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1、关于肝癌门脉高压现在学习的是第1页，共63页原发性肝癌是指自肝细胞或原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，肝内胆管细胞发生的癌肿，是我国常见的恶性肿瘤之一，是我国常见的恶性肿瘤之一，分别占男、女恶性肿瘤的第分别占男、女恶性肿瘤的第三、四位，高发于东南沿海三、四位，高发于东南沿海地区，以地区，以40494049岁男性多见岁男性多见现在学习的是第2页，共63页尚未尚未阐明阐明病毒性病毒性肝炎肝炎肝硬化肝硬化黄曲霉黄曲霉素素亚硝胺亚硝胺类致癌类致癌物物水土等水土等因素因素可能与以可能与以下因素有关下因素有关 国际上公认的公式国际上公认的公式 HBV 0rHCV肝肝 硬化硬化肝癌肝癌现在学习
2、的是第3页，共63页大体分型大体分型巨块型巨块型结节型结节型弥漫型弥漫型现在学习的是第4页，共63页巨块型巨块型结节型结节型弥漫型弥漫型癌块大于癌块大于10cm10cm者，容易出者，容易出血、坏死，引起肝破裂、血、坏死，引起肝破裂、易手术切除、愈后好易手术切除、愈后好肿块直径肿块直径在在5cm5cm左右，左右，常伴肝硬常伴肝硬化化少见、常伴肝少见、常伴肝硬化、常因肝硬化、常因肝功能衰竭死亡功能衰竭死亡现在学习的是第5页，共63页组织学分型组织学分型肝细胞型肝细胞型胆管细胞胆管细胞型型混合型混合型我国以肝我国以肝细胞性为主细胞性为主现在学习的是第6页，共63页 肝细胞癌肝细胞癌巨块型巨块型现在学
3、习的是第7页，共63页 肿块直径肿块直径2cm2cm者者肿块直径在肿块直径在2 25cm5cm肿块直径在肿块直径在5 510cm10cm直径大小直径大小微小肝癌微小肝癌小肝癌小肝癌大肝癌大肝癌巨大肝癌巨大肝癌肿块直径大于肿块直径大于10cm10cm现在学习的是第8页，共63页n直接蔓延直接蔓延膈肌、胸腔膈肌、胸腔n血行转移血行转移 多为多为肝内转移肝内转移，最早也最常见，最早也最常见，侵犯门静侵犯门静 脉脉及分支并形成瘤栓。及分支并形成瘤栓。亦可出现亦可出现肝外肝外血行转移至肺、骨、脑血行转移至肺、骨、脑n淋巴转移：淋巴转移：肝门淋巴结最为常见肝门淋巴结最为常见n种植转移：种植转移：腹膜、卵巢
4、腹膜、卵巢现在学习的是第9页，共63页肝脏转移瘤肝脏转移瘤现在学习的是第10页，共63页肝癌的病理切面现在学习的是第11页，共63页肝癌结节破裂出血肝癌结节破裂出血急腹症表现急腹症表现n肝区疼痛肝区疼痛 多为首发症状，持续性钝多为首发症状，持续性钝痛、刺痛、胀痛，夜间、劳累痛、刺痛、胀痛，夜间、劳累后加重，可牵涉至右肩背部后加重，可牵涉至右肩背部n肝肿大肝肿大 为中、晚期肝癌最主要的为中、晚期肝癌最主要的体征，肝进行性增大，质地较硬，表面高低不平，有体征，肝进行性增大，质地较硬，表面高低不平，有结节或肿块，显著者右上腹或右季肋部明显隆起结节或肿块，显著者右上腹或右季肋部明显隆起现在学习的是第1
5、2页，共63页现在学习的是第13页，共63页n其他症状其他症状是癌组织产生某些内分泌激素物质所是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起引起，自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征。高血脂等伴癌综合征。n并发症并发症 肝性脑病，上消化道出血，癌肿肝性脑病，上消化道出血，癌肿破裂出血及继发感染等破裂出血及继发感染等n消化道症状消化道症状 食欲不振食欲不振、恶心呕吐、腹泻、恶心呕吐、腹泻n全身症状全身症状 持续低热、或不规则性发热、抗生持续低热、或不规则性发热、抗生素无效、晚期体重进行性下降，伴有贫血、黄疸、素无效、晚期体重进行性下降，伴有贫血、黄
6、疸、腹水、出血、浮肿等恶病质表现腹水、出血、浮肿等恶病质表现(图图)现在学习的是第14页，共63页肝癌并腹水肝癌并腹水现在学习的是第15页，共63页n实验室检查实验室检查血清甲胎球蛋白（血清甲胎球蛋白（AFPAFP）：是当前诊断原发性肝癌）：是当前诊断原发性肝癌常用且十分常用且十分重要重要的方法的方法在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFPAFP检查诊断肝细胞检查诊断肝细胞癌的标准为：癌的标准为：AFPAFP大于大于500g/L500g/L持续持续4 4周周AFPAFP由低浓度逐渐升高不降由低浓度逐渐升高不降AFPAFP在在200g/L200g/L以上的中等水
