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1、第一单元绪论第一节小儿年龄分期及各期特点（-）胎儿期：受孕到分娩，约40周（280天）。受孕最初8周称胚胎期，8周后到出生前为胎儿期。（二）新生儿期：出生后脐带结扎开始到足28天。围生期：胎龄满28周（体重2 1000g）至出生后7足天。L加强护理，注意保暖，细心喂养，预防各种感染。2 .发病率、死亡率高，尤其生后第一周。3 .围生期死亡率是衡量产科新生儿科质量的重要标准。（三）婴儿期：出生后到满1周岁。1.小儿生长发育最迅速的时期，身长50-75cm,体重3f 9kg.2,易发生消化不良和营养缺乏。易患各种感染性疾病，应按时预防接种。（四）幼儿期：1周岁后到满3周岁。1 .中枢神经系统发育加
2、快。2 .活动能力增强，注意防止意外。3 .喂养指导。4 .传染病预防。（五）学龄前期：3周岁后到67周岁。（六）学龄期：从入小学起（67岁）到青春期（1314岁）开始之前。（七）青春期：女孩11、12岁到17、18岁；男孩13、14岁到18-20岁。第二单元生长发育第一节生长发育规律婴儿期是第一个生长高峰；青春期出现第二个生长高峰。一般规律为由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高 级、由简单到复杂。第二节体格生长（重点）（-）体格生长的指标.体重：出生体重平均3kg,生后第1周内生理性体重下降（39%）o1岁体重平均为9kg, 2岁12kg, 2岁到青春前期每年增长2kgo体重计算公式：6
3、月龄婴儿体重（kg）=出生体重+月龄X0.7kg712个月龄婴儿体重（kg） =6 +月龄X0.25kg2岁青春前期体重（kg）=年龄X2 + 8 （7） kg1 .身高：新生儿50cm,前半年每月增长2.5cm,后半年每月增长1.5cm。1岁75cm, 2岁85cm, 2岁以后每年长57cm。212岁身长计算公式身长（cm）=年龄X7 + 702 .头围新生儿头围 34cm, 3 个月 40cm, 1 岁 46cm, 2 岁 48cm, 5 岁 50cm, 15 岁 5458cm,半岁 42cm。3 .胸围出生时比头围小12cm,约32cm； 1岁时与头围相等约46cm。（二）骨骼的发育1
4、.因门前因：出生时L52cm, 1218个月闭合。后卤：68周闭合；颅骨骨缝34个月闭合。2 .脊柱的发育：3个月抬头颈椎前凸；6个月会坐胸椎后凸；1岁会走腰椎前凸。4 .长骨骨化中心的发育摄左手X线片。头状骨、钩骨3个月左右出现；10岁出齐，共10个；29岁腕部骨化中心数目约为小儿岁数（二）结核菌素试验：强阳性或由阴性转为阳性应做有关检查。（三）X线检查1 .原发综合征：肺内原发灶大小不一。典型“双极影”少见。2 .支气管淋巴结结核：炎症型；结节型；微小型。（四）纤维支气管镜检查：1 .肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限。2 .粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或
5、肉芽。3 .在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块。4 .淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘦。四、治疗（-）无症状或症状不多的原发性肺结核杀死病灶中结核菌；防止血行播散。异烟脱配合利福平或乙胺丁醇， 疗程912个月。（二）活动性原发型肺结核：异烟肿、利福平、毗嗪酰胺应用23个月后以异烟脱、利福平或乙胺丁醇维持。异烟 月井疗程1218个月，利福平或乙胺丁醇疗程612个月。第三节结核性脑膜炎结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的一型。多见于3岁以内婴幼儿。一、病理结核菌使软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。炎性渗出物易在脑底诸池聚集。常见第7、3、4、6、2对颅神经障碍，可有急性动脉炎、脑
6、实质病变、脑室管膜炎、脑积水。二、临床表现（-）早期（前驱期）：12周。性格改变和结核中毒症状。（二）中期（脑膜刺激期）：12周。颅内压增高表现头痛、呕吐、嗜睡、惊厥；颅神经障碍。（三）晚期（昏迷期）：13周。昏迷、惊厥频繁发作。三、诊断（四）病史：结核接触史，卡介苗接种史，近期急性传染病史。（五）临床表现：性格改变，结核中毒症状，颅压高表现。（六）脑脊液检查：压力增高，外观毛玻璃样，留膜可找到结核菌。白细胞50500X106/L,分类淋巴细胞为主, 糖氯化物降低，蛋白增高。（七）X线检查：约85%的患儿胸片有结核病改变，90%为活动性病变，48%呈粟粒性肺结核。（八）脑CT扫描：基底节阴影增
