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1、第三章第三章 水、电解质代谢障碍水、电解质代谢障碍 二、钾代谢障碍二、钾代谢障碍（一）低钾血症（一）低钾血症(hypokalemiahypokalemia)和缺钾和缺钾（二）高钾血症（二）高钾血症(hyperkalemiahyperkalemia)0（一）低钾血症（一）低钾血症(hypokalemiahypokalemia)1.1.概念概念(Concept)(Concept)：2.2.原因和机制原因和机制(Causes and mechanisms)(Causes and mechanisms)摄入不足摄入不足钾的丢失过多钾的丢失过多钾离子向细胞内转移过多钾离子向细胞内转移过多13.3.对机体
2、的影响对机体的影响(Effects)(Effects)（1 1）对神经肌肉的影响）对神经肌肉的影响 （2 2）对心脏的影响）对心脏的影响 （3 3）对肾脏的影响）对肾脏的影响 （4 4）对酸碱平衡的影响）对酸碱平衡的影响 神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性 2（2 2）对心脏的影响）对心脏的影响(effects on the heart)(effects on the heart)心肌电生理特性改变心肌电生理特性改变心电图改变心电图改变心肌功能损害心肌功能损害低钾血症对心肌的影响主要是通过对低钾血症对心肌的影响主要是通过对细胞膜离子通细胞膜离子通透性的改变透性的改变和膜电位变化产生的。和膜电位变化产
3、生的。“三高一低三高一低”3T T波低平、波低平、U U波明波明显；显；S-TS-T段下降；段下降；Q-TQ-T间期延长；间期延长；QRSQRS波增宽（波增宽（心室去极化减慢）心室去极化减慢）；心率加快、异位心律。心率加快、异位心律。心电图改变心电图改变4（2 2）对心脏的影响）对心脏的影响(effects on the heart)(effects on the heart)v心律失常：窦速、早搏等心律失常：窦速、早搏等v对洋地黄类强心药物的敏对洋地黄类强心药物的敏感性增加。感性增加。心肌电生理特性改变心肌电生理特性改变心电图改变心电图改变心肌功能损害心肌功能损害传导性传导性兴奋性兴奋性自律
4、性自律性收缩性先收缩性先 后后vT波低平，波低平，U波明显；波明显；vST段压低；段压低；vQ-T间期延长。间期延长。低钾血症对心肌的影响主要是通过对低钾血症对心肌的影响主要是通过对细胞膜离子通透性的细胞膜离子通透性的改变改变和膜电位变化产生的。和膜电位变化产生的。5（3 3）对肾功能的影响）对肾功能的影响(effect on renal function)体内缺钾引起细胞结构和功能损害体内缺钾引起细胞结构和功能损害形态上：形态上：髓质集合管上皮细胞肿胀、增生等；髓质集合管上皮细胞肿胀、增生等；功能上：功能上：尿浓缩障碍尿浓缩障碍多尿多尿6（4）对酸碱平衡的影响对酸碱平衡的影响(effect
5、on acid-base balance)代谢性碱中毒代谢性碱中毒K+K+H+H+细胞内、外细胞内、外H H+-K-K+交换交换 7K+H+H+H+反常性酸性尿反常性酸性尿肾脏排肾脏排K K+减少、减少、排排NHNH4 4+增多增多肾肾小小管管NH4+84.4.防治的病理生理基础防治的病理生理基础 （1 1）防治原发病；）防治原发病；（2 2）补钾）补钾 见尿补钾（尿量见尿补钾（尿量500ml/500ml/天）；天）；能口服不静脉；能口服不静脉；严格掌握补钾总量、速度（静脉滴速严格掌握补钾总量、速度（静脉滴速10102020mmolmmol/h/h）和持续时间，和持续时间，经常监测血钾和心电图