7、平持续以上的中等水平持续8 8周周血清酶学及其他肿瘤标记物检查血清酶学及其他肿瘤标记物检查辅助指标辅助指标现在学习的是第16页，共63页n影像学检查影像学检查B B超检查超检查 CTCT和和MRIMRI检查检查放射性核素肝扫描放射性核素肝扫描选择性动脉造影或肝动脉造影选择性动脉造影或肝动脉造影n细针肝穿刺细胞学检查细针肝穿刺细胞学检查n腹腔镜探查腹腔镜探查 必要时做必要时做现在学习的是第17页，共63页早期诊断、早期治疗，以手术早期诊断、早期治疗，以手术治疗为主，辅以其他综合治疗治疗为主，辅以其他综合治疗现在学习的是第18页，共63页手术治疗是目前治疗肝癌最有效手术治疗是目前治疗肝癌最有效的方
8、法，主要采用肝切除术（肝的方法，主要采用肝切除术（肝叶切除、半肝切除、肝三叶切除叶切除、半肝切除、肝三叶切除或局部肝切除等），不能切除可或局部肝切除等），不能切除可采用肝动脉结扎或肝动脉栓塞采用肝动脉结扎或肝动脉栓塞后退现在学习的是第19页，共63页主要有放射治疗和化学药物治疗，主要有放射治疗和化学药物治疗，化疗的方法有：全身化疗、肝动化疗的方法有：全身化疗、肝动脉插管化疗、免疫治疗、局部注脉插管化疗、免疫治疗、局部注射无水酒精或抗癌药物等射无水酒精或抗癌药物等现在学习的是第20页，共63页疼痛疼痛 与癌肿进行性肿大，肝包膜张力增加有关与癌肿进行性肿大，肝包膜张力增加有关恐惧恐惧 与担心疾病预
9、后有关与担心疾病预后有关营养失调（低于机体需要量）营养失调（低于机体需要量）与癌肿消耗有关与癌肿消耗有关体液不足体液不足 与肝功能障碍、腹水有关与肝功能障碍、腹水有关潜在并发症潜在并发症 出血，肝昏迷，胆汁瘘，膈下感染出血，肝昏迷，胆汁瘘，膈下感染现在学习的是第21页，共63页v术前护理术前护理v一般护理一般护理 加强营养、鼓励饮食加强营养、鼓励饮食v疼痛护理疼痛护理 止痛、术后止痛、术后4848小时半卧位小时半卧位v心理护理心理护理现在学习的是第22页，共63页v术后护理术后护理v一般护理一般护理v病情观察病情观察v体液平衡的护理体液平衡的护理v引流管的护理引流管的护理v预防感染预防感染v肝
10、性脑病的预防和护理肝性脑病的预防和护理 对此类病人应注意：避免肝性脑病的诱因；禁用肥皂对此类病人应注意：避免肝性脑病的诱因；禁用肥皂水灌肠；口服新霉素或卡那霉素；使用降血氨药物；水灌肠；口服新霉素或卡那霉素；使用降血氨药物；给与富含支链氨基酸的制剂；肝昏迷者限制蛋白质摄给与富含支链氨基酸的制剂；肝昏迷者限制蛋白质摄入；便秘者可口服乳果糖入；便秘者可口服乳果糖上消化道出血、高蛋白上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应饮食、感染、便秘、应有麻醉剂、镇静催眠药有麻醉剂、镇静催眠药剂手术剂手术现在学习的是第23页，共63页n肝动脉插管化疗病人的护理肝动脉插管化疗病人的护理向病人解释肝动脉插管化疗的目
11、的及注意事向病人解释肝动脉插管化疗的目的及注意事项。项。做好导管护理做好导管护理拔管后，加压压迫穿刺点拔管后，加压压迫穿刺点1515分钟病卧床休息分钟病卧床休息2424小时，防止局部形成脓肿小时，防止局部形成脓肿v健康教育健康教育 避免进食霉变食物，特别是豆类，避免进食霉变食物，特别是豆类，积极治疗肝炎，肝硬变。积极治疗肝炎，肝硬变。现在学习的是第24页，共63页n健康教育健康教育 避免进食霉避免进食霉变食物，特变食物，特别是豆类，别是豆类，积极预防治积极预防治疗肝炎，肝疗肝炎，肝硬变。硬变。现在学习的是第25页，共63页正常门静脉压力正常门静脉压力:131324cmH24cmH2 2O O。
12、门静脉血流受阻，血液瘀滞，门静脉血流受阻，血液瘀滞，门静脉压力持续升高门静脉压力持续升高 24cmH24cmH2 2O O 时，称为门静脉高压症。时，称为门静脉高压症。现在学习的是第26页，共63页门脉解剖概要门脉解剖概要 v门门静静脉脉主主干干由由肠肠系系膜膜上上静静脉脉和和脾脾静静脉脉汇汇合合而而成。脾静脉成。脾静脉收集肠系膜下静脉的血液。收集肠系膜下静脉的血液。v在在肝肝门门处处门门静静脉脉分分支支，其其小小分分支支和和肝肝动动脉脉小小分分支支的的血血流流汇汇合合于于肝肝小小叶叶的的肝肝窦窦，然然后后流流入入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉下腔静脉。v