7、强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑积水或早期局灶性梗塞。（九）结核菌素试验：阳性对诊断有帮助，但50%患儿呈阴性反应。四、鉴别诊断（一）化脓性脑膜炎：重点鉴别点是脑脊液检查，结合病史、临床表现及其他检查综合分析。（二）隐球菌脑膜炎：起病更缓慢，颅高压症状显著，视力障碍及视神经乳头水肿更常见，墨汁染色可见隐球菌。（三）病毒性脑炎：起病急，脑脊液糖和氯化物正常。五、治疗（-）一般疗法：休息、护理、合理营养。（）控制炎症1 .强化治疗阶段：异烟腓、利福平、叱嗪酰胺及链霉素应用34个月。2 .巩固治疗阶段：异烟阴、利福平或乙胺丁醇。总疗程12个月或脑脊液正常后6个月。利福平或乙胺丁醇912个月
8、。（三）降低颅内高压1 .脱水剂：20%甘露醇。2 .利尿剂：乙酰嗖胺。3 .侧脑室穿刺引流，腰穿减压和鞘内注药，脑外科治疗。（四）对症治疗：控制惊厥、维持电解质平衡。（五）糖皮质激素常用泼尼松，疗程812周。10第十单元消化系统疾病第一节解剖生理特点（-）解剖特点新生儿及婴儿口腔粘膜薄嫩，唾液分泌少，易受损伤和细菌感染。常发生胃食管反流，胃呈水平位，贲门括约 肌发育不成熟，幽门括约肌发育良好，易发生溢奶及呕吐，胃容量出生是3060mL 13月90130mLi岁时达 250300ml。小儿肠管相对比成人长，易发生肠扭转和肠套叠。年龄愈小，肝脏相对愈大。婴儿不易发生肝硬化。（二）生理特点小婴儿唾
9、液中淀粉酶含量低，3个月以下小儿不宜喂淀粉类食物。婴儿胃排空时间水为L52小时，母乳23小时， 牛乳34小时。婴儿肠道吸收率高。消化道感染时，肠内细菌或毒素容易进入血液，易发生全身感染或变态反应性疾 病。母乳喂养者以双歧杆菌及乳酸杆菌为主；人工喂养则以大肠杆菌为主。第二节小儿腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。6个月2岁婴幼儿发病 率高。（一）病因1 .易感因素（1）消化系统特点：消化系统发育不良，对食物的耐受力差；生长发育快，所需营养物质多，消化道负担 重。（2）机体防御功能较差：胃内酸度低，胃排空较快，对胃内细菌杀灭能力弱；血液中免疫球蛋白和胃
10、肠 SglA均较低；新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。2 .感染因素（1）病毒感染：轮状病毒属是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原。（2）细菌感染致腹泻大肠肝菌：致病性大肠杆菌；产毒性大肠杆菌；侵袭性大肠杆菌；出血性大肠杆菌；粘附-集聚性大肠 杆菌。空肠弯曲菌：有空肠型、结肠型和胎儿亚型3种。耶尔森菌：产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。沙门菌、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻。（3）致腹泻的真菌以白色念珠菌多见。3 .非感染因素（1）食饵性腹泻：多为人工喂养儿，喂养不当引起。（2）症状性腹泻：如患各
11、种感染疾病时，由于发热和病原体的毒素作用并发腹泻。（3）过敏性腹泻：对牛奶过敏者较多。（4）其他：原发性或继发性双糖酶缺乏，活力降低（主要为乳糖酶）；腹部受凉肠蠕动增加；天气过热消化液 分泌减少等都可能致腹泻。（二）临床表现病程在2周以内为急性腹泻，病程2周2月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程为2个月以上。1.轻型腹泻常由饮食因素及肠道外感染引起。以胃肠道症状为主，无脱水及全身中毒症状。4 .重型腹泻多为肠道内感染所致。除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状。（1）胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐；大便每日10至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少 数
