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1、胆道出血胆道出血 病例病例女性患者女性患者51岁，因中上腹部疼痛岁，因中上腹部疼痛10天，呕血天，呕血5天入院。患天入院。患者于腹痛后第者于腹痛后第5天出现恶心呕吐，呕吐血块量约天出现恶心呕吐，呕吐血块量约150ml，4天后再次出现呕吐血块约天后再次出现呕吐血块约200ml，插胃管后数小时内引流，插胃管后数小时内引流鲜血约鲜血约300ml。入院诊断为。入院诊断为“上消化道出血：胆道出血？上消化道出血：胆道出血？”，既往行阑尾切除术、胆道探查术。查体：既往行阑尾切除术、胆道探查术。查体：T 36.8 P 70次次/分分 R 18次次/分分 Bp 102/57mHg，贫血貌，皮肤巩，贫血貌，皮肤巩
2、膜黄染，全身浅表淋巴结未扪及。心肺（膜黄染，全身浅表淋巴结未扪及。心肺（-）。）。腹平，无腹平，无胃肠型蠕动波，无腹壁静脉曲张，右上腹见一长约胃肠型蠕动波，无腹壁静脉曲张，右上腹见一长约10cm纵纵行手术瘢痕，右下腹见长约行手术瘢痕，右下腹见长约5cm陈旧性手术瘢痕。腹软，陈旧性手术瘢痕。腹软，剑突下及右上腹压痛，轻度反跳痛，肝脾未及，肝区无叩剑突下及右上腹压痛，轻度反跳痛，肝脾未及，肝区无叩痛，双肾区有轻叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。痛，双肾区有轻叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。病例病例血红蛋白血红蛋白6.0g/L，白细胞计数，白细胞计数6.0*109/L,中性粒中性粒64%。彩超。彩
3、超示：肝内胆管多发结石、胆总管扩张内有光斑。示：肝内胆管多发结石、胆总管扩张内有光斑。CT示：肝示：肝内胆管多发结石、胆总管扩张合并感染和出血？入院后予内胆管多发结石、胆总管扩张合并感染和出血？入院后予输血、补液等治疗，输血、补液等治疗，10天后行左肝外叶切除、胆总管空肠天后行左肝外叶切除、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，术中见左肝外叶纤维化、有多枚结石。吻合术，术中见左肝外叶纤维化、有多枚结石。术后患者恢复良好。术后患者恢复良好。概概述述vv感染感染感染感染、损伤损伤损伤损伤等原因导致肝内外血管等原因导致肝内外血管等原因导致肝内外血管等原因导致肝内外血管 (肝动脉、门静脉、肝静脉肝动脉、
4、门静脉、肝静脉肝动脉、门静脉、肝静脉肝动脉、门静脉、肝静脉)与胆管之间形成病理性内瘘，血液经胆管流入十二指肠而发生与胆管之间形成病理性内瘘，血液经胆管流入十二指肠而发生与胆管之间形成病理性内瘘，血液经胆管流入十二指肠而发生与胆管之间形成病理性内瘘，血液经胆管流入十二指肠而发生的消化道出血。的消化道出血。的消化道出血。的消化道出血。具有病情凶险、处理困难等特点。具有病情凶险、处理困难等特点。具有病情凶险、处理困难等特点。具有病情凶险、处理困难等特点。vv16541654年最早年最早年最早年最早由由由由 Glisson Glisson 在在在在 肝脏解剖中肝脏解剖中肝脏解剖中肝脏解剖中描述。描述。
5、描述。描述。vv1948 1948 年年年年 Sandblom Sandblom 描述外伤后血液从总胆管流出，并命名为外描述外伤后血液从总胆管流出，并命名为外描述外伤后血液从总胆管流出，并命名为外描述外伤后血液从总胆管流出，并命名为外伤性血胆症。伤性血胆症。伤性血胆症。伤性血胆症。vv国内国内国内国内上消化道出血病因第四位，上消化道出血病因第四位，上消化道出血病因第四位，上消化道出血病因第四位，占占占占1.3%-5.0%1.3%-5.0%，次于胃十二指次于胃十二指次于胃十二指次于胃十二指肠溃疡、门脉高压、急性胃粘膜糜烂。肠溃疡、门脉高压、急性胃粘膜糜烂。肠溃疡、门脉高压、急性胃粘膜糜烂。肠溃疡