13、肝肝脏脏血血供供70707575来来自自门门静静脉脉，25253030来来自自肝肝动动脉脉，由由于于肝肝动动脉脉压压力力和和含含氧氧量量高高，门门静静脉脉和和肝肝动动脉脉对对肝肝的的供供氧氧比比例例各各占占5050。肝肝是是人人体体唯唯一一享享受受双双重重血血液液供供应应的的器器官官。正正常常肝肝血血流流量量1500ml/min1500ml/min，约约是是心心输输出出量量的的20%-20%-25%-25%。现在学习的是第27页，共63页 无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。形成并维持。门静脉和肝动脉之间关系密切：当门静脉血门静脉和肝动脉之间
14、关系密切：当门静脉血流增加，肝动脉血流就减少；如门静脉血流减流增加，肝动脉血流就减少；如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加。少，肝动脉血流即增加。门静脉特点门静脉特点现在学习的是第28页，共63页现在学习的是第29页，共63页v门静脉系统门静脉系统和腔静脉之和腔静脉之间有四个交间有四个交通支。通支。u即胃底、食管即胃底、食管 下段交通支下段交通支u直肠下端、直肠下端、肛管交通支肛管交通支u前腹壁交通支前腹壁交通支u腹膜后交通支腹膜后交通支现在学习的是第30页，共63页食管静脉丛食管静脉丛门静脉门静脉附脐静脉附脐静脉肠系膜上静脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉肠系膜下静脉直肠静脉丛直肠静脉丛现在学习的是第
15、31页，共63页n主要由肝硬变引起主要由肝硬变引起 90%90%以上以上n南方地区主要是血吸虫性肝硬化南方地区主要是血吸虫性肝硬化n其他地区主要是肝炎后肝硬化其他地区主要是肝炎后肝硬化病因病因现在学习的是第32页，共63页n门静脉系统无静脉瓣，其压力通过流入的血门静脉系统无静脉瓣，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。门静脉血流阻力量和流出阻力形成并维持。门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的增加，常是门静脉高压症的始动因素始动因素。n主要有以下病理改变：脾肿大，脾功能亢进；主要有以下病理改变：脾肿大，脾功能亢进；交通支扩张；腹水。交通支扩张；腹水。病理病理现在学习的是第33页，共63页v
16、脾肿大脾肿大，70%-85%70%-85%可出现可出现,500-1000g,500-1000g 脾功能亢进脾功能亢进：贫血、白细胞和血小板减少：贫血、白细胞和血小板减少v呕血和黑便呕血和黑便v腹水腹水v其它其它 肝肿大、黄疸、前腹壁静脉曲张、痔、肝肿大、黄疸、前腹壁静脉曲张、痔、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育等蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育等现在学习的是第34页，共63页现在学习的是第35页，共63页现在学习的是第36页，共63页现在学习的是第37页，共63页肝脏是人体性激素代谢的调节和灭活器官，肝脏是人体性激素代谢的调节和灭活器官，特别是由人体性器官分泌的特别是由人体性器官分泌的雌雌激素，必须经过激
17、素，必须经过肝脏后才能使功能减弱或使活性消失。当肝脏发肝脏后才能使功能减弱或使活性消失。当肝脏发生病变时，对生病变时，对雌雌激素的灭活能力下降，结果造激素的灭活能力下降，结果造成成雌雌激素在体内大量堆积，激素在体内大量堆积，引起体内小动脉扩张。引起体内小动脉扩张。肝肝掌掌现在学习的是第38页，共63页蜘蜘蛛蛛痣痣现在学习的是第39页，共63页现在学习的是第40页，共63页海蛇头海蛇头现在学习的是第41页，共63页n血常规血常规n肝功能检查肝功能检查n影像学检查影像学检查B B超超食管吞钡食管吞钡X X线检查和内镜检查线检查和内镜检查腹腔动脉或肝静脉造影腹腔动脉或肝静脉造影现在学习的是第42页，
18、共63页食管下段静脉曲张食管下段静脉曲张虫蚀样改变虫蚀样改变现在学习的是第43页，共63页n食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗非手术治疗非手术治疗常规处理常规处理 绝对卧床休息；立即建立有效的静绝对卧床休息；立即建立有效的静脉通路；维持呼吸道通畅脉通路；维持呼吸道通畅 药物止血药物止血 应用应用内脏血管收缩剂（垂体后叶素）内脏血管收缩剂（垂体后叶素）内镜治疗内镜治疗三腔管压迫治疗三腔管压迫治疗经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术手术治疗手术治疗 有分流术和断流术两种手术方法有分流术和断流术两种手术方法现在学习的是第44页，共63页门体分流术门体分流术将门静脉系