12、患儿也可有少量血便。（2）水、电解质及酸碱平衡紊乱：脱水：轻、中、重度脱水。等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者居多。代谢性酸中毒：轻度HCO318-13mmol/L；中度13-9mmol/L；重度9mmol/L。低钾血症：血钾低于3.5mmol/Lo低钙和低镁血症：活动性佝偻病和营养不良患儿更多见，脱水、酸中毒纠正后易出现低钙症状（手足搐搦和 惊厥）；极少数患儿搐搦或惊厥用钙治疗无效时应考虑有低镁血症可能。11不同性质脱水的鉴别低渗性等渗性（最常见）高渗性原因及诱因以失盐为主，补充非电解质过多， 常见于病程较长营养不良者水与电解质丢失大致相同以失水为主，补充高钠液体过多， 高热、入水量少，大量出
13、汗等血钠浓度低于 130mmol/L130 150mmol/L高于 150mmol/L口渴不明显明显极明显皮肤弹性极差稍差尚可血压很低低正常或稍低神志嗜睡或昏迷精神萎靡烦躁易激惹不同程度脱水的临床表现轻度中度重度精神状态无明显改变烦躁或萎靡昏睡或昏迷失水占体重百分比5%以下5% 10%10%以上皮肤及粘膜皮肤弹性尚可，口腔粘膜稍干燥皮肤弹性较差，口腔粘膜干燥皮肤弹性极差，口腔粘膜极干燥眼窝及前卤凹陷轻度明显极明显眼泪有少无尿量略减少明显减少极少或无尿周围循环衰竭无不明显明显酸中毒无有严重常见几种不同病原所致腹泻的临床特点如下：（1）病毒性肠炎：“秋季腹泻”。起病急，常伴有上感症状，大便呈水样或
14、蛋花汤样，无腥臭，轮状病毒是最常 见的病原，多见于6个月至2岁的婴幼儿。（2）四种类型大肠杆菌肠炎：夏季58月多见。1）致病性大肠杆菌肠炎：大便呈黄绿色蛋花汤样伴粘液，有腥臭味，大便镜检偶见白细胞。2）产毒性大肠杆菌肠炎3）侵袭性大肠杆菌肠炎：大便粘冻样含脓血，可出现全身中毒症状甚至休克。大便镜检与菌痢不易区别。4）出血性大肠杆菌肠炎：大便开始为水样便，后转为血性。大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。（3）空肠弯曲菌肠炎：多见于夏季，624个月多发，侵袭性感染为主。（4）耶尔森菌小肠结肠炎：急性水泻起病，可有粘液便、脓血便。（5）鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：夏季多发，2岁小儿多见。大便次数多，性质多
15、变，有特殊臭味，大便检查有 红白细胞，可引起败血症、脑脊髓膜炎，病程迁延，带菌率高。（6）抗生素诱发的肠炎：1）金黄色葡萄球菌肠炎：继发于长期大量应用广谱抗生素之后。起病急，发热、频泻、大便腥臭、海水样便， 严重者有休克，大便镜检可见多量脓细胞和革兰氏阳性球菌。大便培养有金黄色葡萄球菌生长，凝固酶试验阳性。2）假膜性小肠结肠炎：难辨梭状芽胞杆菌。3）真菌性肠炎：常为白色念珠菌，多伴有鹅口疮。大便稀黄，泡沫较多，有时可见豆腐渣样细块。大便镜检可 见真菌抱子及假菌丝。（三）诊断和鉴别诊断根据临床表现易做出临床诊断。需判定有无脱水、酸中毒和电解质紊乱。根据大便常规有无白细胞可将腹泻分 为两组：1 .
16、大便无或偶见少量白细胞者为病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当等引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别:12O“生理性腹泻”：多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，无其他症状，不影响生长发育。添加辅食后，大便即逐渐转为正常。0 乳糖不耐受：乳糖酶缺乏，过敏性腹泻等。2 .大便有较多的白细胞者常为各种侵袭性细菌感染所致，大多伴不同程度的全身中毒症状。需与下列疾病鉴别：（1）细菌性痢疾：常有流行病学病史，起病急，全身症状重。便次多，量少，排脓血便伴里急后重，大便镜检 有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊。（2）
17、坏死性肠炎：中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便暗红色糊状，渐出现血便，常伴休克。 腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。（四）治疗治疗原则为：调整饮食；预防和纠正脱水；合理用药；加强护理，预防并发症。1 .急性腹泻的治疗（1）饮食疗法继续饮食，合理调整。严重呕吐者可暂时禁食46小时（不禁水）。以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食： 人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶。病毒性肠炎可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或去乳糖奶粉。（2）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡：口服补液：ORS用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。轻度脱水口服液量约50
