断流手术（断流手术（Portoazygos disconneetion Hassab ope
19、oation）脾切除，同时结扎、切断冠状静脉及脾切除，同时结扎、切断冠状静脉及 食道贲门周围的门奇静脉间的反常血流，食道贲门周围的门奇静脉间的反常血流，达到止血目的。达到止血目的。注意点：注意点：贲门周围血管可分四组，彻底切断这些贲门周围血管可分四组，彻底切断这些 血管可能有效阻断门奇血管可能有效阻断门奇V间的反常血流。间的反常血流。a.冠状静脉：胃支、食管支、高位食管支，冠状静脉：胃支、食管支、高位食管支，有时还出现异位高位食管支有时还出现异位高位食管支 b.胃短胃短V脾脾V c.胃后静脉胃后静脉脾脾V d.左膈左膈V单支或分支进入食管下段左侧肌层单支或分支进入食管下段左侧肌层合理性：合理性
20、：a.断流后门脉压力更高，入断流后门脉压力更高，入 肝门脉血供增加，改善肝肝门脉血供增加，改善肝 脏血供。脏血供。b.贲门周围血管术是针对胃贲门周围血管术是针对胃 脾区高压的手术，止血效脾区高压的手术，止血效 果明显。果明显。3严重脾肿大，合并明显的脾严重脾肿大，合并明显的脾 功能亢进、血吸虫性肝硬化，功能亢进、血吸虫性肝硬化，脾亢脾亢单纯脾切除；单纯脾切除；肝炎后肝硬化，脾亢肝炎后肝硬化，脾亢脾切脾切 除除+断流；断流；4肝硬变引起的顽固性腹水肝硬变引起的顽固性腹水 腹腔腹腔静脉转流术。静脉转流术。SUMMARYPortal Hypertension Today we studied the
21、 portal hyper-tension(PHT).PHT is a common disease in China and very difficulty to treat it.Its main caused by liver cirrhosis that include two types:viralhepatitis and schistosomiasis.The clinical manifestation include splenomegaly,esophageal varices,ascites etc.The diagnosis is not difficult but t
22、he treatment is not very easy.Themain point of treatment is treating the esophageal varices bleeding.If theliver function is good(belong to Child A or B degree),the operation is of choice.The operation includes portacaval shunt and portoazygos disconnection.If the liver function is not good(belong to Child C degree),you should choose medical treatment including blood transfusion,drugs suchas Sandostatin and Stalimin,and Tipssas well as endoscopic injection Sclerotherapy and so on.Thats all for today.