19、统将门静脉系统血流，通过血血流，通过血管吻合，引人管吻合，引人体静脉系统，体静脉系统，降低门静脉压降低门静脉压有利于上消化有利于上消化道出血的控制道出血的控制和预防和预防现在学习的是第45页，共63页现在学习的是第46页，共63页肠系膜上-下腔静脉“桥式”分流术中心性脾-肾静脉分流术现在学习的是第47页，共63页远端脾-肾静脉分流术门-腔静脉“桥式”分流术现在学习的是第48页，共63页 断流术断流术贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术1.1.胃支胃支2.2.食管支食管支3.3.高位食管支高位食管支4.4.异位高位食异位高位食 管支管支5.5.胃短胃短V V6.6.胃后胃后V V7.7.左膈下左
20、膈下V V现在学习的是第49页，共63页n腹水的外科治疗：肝移植、腹水的外科治疗：肝移植、TIPSTIPS（肝内门体（肝内门体分流术）分流术）n单纯脾肿大，脾功能亢进的外科治疗单纯脾肿大，脾功能亢进的外科治疗脾切脾切除术，伴有食管、胃底静脉曲张破裂出血病除术，伴有食管、胃底静脉曲张破裂出血病史，脾切的同时作贲门周围血管离断术史，脾切的同时作贲门周围血管离断术n肝移植肝移植现在学习的是第50页，共63页n护理诊断护理诊断体液不足体液不足体液过多体液过多营养失调营养失调潜在并发症：上消化道大出血，术后出血，潜在并发症：上消化道大出血，术后出血，肝性脑病，静脉血栓形成肝性脑病，静脉血栓形成知识缺乏知
21、识缺乏现在学习的是第51页，共63页n护理措施护理措施非手术治疗病人的护理非手术治疗病人的护理一般护理一般护理（1 1）绝对卧床休息）绝对卧床休息（2 2）心理护理）心理护理（3 3）口腔护理）口腔护理恢复血容量恢复血容量止血止血（1 1）局部灌洗）局部灌洗（2 2）药物止血）药物止血（3 3）三腔管压迫止血）三腔管压迫止血（4 4）手术）手术现在学习的是第52页，共63页v病情观察病情观察v三腔管压迫止血的护理三腔管压迫止血的护理v预防肝性脑病：服用新霉素、链霉素预防肝性脑病：服用新霉素、链霉素v心理护理心理护理现在学习的是第53页，共63页三腔管压迫止血三腔管压迫止血v原理：原理：利用充气
22、的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的；静脉，以达止血目的；v适应证：适应证：对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效的病人；出血无效的病人；v构造：构造：一腔一腔通圆形气囊，充气后压迫胃底；通圆形气囊，充气后压迫胃底；一腔一腔通椭圆通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；形气囊，充气后压迫食管下段；一腔一腔通胃腔，经此腔通胃腔，经此腔行吸引、冲洗和注入止血药。行吸引、冲洗和注入止血药。现在学习的是第54页，共63页现在学习的是第55页，共63页将食管气囊和胃气囊注气约将食管气囊和胃气囊注气约150m
23、l150ml和和200ml200ml三腔管压迫止血三腔管压迫止血v准备：准备：检查检查解释解释v插管方法：插管方法：管壁涂石蜡管壁涂石蜡经一侧鼻孔或口腔经一侧鼻孔或口腔插入插入嘱嘱病人吞咽病人吞咽插入插入5050至至60cm60cm抽得胃抽得胃液液向胃气囊注入空气向胃气囊注入空气150200ml150200ml钳夹管口钳夹管口向外提拉管端悬以向外提拉管端悬以0.5kg0.5kg重物重物观察若仍有观察若仍有出血再向食管气囊注入出血再向食管气囊注入100150ml100150ml气体；气体；v置管后的护理：置管后的护理：卧位卧位松紧适度松紧适度观察并观察并记录引流液量、色记录引流液量、色床旁备剪刀
24、床旁备剪刀拔管拔管现在学习的是第56页，共63页 术前术前2323天口服肠道不吸收的抗生素，天口服肠道不吸收的抗生素，以减少肠道氨的产生、预防术后肝性脑病；以减少肠道氨的产生、预防术后肝性脑病；术前术前1 1日晚作清洁灌肠，避免术后因胀气日晚作清洁灌肠，避免术后因胀气而致血管吻合口受压；而致血管吻合口受压；脾肾分流术前要明确肾功能是否正常；脾肾分流术前要明确肾功能是否正常；手术治疗病人的护理手术治疗病人的护理v术前准备术前准备现在学习的是第57页，共63页v术后护理术后护理（1 1）一般护理）一般护理 卧位与活动卧位与活动 饮食饮食（2 2）病情观察）病情观察（3 3）引流管的护理）引流管的护