18、80ml/kg,中度脱水约80100mg/kg,于812小时内将累积损失量补足；脱水纠正后，将余量用等量水稀释按病情 需要随意口服。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜采用口服补液。静脉输液：适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。1）第一天补液总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量；溶液种类：根据脱水性质（等渗、低渗、高渗）选用不同程度脱水的补液量（ml/kg）脱水程度轻度脱水中度脱水重度脱水丢失的液体占体重百分比5%5%10%10%12%累积损失量305050100100120继续丢失量102020303040生理需要量608060806080总量901201201
19、50150180不同性质脱水血钠浓度、所需液体的种类及张力脱水的性质低渗性等渗性高渗性血钠含量150mmol/L累积丢失量4:3:2 液（2/3 张）2:3:1 液（1/2 张）1/3张液继续丢失量1/21/21/31/3生理需要量1/41/51/4-1/51/41/5输液速度：对重度脱水有明显周围循环障碍者应先扩容予2:1等渗液，20ml/kg于30分钟1小时补完；累积损 失量（扣除扩容液量）一般在812小时内补完，约每小时810ml/kg；补充生理和异常的损失量于1216小时内13补完，约每小时5ml/kg；纠正酸中毒：对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果，另加碳酸氢钠纠正；5%的碳
20、酸氢钠5ml/kg,可 提高二氧化碳结合力5mmol/Lo纠正低钾、低钙、低镁：见尿补钾，每日36mmol/kg,氯化钾静滴浓度不得超过0.3% （40mmol/L）o补钾一 般持续46天；出现低钙症状时可用10%的葡萄糖酸钙稀释后静注；低镁者用25%硫酸镁肌肉注射。2）第2天及以后的补液：主要是补充生理的和异常的继续损失量，继续补钾，供给热量。生理需耍量每日 6080ml/kg,用1/5张含钠液。继续损失量是丢失多少补充多少，用1/21/3张含钠液补充。两部分加在一起于 1224小时内均匀静滴。（3）药物治疗控制感染：1）水样便腹泻（约占70%）多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，应
21、合理使用液体疗法，选用微生 态制剂和粘膜保护剂。2）粘液、脓血便患者多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和 药敏试验结果进行调整。微生态疗法：常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂。肠粘膜保护剂：蒙脱石粉。2 .迁延性和慢性腹泻治疗（1）积极寻找引起原因，切忌滥用抗生素。（2）预防和治疗脱水、纠正电解质及酸碱平衡紊乱。（3）营养治疗，继续喂养是必要的治疗措施，禁食对机体有害。（4）药物治疗：抗菌药物应慎用；补充微量元素和维生素；应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂。第十一单元呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病以急性呼吸道感染最常见。第一节小儿呼吸系统解剖生理特点一、
22、解剖特点呼吸系统以环状软骨下缘为界划分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；下呼吸 道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。1 .上呼吸道婴幼儿鼻腔狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，易于感染，后鼻腔易堵塞而发生呼吸与吮奶困难。鼻窦粘膜与鼻腔粘 膜相连接，鼻窦口相对大，急性鼻炎常导致鼻窦炎。咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。咽扁桃体6个月内已发育，腭扁桃体至1岁末逐渐 增大，410岁发育达高峰，青春期逐渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿。小儿喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门裂相 对狭窄，软骨柔软，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起声嘶
