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公众意见调查表填表日期填表日期 年年 月月 日日项项目目名名称称柳江区土博镇饮用水水源保护区调整方案柳江区土博镇饮用水水源保护区调整方案一、本页为公众意见柳江区土博镇饮 用水水源保护区 调整方案有关的 建议和意见（注： 根据环境影响 评价公众参与办 法规定，涉及 征地拆迁、财产、 就业等与项目环 评无关的意见或 者诉求不属于公 参内容）（填写该项内容时请勿涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私等内容，若本页 不够可另附页）二、本页为公众信息（一）公众为公民的请填写以下信息（一）公众为公民的请填写以下信息姓姓 名名身份证号身份证号有效联系方式有效联系方式 （电话号码或邮箱）经常居住地址经常居住地址xx 省 xx 市 xx 县（区、市）xx 乡（镇、街道）xx 村（居委 会）xx 村民组（小区）是否同意公开个人信息是否同意公开个人信息 （填同意或不同意） （若不填则默认为不同意公开）（二）公众为法人或其他组织的请填写以下信息（二）公众为法人或其他组织的请填写以下信息单位名称单位名称工商注册号或统一社会信用代码工商注册号或统一社会信用代码有效联系方式有效联系方式 （电话号码或邮箱）地地 址址xx 省 xx 市 xx 县（区、市）xx 乡（镇、街道）xx 路 xx 号注：法人或其他组织信息原则上可以公开，若涉及不能公开的信息请在此栏中注明法律依据和不 能公开的具体信息。