6、变化。经常监测血钾和心电图变化。9（二）高钾血症（二）高钾血症 (hyperkalemiahyperkalemia)1.1.概念（概念（concept)concept)：指血清钾浓度指血清钾浓度大于大于5.55.5mmolmmol/L/L。Hyperkalemia is defined as an increase in serum K+concentration more than 5.5 mmol/L.102.2.原因和机制：原因和机制：（1 1）肾排钾障碍：）肾排钾障碍：最主要最主要肾衰（少尿）；肾衰（少尿）；盐皮质激素缺乏；盐皮质激素缺乏；长期应用潴钾利尿剂。长期应用潴钾利尿剂。（2
7、2）钾的跨细胞分布异常；）钾的跨细胞分布异常；酸中毒；酸中毒；高血糖合并胰岛素不足；高血糖合并胰岛素不足；药物：药物：受体阻滞剂受体阻滞剂细胞损伤；细胞损伤；高钾性周期性麻痹。高钾性周期性麻痹。112.2.原因和机制：原因和机制：（1 1）肾排钾障碍：）肾排钾障碍：（2 2）钾的跨细胞分布异常；）钾的跨细胞分布异常；（3 3）钾摄入过多：）钾摄入过多：静脉途径输钾过快或浓度过高，特静脉途径输钾过快或浓度过高，特别是在肾功能低下时；别是在肾功能低下时；（4 4）假性高钾血症）假性高钾血症 红细胞损伤等。红细胞损伤等。123.3.对机体的影响对机体的影响 对神经肌肉的影响对神经肌肉的影响对心脏的影
8、响对心脏的影响 对酸碱平衡的影响对酸碱平衡的影响 13（1 1）对神经肌肉的影响）对神经肌肉的影响(effects on neuromuscular excitability)(effects on neuromuscular excitability)肌肉轻度震颤、刺痛和感觉异常。肌肉轻度震颤、刺痛和感觉异常。EtEm血血K K+KK+i i/K/K+e e Em负值负值(Em-Et)(Em-Et)兴奋性兴奋性急性轻度高钾血症急性轻度高钾血症14Em血血K K+KK+i i/K/K+e e 显著显著 Em负值过小负值过小快钠通道失活，难快钠通道失活，难以形成动作电位以形成动作电位急性重度高钾
9、血症急性重度高钾血症（1 1）对神经肌肉的影响）对神经肌肉的影响(effects on neuromuscular excitability)(effects on neuromuscular excitability)去极化阻滞（去极化阻滞（depolarized block）Et兴奋性兴奋性15（2 2）对心脏的影响）对心脏的影响(effects on the heart)(effects on the heart)心肌电生理特性改变心肌电生理特性改变心电图改变心电图改变心肌功能损害心肌功能损害高钾血症对心肌的影响主要是由于高钾血症对心肌的影响主要是由于膜电位异常膜电位异常而而引发的。引发
10、的。16a.a.对兴奋性的影响：对兴奋性的影响：心肌电生理特性改变心肌电生理特性改变急性轻度急性轻度急性重度急性重度血血K K+KK+i i/KK+e e EmEm负值负值(Em-Et)(Em-Et)快钠通道失活，难快钠通道失活，难以形成动作电位以形成动作电位兴奋性兴奋性EmEtEmEt兴奋性兴奋性机制同高钾机制同高钾血症对神经血症对神经肌肉的影响肌肉的影响17 K+b.b.对传导性的影响对传导性的影响 Na+刺激刺激+-+-+-+-+心肌细胞心肌细胞Em负值减小负值减小去极化时去极化时Na+内流速度减慢内流速度减慢0期去极化速度期去极化速度，幅度，幅度与周边部位电位差缩小与周边部位电位差缩小
11、兴奋的扩布减慢兴奋的扩布减慢传导性降低传导性降低 高钾血症高钾血症低钾、高钾心低钾、高钾心肌肌EmEm均减小，均减小，但机制不同但机制不同18传导性降低。传导性降低。可发生心房内、房室间或心室内传导延缓或可发生心房内、房室间或心室内传导延缓或阻滞。阻滞。若发生单向传导阻滞，加上有效不应期缩短若发生单向传导阻滞，加上有效不应期缩短而形成的兴奋折返，可导致室颤。而形成的兴奋折返，可导致室颤。高钾血症时：高钾血症时：19自律性降低自律性降低E Et tEmK+Na+由于钾电导增高，使由于钾电导增高，使K K+外流加快，外流加快，内向内向NaNa+电流电流 外向外向K K+电流电流自律细胞自律细胞4