23、和呼吸困难。2 .下呼吸道婴幼儿的气管、支气管较狭窄，软骨柔软，缺乏弹力组织，粘膜血管丰富，纤毛运动较差，易因感染而充血、 水肿，分泌物增加，导致呼吸道阻塞。左支气管细长、位置弯斜，右支气管粗短，为气管直接延伸。小儿肺的弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺的含血量丰富而含气量相对较 少，故易于感染，易引起间质性炎症、肺气肿或肺不张等。3 .胸廓婴幼儿胸廓短、呈桶状；肋骨呈水平位，膈肌位置较高；呼吸肌不发达，呼吸时胸廓活动范围小，肺不能充分地扩 张，通气和换气，易因缺氧和二氧化碳潴留而出现青紫。小儿纵隔相对较大，纵隔周围组织松软，在胸腔积液或气 胸时易致纵隔移位。二、生
24、理及免疫特点1 .生理特点（1）呼吸频率与节律：年龄愈小，呼吸频率愈快。婴儿易出现呼吸节律不齐，尤以早产儿、新生儿最为明显。（2）呼吸型：婴幼儿呼吸肌发育不全，呈腹膈式呼吸。随年龄增长，出现胸腹式呼吸。14（3）呼吸功能的特点肺活量：小儿为5070ml/kgo安静时，年长儿仅用肺活量的12.5%来呼吸，而婴儿则需用30%左右。潮气量：年龄越小，潮气量越小。气体弥散量：二氧化碳弥散速率比氧大。小儿肺脏小，肺泡毛细血管总面积与总容量均比成人小，故气体 弥散量也小。气道阻力：小儿气道阻力大于成人。小儿各项呼吸功能的储备能力均较低。易发生呼吸功能不全。2 呼吸道免疫特点小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫
25、功能均较差。新生儿及婴幼儿咳嗽反射及气道平滑肌收缩功能差，纤毛运动功 能亦差。婴幼儿的SIgA、IgG和IgG亚类含量均低。肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等 的数量及活性不足，故易患呼吸道感染。第三节肺炎是不同病原体或其他因素所致之肺部炎症，以发热、咳嗽、气促以及肺部固定中细湿?音为临床表现。一、分类1 .病理分类：支气管肺炎（小儿最常见）、大叶性肺炎、间质性肺炎等。2 .病因分类：病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒居首位。细菌性肺炎：有肺炎链球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌及军团菌等。支原体肺炎：肺炎支原体所致。衣原体肺炎：沙眼衣原体或肺炎衣原体。真菌
26、性肺炎：白色念珠菌、肺曲菌、隐球菌、组织胞浆菌、球抱子菌等。原虫性肺炎：卡氏肺囊虫为主。非感染病因引起的肺炎：吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、坠积性肺炎等。3 .病程分类：急性（1月以内）、迁延性（13月）、慢性（3月以上）。4 .病情分类：（1）轻症：呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。（2）重症：除呼吸系统受累严重外，其他系统亦 受累，全身中毒症状明显。5 ,发生肺炎的地区分类：社区获得性肺炎：院外或住院48小时内发生的肺炎；院内获得性肺炎：住院48小时后发生的肺炎。二、支气管肺炎1 .病因：细菌和病毒。细菌感染以肺炎链球菌多见。2 .临床表现（1）呼吸系统：大多起病较急，主要症状为发热，咳嗽，
27、气促。呼吸增快，鼻翼扇动，三凹征，唇周发绡。肺部 可听到固定的中、细湿?音。SaO250mmHg, SaO285%为呼吸衰竭。严重肺炎存在混合性酸中毒（呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒）。（2）循环系统：可发生心肌炎；可出现心率增快、呼吸增快、烦躁不安和肝脏增大等心力衰竭表现。（3）神经系统：轻度表现烦躁、嗜睡；重者出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囱隆起。（4）消化系统：常有纳差、吐泻、腹胀等。若发生中毒性肠麻痹，腹胀严重肠鸣音消失。有时呕吐咖啡渣样物， 大便隐血阳性或排柏油样便。3 .辅助检查（1）病原学检查病毒分离，其他病原体的分离培养；病原特异性抗原检测；病原特异性抗体检测：急性期与恢复期双
