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1、医院意见调查表 敬重的女士： 您好！我院为提高医疗服务品质，营造更好的医疗服务环境，请您利用几分钟的时间填写这份问卷，以供应我们改进的方向。以下问题，请您依据本次就诊的感受作答，不要有任何顾虑，在您认为合适的答案内打“”，感谢您的合作与支持。一、就医背景：1、请问您是初次来我院看病吗？ 是 否2、请问您就诊的科室是？ （ ）3、您如何知道我们医院的？ 挚友 杂志 电视 报纸 互联网 广播 社会活动 其它一、医院环境设施方面： 很满足 满足 可以接受 不满足1、 医院空间宽敞，没有拥挤情形 2、 空气调整适中，光线光明 3、 医院布置整齐，舒适 4、 等候坐椅舒适，座位足够 5、 有清晰明确的指
2、示牌 6、 诊疗室及诊疗器干净 7、 医院洗手间干净、清洁 8、 医院地板、过道干净 9、 医院休息室布置整齐、舒心 10、其它（请说明）_三、等候时间方面： 特别短 很短 可以接受 太长1、您在等候看病的时间 2、医师为您看病的时间 3、若有检查（验），您等候报告结果的时间 4、您等候领药的时间 5、其它（请说明）_四、服务看法方面：（您可以将服务差的或者好的员工的姓名、编号写在下面）特别好 很好 可以接受 差1、导诊的服务看法_ 2、医生的服务看法_ 3、输液室护士的服务看法_ 4、手术室护士服务看法_ 5、b超室医生的服务看法_ 6、治疗室医生的服务看法_ 7、检验人员的服务看法_ 8、
3、药房工作人员服务看法_ 9、其它（请说明）_(感谢您填写到此,请接反面)五、医疗过程： 很满足 满足 可以接受 不满足1、医师检查及说明病情状况 2、医师的专业实力 3、医师敬重个人隐私 4、其它（请说明）_六、服务结果：1、当您埋怨时，立即得到合理的处理 是 不是2、您对我院服务的整体感觉 特别好 好 一般 很差3、药剂服用方法说明清晰 特别清晰 可以接受 牵强知道 不清晰4、其它（请说明）_七、收费方面： 便宜 可以接受 贵了1、我们医院的药价 2、我们医院的治疗费 3、我们医院的检查费 4、我们医院的手术费 5、其它（请说明）_八、其它：1、 您对我们医院的整体感觉？特别满足 比较满足 一般 牵强可以 不满足2、当有亲友须要医疗服务的话，您情愿介绍我们医院吗？情愿 不情愿 不肯定 其它（请说明）_3、您对我们医院的其他珍贵看法：_4、假如您便利，请留下您的联系方式：_，以便于我们对您提出的看法刚好回复；同时，我们会对您的个人信息保密，祝您身体健康，感谢！本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第5页 共5页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页