12、4期自动去极化减慢期自动去极化减慢Emc.c.对自律性的影响对自律性的影响 加快自律细胞自律细胞20 对收缩性的影响：对收缩性的影响：KK+e e,抑制复极化抑制复极化2 2期时的期时的CaCa2+2+内流内流复极化复极化2 2期期CaCa2+2+内流减少内流减少使兴奋使兴奋-收缩偶联作用减弱收缩偶联作用减弱收缩性降低收缩性降低21血血K K+细胞内外细胞内外 K K+差差静息膜静息膜 电位电位与阈电位距离与阈电位距离 兴奋性兴奋性 低于阈电位低于阈电位 兴奋性兴奋性0 0期期NaNa+内流内流 0 0期除极化期除极化 传导性传导性膜对膜对K K+通通 透性透性 4 4期期K K+外流外流 自
13、动除极化自动除极化 自律性自律性CaCa2+2+内流内流收缩性收缩性 “三低一高三低一高”22T T波高尖：波高尖：P P波及波及QRSQRS波增宽、波增宽、P-RP-R间期、间期、P-QP-Q间期延长：间期延长：多种类型的心律失常：窦性心动过缓、窦性停博、多种类型的心律失常：窦性心动过缓、窦性停博、各种传导阻滞、室颤等。各种传导阻滞、室颤等。心电图改变心电图改变23（2 2）对心脏的影响）对心脏的影响(effects on the heart)(effects on the heart)v多种心律失常。多种心律失常。v最危险的是心室颤动和心最危险的是心室颤动和心搏骤停。搏骤停。心肌电生理特性
14、改变心肌电生理特性改变心电图改变心电图改变心肌功能损害心肌功能损害vT波高尖；波高尖；vST段抬高；段抬高；vQ-T间期缩短。间期缩短。传导性传导性兴奋性先兴奋性先 后后自律性自律性收缩性收缩性高钾血症对心肌的影响主要是由于高钾血症对心肌的影响主要是由于膜电位异常膜电位异常而引发的。而引发的。24（3 3）对酸碱平衡的影响）对酸碱平衡的影响 因因细细胞胞外外液液K K+与与细细胞胞内内H H+交交换换及及肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞K K+-Na-Na+交交换换增增强强而而H H+-Na-Na+交交换换减减弱等，故易诱发弱等，故易诱发代谢性酸中毒代谢性酸中毒。“反常性碱性尿反常性碱性尿”254
15、.4.防治的病理生理基础防治的病理生理基础（1 1）防治原发病；）防治原发病；（2 2）血钾过高时常需紧急处理：）血钾过高时常需紧急处理：p对抗对抗K K+的毒性：的毒性：葡萄糖酸钙或高渗氯化钠、乳酸钠溶液葡萄糖酸钙或高渗氯化钠、乳酸钠溶液p促进促进K K+进入细胞内：进入细胞内：使用碱性药、应用胰岛素使用碱性药、应用胰岛素+葡萄糖葡萄糖p促进促进K K+从体内的排出：从体内的排出：可从肠道途径（离子交换树脂）或透析疗法可从肠道途径（离子交换树脂）或透析疗法262728课堂练习课堂练习1.The highest concentration of cations in extracellular
16、 fluid is A.K+B.Ca2+C.Na+D.Mg2+E.Fe2+(C )(C )292.The internal environment of the body is A.Blood and intracellular fluid B.Interstitial fluid and transcellular fluidC.Intracellular fluid and extracellular fluid D.Extracellular fluidE.Intracellular fluid(D )(D )303.The main characteristic of body flu
17、id change in hypovolemic hyponatremia is A.Intracellular fluid is decreased B.Extracellular fluid is decreasedC.Both intracellular and extracellular fluid are decreasedD.Intracellular fluid is decreased,extracellular fluid is increasedE.Intracellular fluid loss is identical to extracellular fluid lo