28、份 血清特异性IgG检测有4倍升高，对诊断有重要意义。急性期特异性IgM测定有早期诊断价值；聚合酶链反应（PCR）或特异性基因探针检测病原体DNA；细菌培养。（2）外周血检查白细胞检查；C反应蛋白（CRP）；四哩氮蓝试验（NBT）o（3）胸部X线检查：肺纹理增强，点片状阴影。15（4）血气分析4 .并发症（1）脓胸：常为葡萄球菌引起，革兰阴性杆菌次之。表现为高热不退，呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤 减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。若积液较多，纵隔向对侧移位。（2）脓气胸：表现为病情突然加重，咳嗽剧烈，烦躁不安，呼吸困难，面色青紫。叩诊在积液上方呈鼓音，下方 呈浊音，呼吸音减低或消失
29、。（3）肺大疱：多系金黄色葡萄球菌引起。体积小者，可无症状，体积大者可引起急性呼吸困难。此外还可引起肺 脓肿、化脓性心包炎、败血症等。5 .治疗（1）一般治疗空气流通，室温维持在20C左右，温度以60%为宜。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。避免交叉感染。（2）病原治疗用抗生素之前细菌培养及药敏试验；用肺组织浓度高的药物；重者静脉联合用药。肺炎链球菌：青霉素、羟氨茉青霉素，红霉素。金黄色葡萄球菌：苯噬西林、氯建西林钠、万古霉素、利福平。流感嗜血杆菌：阿莫西林加克拉维酸。大肠杆菌和肺炎杆菌：头抱曲松或头范曝嗪；绿脓杆菌替卡西林加克拉维酸。肺炎支原体和衣原体：大环内酯类。用药时间应持续至体温正
30、常后57日，症状基本消失后3天，支原体肺炎至少用药23周。葡萄球菌肺炎一 般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。抗病毒治疗：三氮噪核甘；干扰素；聚肌胞；乳清液。（3）对症治疗氧疗：鼻前庭导管，氧流量为0.5lL/min；氧浓度不超过40%；面罩给氧，氧流量为24L/min,氧浓度为5060%。若出现呼吸衰竭，应用人工呼吸器保持呼吸道通畅：祛痰剂；复方甘草合剂；雾化吸入；支气管解痉剂；保证液体摄入量，有利于排痰。（4）心力衰竭的治疗：除镇静、给氧外，必要时可用洋地黄制剂。（5）腹胀的治疗：伴低钾血症者及时补钾；如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，亦可用酚妥拉明 （0.5mg/kg）,溶于5%葡
31、萄糖20ml静滴。（6）感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗。纠正水、电解质与酸碱平衡。（7）肾上腺皮质激素的应用适应证：中毒症状明显；严重喘憋或呼吸衰竭；伴有脑水肿、中毒性脑病、感染中毒 性休克等；胸膜有渗出的病例。（8）并存症和并发症的治疗：对并发脓胸、脓气胸者及时抽脓抽气。遇下列情况则考虑胸腔闭式引流：年龄小， 中毒症状重；脓液粘稠，经反复穿刺排脓不畅者；张力性气胸。三、几种不同病原体肺炎的特点L金黄色葡萄球菌肺炎（1）多见于新生儿及婴幼儿，起病急，病情重。（2）全身中毒症状重，可出现休克症状。（3）肺部体征出现早（中、细湿?音），极易形成多发性小脓肿。（4）可有一过性猩红热样或尊麻疹样皮
32、疹。伴有脓毒血症时，可有其他部位的化脓性感染病灶。（5）胸部X线常见肺浸润，多发性肺脓肿、肺大疱和脓胸、脓气胸等。易变性是金黄色葡萄球菌肺炎的另一 X 线特征。6 .腺病毒肺炎（1）多见于6个月2岁小儿。（2）持续高热，轻症710日开始退热，重症常达23周，抗菌药物治疗无效。（3）早期即有全身中毒症状，如萎靡嗜睡，面色苍白。严重者可发生昏迷或心力衰竭。（4）咳嗽频繁，阵发性喘憋，紫绢等。（5）肺部体征出现晚，发热35天后始闻及细小湿?音。（6） X线常较体征出现早，见大片阴影，且消失较慢。少数病例在极期可有胸膜反应16（7）白细胞总数偏低或正常。7 .呼吸道合胞病毒肺炎（1）多见于婴幼儿，尤其
33、1岁以内婴儿。（2）发热、喘憋、呼吸困难。（3）肺部听诊可闻及中细湿?音。（4） X线两肺可见小点片状，斑片状阴影，可有不同程度肺气肿。（5）白细胞总数多正常。8 .支原体肺炎（1）不同年龄均可发生，尤以学龄儿童常见。散发，也可流行。（2）发热3839,热程12周。（3）刺激性干咳，持续24周，常伴有肺外症状。多型性皮疹，非特异性肌痛。（4）肺部体征不明显。（5）胸部X线多型性改变；胸片阴影显著而体征轻微是本病特征之一。（6）红霉素为首选，青霉素及磺胺药治疗无效。（7）血清冷凝集滴度上升1:32以上。第十二单元循环系统疾病第一节小儿循环系统生理特点一、胎儿血循环及出生后的改变（-）胎儿正常血液