25、理（4 4）保护肝）保护肝 吸氧、护肝片吸氧、护肝片（5 5）并发症的观察及预防）并发症的观察及预防 肝性脑病（最危险）肝性脑病（最危险）静脉血栓的形成静脉血栓的形成 分流术后分流术后4848小时取平卧位，小时取平卧位，2 2至至3 3日改半卧位，需卧床一日改半卧位，需卧床一周周术后勿用维生术后勿用维生素素K K等止血药等止血药,若血小板超过若血小板超过 6006001010L,L,行行抗凝治疗抗凝治疗9 9现在学习的是第58页，共63页u 向病人说明休息、饮食与门静脉高压症的发向病人说明休息、饮食与门静脉高压症的发病有密切的关系，避免劳累和较重的体力活动。病有密切的关系，避免劳累和较重的体力
26、活动。u 禁酒、烟，少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、干硬、禁酒、烟，少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、干硬、过热、辛辣食物，以免损伤食管和胃粘膜，诱发出过热、辛辣食物，以免损伤食管和胃粘膜，诱发出血。血。u 注意自我保护，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血；注意自我保护，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血；防外伤。防外伤。u 按医嘱服用保肝药物，定期复查肝功。按医嘱服用保肝药物，定期复查肝功。u 保持心情舒畅，避免情绪波动诱发出血。保持心情舒畅，避免情绪波动诱发出血。健康教育健康教育现在学习的是第59页，共63页作作 业业1.肝癌病人的肝癌病人的 临床表现临床表现2.门静脉高压门静脉高压 病人术后护理病人术后护理现在学习的
27、是第60页，共63页胃底、食道下段交通支胃底、食道下段交通支:门静脉门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。入上腔静脉。直肠下端、肛管交直肠下端、肛管交通支通支:门静脉血流经肠系膜下静脉，门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。流入下腔静脉。腹壁交通支腹壁交通支:静脉静脉经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，血流入上、下腔静脉。合，血流入上、下腔静脉。腹膜腹膜后交通支后交通支:肠系膜上、下静脉分支与肠系膜上、
28、下静脉分支与下腔静脉支吻合。下腔静脉支吻合。1 1胃短静脉胃短静脉2 2胃冠状静脉胃冠状静脉3 3奇奇静脉静脉4 4直肠上静脉直肠上静脉5 5直肠下静直肠下静脉、肛管静脉脉、肛管静脉6 6脐旁静脉脐旁静脉7 7腹腹上深静脉上深静脉8 8腹下深静脉。腹下深静脉。门静脉与腔静脉之间的交通支现在学习的是第61页，共63页胃底、食道下段交通支胃底、食道下段交通支:门静脉血流经胃冠状静门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。流入上腔静脉。直肠直肠下端、肛管交通支下端、肛管交通支:门静门静脉血流经肠系膜下静脉，脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。脉丛吻合，流入下腔静脉。腹壁交通支腹壁交通支:门静脉经脐门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下深静旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，血流入上、下腔脉吻合，血流入上、下腔静脉。静脉。腹膜后交通支腹膜后交通支:肠系膜上、下静脉分支与下肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。腔静脉支吻合。门静脉与腔静脉之间的交通支门静脉与腔静脉之间的交通支现在学习的是第62页，共63页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第63页，共63页