18、ss(B )(B )314.Hyperkalemia refers to a serum K+concentration which is more than A.3.5 mmol/L B.4.5 mmol/L C.5.5 mmol/L D.6.5 mmol/L E.7.5 mmol/L(C )(C )325.The effects of hyperkalemia on the physiological characteristics of myocardial cell are A.the excitability,the conductivity,the automaticity,the
19、 contractibilityB.the excitability,the conductivity,the automaticity,the contractibilityC.the excitability,the conductivity,the automaticity,the contractibilityD.the excitability,the conductivity,the automaticity,the contractibilityE.the excitability,the conductivity,the automaticity,the contractibi
20、lity(D )(D )33病例分析病例分析患者，女，患者，女，1616岁，心慌、气短岁，心慌、气短1 1年，咳嗽、咯年，咳嗽、咯血、腹胀和尿少血、腹胀和尿少2 2周入院。周入院。入院后各种检查诊断为：风湿性心脏瓣膜病，入院后各种检查诊断为：风湿性心脏瓣膜病，心功能心功能级，肺部感染。级，肺部感染。实验室检查：实验室检查：血血K K+:4.6mmol/L,Na:4.6mmol/L,Na+144mmol/L,144mmol/L,Cl Cl-90mmol/L,HCO90mmol/L,HCO3 3-29mmol/L29mmol/L。住院后给予强心、利尿（氢氯噻嗪）、抗感染住院后给予强心、利尿（氢氯噻
21、嗪）、抗感染治疗，并进低盐食物。治疗治疗，并进低盐食物。治疗7 7天后，腹胀、下天后，腹胀、下肢浮肿基本消失，心衰明显好转。肢浮肿基本消失，心衰明显好转。34治疗治疗1818天后，心衰基本控制，但一般状况无明天后，心衰基本控制，但一般状况无明显改善，且出现精神萎靡不振、嗜睡、全身软显改善，且出现精神萎靡不振、嗜睡、全身软弱无力、腹胀、恶心、呕吐、不思进食及尿少弱无力、腹胀、恶心、呕吐、不思进食及尿少等，并有脱水貌。等，并有脱水貌。血血K K+2.9mmol/L,Na2.9mmol/L,Na+112mmol/L,Cl112mmol/L,Cl-50.9mmol/L,HCO50.9mmol/L,HC
22、O3 3-35.7mmol/L35.7mmol/L。立即给予静脉补充含氯化钾的葡萄糖水。立即给予静脉补充含氯化钾的葡萄糖水。5 5天天后，一般状况明显好转，食欲增加，肌张力恢后，一般状况明显好转，食欲增加，肌张力恢复，尿量亦逐渐正常。复，尿量亦逐渐正常。血血K K+4.4mmol/L,Na4.4mmol/L,Na+135mmol/L,Cl135mmol/L,Cl-91mmol/L,HCO91mmol/L,HCO3 3-30mmol/L30mmol/L。351.引起患者出现低血钾、低血钠的原因引起患者出现低血钾、低血钠的原因有哪些？有哪些？ll2.2.哪些症状与低血钾有关？说明其理由。哪些症状与低血钾有关？说明其理由。哪些症状与低血钾有关？说明其理由。哪些症状与低血钾有关？说明其理由。Questions:Questions:长期应用利尿剂；长期应用利尿剂；脱水脱水醛固酮醛固酮K+排出；排出；胃液丢失胃液丢失K+;摄入减少。摄入减少。精神萎靡、软弱无力、腹胀等与精神萎靡、软弱无力、腹胀等与低钾有关；低钾有关；原因原因神经肌肉兴奋性降低；神经肌肉兴奋性降低；36