34、循环特点胎儿的营养与气体交换是通过胎盘与脐血管来完成的。几乎无肺循环；胎儿时期肝血的含氧量最高，心、脑、 上肢次之。（二）生后血液循环的改变卵圆孔生后57个月解剖上关闭。动脉导管解剖上关闭时间80%在生后3个月内，95%在生后1年内，若1 岁后仍未闭，即认为畸形存在。二、小儿心脏、血管、心率、血压的特点（一）心脏心脏的位置小于2岁时为横位，心脏逐渐转为斜位。心室的增长。胎儿期因右心室负荷大，故出生新生儿右室 壁较厚，45mm,几乎与左心室相等。出生后左心室负荷增加，左心室迅速发育，至6岁时室壁的厚度达10mm （约新生儿时的2倍），而此时右心室壁的厚度不及6mm, 15岁时左心室壁的厚度增至出
35、生时的2.5倍。（二）血管小儿动脉相对比成人粗。动、静脉内径之比在新生儿为1： 1, 10岁以前肺动脉较粗，直径较主动脉宽，到青 春期主动脉直径超过肺动脉。婴儿期肺、肾、肠及皮肤的毛细血管粗大。（三）心率新生儿每分钟120140次，1岁以内每分钟110130次，23岁每分钟100120次,47岁每分钟80100次，814岁每分钟7090次。（四）血压动脉血压：推算公式；收缩压=（年龄X2） 80mmHg,舒张压=收缩压的2/3。静脉血压：学龄前儿童静脉压为40mmH2O左右，学龄儿童约为60mmH2O。第二节先天性心脏病概论一、分类（-）左向右分流型（潜在青紫型）：常见有房间隔缺损，室间隔缺损
36、，动脉导管未闭。（二）右向左分流型（青紫型）：常见的有法洛四联症，完全性大血管错位等。（三）无分流型：常见有肺动脉狭窄、主动脉缩窄和右位心等左向右分流型特点：1 .一般情况下无青紫，当哭闹、患肺炎时，右心压力高于左心，即可出现暂时性青紫。2 .心前区有粗糙的收缩期杂音，于胸骨左缘最响。3 .肺循环血量增多，易患肺炎，X线检查见肺门血管影增粗。4 .体循环供血不足，影响小儿生长发育。17二、特殊检查法LX线检查2 .心电图3 .超声心动图M型超声心动图；二维超声心动图心脏扇形切面显像：三维超声心动图：多谱勒彩色血流显像。4 .心导管检查临床常用右心导管检查。可了解心腔及大血管不同部位的血氧含量，
37、压力变化，明确有无分流及分流的部位。 左心导管则由股动脉或肱动脉插入。5 .心血管造影造影术分静脉、选择性及逆行三种方法，最常用为选择性造影。6 .放射性核素心血管造影7 .磁共振成像8 .计算机断层扫描电子束计算机断层扫描（BECT）和螺旋型CT已应用于心血管领域。对大血管及其分支的病变、瓣膜病、心肌病、 心包病有较高的诊断价值。第三节房间隔缺损一、血流动力学根据解剖部位的不同有卵圆孔未闭，第一孔（称原发孔）和第二孔（称继发孔）未闭，临床上以第二孔未闭型 最常见。左心房压力超过右心房时，分流为左向右，右心房、右心室舒张期负荷过重，肺循环血量增多，而左心室、 主动脉及体循环血量则减少。肺动脉压
38、力增高，少数病人晚期出现梗阻性肺动脉高压，当右心房的压力超过左心房 时，血自右向左分流出现持续青紫（即艾森曼格综合征）。原发孔缺损伴二尖瓣关闭不全时，左心室亦增大。 二、临床表现和并发症房间隔缺损轻者可无全身症状，仅在体格检查时发现胸骨左缘第23肋间有收缩期杂音。大型缺损者因体循环 血量减少而影响生长发育，患儿体格瘦小、乏力、多汗和活动后气促。当剧哭、肺炎或心力衰竭时可出现暂时性青 紫。体检可见心前区隆起，心尖搏动弥散，心浊音界扩大，大多数病例于胸骨左缘第23肋间可闻及HHI级收缩 期杂音，呈喷射性，系右心室排血量增多，引起右心室流出道（肺动脉瓣）相对狭窄所致。肺动脉瓣区第二音亢进 并固定分裂
39、。左向右分流量较大时，可在胸骨左缘下方听到舒张期杂音（系三尖瓣相对狭窄所致）。原发孔缺损伴二 尖瓣裂者，心前区有二尖瓣关闭不会的吹风样杂音。三、诊断1 .根据病史、体检。2 .X线检查：心脏外形增大，右房、右室大为主，肺血多，肺动脉段突出，主动脉影缩小。3 .心电图检查：典型表现为电轴右偏和不完全右束支传导阻滞，部分病人右心房右心室肥大。原发孔未闭者，常有 电轴左偏及左室肥大。4 .超声心动图：右心房增大，右心室流出道增宽，室间隔与左心室后壁呈矛盾运动。主动脉内径缩小。扇形四腔心 切面可显示房间隔缺损大小及位置。多普勒彩色血流显像可见分流的部位、方向及估测分流量大小。5 .心导管检查：右心导管
40、可发现右心房血氧含量高于上下腔静脉。导管可通过缺损进入左心房。 四、治疗原则1 .内科治疗：主要是并发症的处理，如：肺炎、心力衰竭等。2 .外科治疗：宜在学龄前作选择性手术修补。3,介入性治疗：经导管放置扣式双盘堵塞装置（蘑菇伞、蚌状伞）关闭房缺。第四节室间隔缺损一、血流动力学先天性心脏病最常见的类型。可分为膜部、肌部和干下型三类。室间隔肌部缺损及膜部缺损，有可能自然闭合。 干下型缺损很少自然闭合。由于左室压力高于右室，故血液自左心室向右心室分流，一般不出现青紫。分流增加了肺循环、左心房和左心 室的工作。根据室间隔缺损的大小，分3组：（1）小型缺损：缺损小于0.5cm,分流量小，可无症状，缺损
