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1、公众意见调查表 项目简介建设项目名称建设单位地理位置项目内容、规模调查目的主要了解项目附近公众以及其所在地政府公务员对项目建设的态度及建议被调查人员基本情况年龄A 18岁以下 B 1835岁 C 3659岁 D 60岁以上文化程度A初中以下B高中或中专C大学以上职业A工人B农民C教师 D商人E科技工作者F学生G机关工作者年收入A无收入 B 5000元以下C 500010000 元 D 10000 元以上居住地A厂区附近1000米内 B厂区附近1000-3000米 C其它区域内工作类型A人大代表、政协委员 B群众团体、学术团体成员C居委会、村委会成员 D普通居民、工作人员调查内容您对本项目的了解
2、程度？A 了解项目环评内容 B只了解项目建设内容C不了解您对本项目环境空气影响的认可程度？A可以接受B不能接受C说不清您对本项目地表水环境影响的认可程度？A可以接受B不能接受C说不清您对本项目地下水环境影响的认可程度？A可以接受B不能接受C说不清您对本项目声环境影响的认可程度？A可以接受B不能接受C说不清您对本项目固废环境影响的认可程度？A可以接受B不能接受C说不清您对本项目环境风险防控措施的认可程度？A合理B需要完善C不合理您对本项目施工期环境影响的认可程度？A可以接受B不能接受C说不清您认为本项目建设的必要性？A十分必要B建不建均可C不必要您比较关心该项目带来的环境因素是哪些？A大气污染D固废B水污染E其他C噪声_（请注明）综合利弊，您是否同意该工程的建设？A同意B不同意您对本项目的建设，还有什么其它意见和建议？（可附页）签名：电话：所在村庄（小区）：