41、可能自行闭合，即所谓的Roger病。18（2）中型缺损：缺损内径在0.51.5cm,分流量较大，肺循环血量可达体循环的L53.0倍以上，导致左心房、 左心室增大。（3）大型缺损：缺损大于 1.5cm,分流量很大，右心室、肺动脉、左心房、左心室均扩大，而体循环量减少；产生 动力型肺动脉高压，严重者出现梗阻性肺动脉高压，当肺循环压力超过肺动脉高压，即右心室压力高于左心室时，导 致双向分流，乃至右向左分流（即艾森曼格综合征）。二、临床表现和并发症小型缺损可无明显症状，生长发育不受影响，仅体检时发现胸骨左缘第34肋间听到响亮粗糙的全收缩期杂音, 肺动脉第二音稍增强。大型缺损出现体循环供血不足的表现，如
42、生长发育落后、呼吸急促，多汗，吃奶费劲常要间歇等，反复肺炎甚 至心力衰竭。体检；心前区隆起，心界增大，心尖搏动弥散，胸骨左缘第34肋间可闻及山V级粗糙的全收缩期 杂音，传导广泛，杂音最响部位可触及震颤。肺血流量大于体循环一倍以上时，在心尖区听到舒张期杂音（系二尖 瓣相对狭窄所致），肺动脉第二音亢进。明显肺动脉高压者，出现青紫。并发症：支气管肺炎、充血性心力衰竭、肺水肿及感染性心内膜炎。 三、诊断1 .根据病史、体检资料2 .X线检查：小型缺损可表现肺血多，左心室大；中大型缺损心外形中度以上增大，肺动脉段突出明显，肺血管影 增粗、搏动强烈，可有肺门“舞蹈”。左右心室增大，主动脉结影缩小。3 .心
43、电图：小型缺损轻度左心室大；缺损大者左、右心室肥大，心衰者多伴心肌劳损改变。4 .超声心动图：左心房及左心室内径增宽，左心室内径也可增宽，主动脉内径缩小。缺损大者，扇形连续扫描可直 接探到缺损的大小。多普勒彩色血流显像可见分流的部位、方向、估测分流量大小及缺损的位置。5 .心导管检查：右心导管可发现右心室血氧含量高于上下腔静脉及右心房。右心室及肺动脉有不同程度压力增高。 导管从右心室可通过缺损进入左心室上行至主动脉。晚期发生右向左分流时，动脉血氧饱和度降低，肺动脉阻力显 著增高。四、治疗原则1 .内科治疗：主要是并发症的处理，如肺炎、心力衰竭及感染性心内膜炎等。2 .外科治疗：缺损小者，不一定
44、需手术治疗。中型缺损临床上有症状者，宜于学龄前在体外循环心内直视下作修补手术。大型缺损：缺损大症状重者可于婴幼儿期手术。6个月以内发生难以控制的充血性心力衰竭，包括反复罹患肺炎和 生长缓慢者，应予手术治疗；6月至2岁的婴儿，虽能控制心力衰竭，但肺动脉压力持续增高、大于体循环动脉压的 1/2； 2岁以后肺循环量与体循环量之比2:1,亦应及时手术修补缺损。第五节动脉导管未闭 一、血流动力学肺动脉接受右心室及主动脉分流来的两处血，故肺动脉血流增加，至肺脏、左心房及左心室的血流增加，左心 室舒张期负荷过重，左心房、左心室扩大。由于主动脉血流入了肺动脉，使周围动脉舒张压下降而至脉压增宽。肺 小动脉长期接
45、受大量主动脉分流来的血，造成肺动脉压力增高，当肺动脉的压力超过主动脉时，产生了右向左分流， 临床出现差异性青紫（上半身不紫而下半身紫）。二、临床表现和并发症轻者临床无症状，仅体检时发现杂音。分流量较大者，可出现消瘦、气急、咳嗽、乏力、多汗等，偶有声音嘶 哑（扩大肺动脉压迫喉返神经）。体检于胸骨左缘第2肋间闻有粗糙响亮的连续性机器样杂音，杂音向左锁骨下、颈 部和背部传导，最响处可扪及震颤，以收缩期明显，肺动脉瓣区第二音增强。分流量大者，左心室增大，可产生相 对性二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音。可出现周围血管征，如毛细血管搏动，水冲脉及股动脉枪击音等；有显著肺 动脉高压者，出现差异性青紫。动脉导管未
46、闭常并发；支气管肺炎、感染性心内膜炎、心力衰竭。三、诊断1 .根据病史、体检。2 .X线检查：心影正常或左心房、左心室增大，肺动脉段突出，肺野充血，肺门血管影增粗，搏动增强，可有肺门 “舞蹈”。有肺动脉高压时，右心室亦增大。主动脉弓增大。191 o（三）牙齿的发育乳牙多于生后68个月萌出，最早4个月，12个月未出牙可视为异常。乳牙20个，22.5岁出齐。2岁内乳 牙数为月龄减46。恒牙的骨化从新生儿时开始；6岁萌出第一磨牙。（四）运动功能的发育2个月开始抬头；4个月手能握持玩具；6个月会坐；7个月翻身；8个月爬；9个月站；1岁会走；2岁会跳;3岁跑，骑三轮车。（五）语言的发育2月发喉音；34个月咿呀发音并能笑出声；56个月发单音认识母亲及生熟人；78个月发双重音；9个月懂再 见；1011个月模