6、、门脉高压、急性胃粘膜糜烂。vv原因不名的消化道出血病例中，原因不名的消化道出血病例中，原因不名的消化道出血病例中，原因不名的消化道出血病例中，2-5%2-5%出血是来自胆道。出血是来自胆道。出血是来自胆道。出血是来自胆道。病因病因vv胆道感染胆道感染胆道感染胆道感染 28%28%（154154）vv结石结石结石结石 9.9%9.9%（5454）vv损伤损伤损伤损伤 47.5%47.5%（259259）vv肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 5.1%5.1%（2828）vv血管病变血管病变血管病变血管病变 7.3%7.3%（4040）vv原因不明原因不明原因不明原因不明 1.9%1.9%（1010）Sandbl
7、om Sandblom 欧美欧美欧美欧美545545例例例例 国内某医院200例结石、感染是国内胆道出血常见病因结石、感染是国内胆道出血常见病因vv结石嵌顿溃疡结石嵌顿溃疡结石嵌顿溃疡结石嵌顿溃疡 、血管瘘、血管瘘、血管瘘、血管瘘 vv胆总管下段结石致胆汁、胰液返流胆总管下段结石致胆汁、胰液返流胆总管下段结石致胆汁、胰液返流胆总管下段结石致胆汁、胰液返流 vv胆道蛔虫胆道蛔虫胆道蛔虫胆道蛔虫vv反复胆管炎致胆管壁溃疡反复胆管炎致胆管壁溃疡反复胆管炎致胆管壁溃疡反复胆管炎致胆管壁溃疡vv肝脓肿肝脓肿肝脓肿肝脓肿 医源性创伤医源性创伤性性vv肝活检肝活检肝活检肝活检 vvPTC PTC vvPTC
8、D PTCD vv胆道镜胆道镜胆道镜胆道镜vvERCPERCP vv胆囊切除术胆囊切除术胆囊切除术胆囊切除术 vv胆总管切开取石术胆总管切开取石术胆总管切开取石术胆总管切开取石术 vv胆肠吻合术胆肠吻合术胆肠吻合术胆肠吻合术vv肝切除术肝切除术肝切除术肝切除术 医源医源创伤性创伤性v肝活检肝活检 3-7%vPTC 3.7%vPTCD 13.8%v肝功损害、肝功损害、PT时间延长者发生率高时间延长者发生率高血管病变所致胆道出血（动脉瘤）血管病变所致胆道出血（动脉瘤）v右肝动脉右肝动脉右肝动脉右肝动脉 52.5 52.5%（4242）v肝总动脉肝总动脉肝总动脉肝总动脉 32.5 32.5%（262
9、6）v左肝动脉左肝动脉左肝动脉左肝动脉 7.5 7.5%（6 6）v胆囊动脉胆囊动脉胆囊动脉胆囊动脉 6.25 6.25%（5 5）v胃十二指肠动脉胃十二指肠动脉胃十二指肠动脉胃十二指肠动脉 1.251.25%（1 1）国外文献国外文献国外文献国外文献8080例例例例出血部位出血部位v胆管的任何部位胆管的任何部位肝内胆管肝内胆管肝内胆管肝内胆管 50%50%肝外胆管肝外胆管肝外胆管肝外胆管 25%25%胆囊胆囊胆囊胆囊 25%25%v肝动脉分支多于门静脉分支肝动脉分支多于门静脉分支临床表现临床表现v胆道出血三联征胆道出血三联征胆道出血三联征胆道出血三联征胆绞痛胆绞痛胆绞痛胆绞痛 70%70%梗
10、阻性黄疸梗阻性黄疸梗阻性黄疸梗阻性黄疸 60%60%上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血 60%60%v胆囊肿大胆囊肿大胆囊肿大胆囊肿大v失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克vT T型管或胆囊造瘘管流血型管或胆囊造瘘管流血型管或胆囊造瘘管流血型管或胆囊造瘘管流血v症状周期性复发症状周期性复发症状周期性复发症状周期性复发 (5-14(5-14天天天天/次，次，次，次，2-72-7周期周期周期周期)隐性胆道出血隐性胆道出血v不伴有明显上消化道出血的胆道出血不伴有明显上消化道出血的胆道出血v大便潜血阳性大便潜血阳性v发生率高发生率高胆囊切除术后胆囊切除术后胆囊切除术后胆囊切除术后 2
11、5%25%胆总管探查术后胆总管探查术后胆总管探查术后胆总管探查术后 37%37%PTC 3 7%PTC 3 7%胆道出血的诊断胆道出血的诊断v病史病史病史病史 胆道梗阻、胆道感染、肝胆外伤、医源性操作后胆道梗阻、胆道感染、肝胆外伤、医源性操作后胆道梗阻、胆道感染、肝胆外伤、医源性操作后胆道梗阻、胆道感染、肝胆外伤、医源性操作后vB B超和超和超和超和CTCT可明确胆道系统原发病变可明确胆道系统原发病变可明确胆道系统原发病变可明确胆道系统原发病变v胃十二指肠镜除外其它原因上消化道出血胃十二指肠镜除外其它原因上消化道出血胃十二指肠镜除外其它原因上消化道出血胃十二指肠镜除外其它原因上消化道出血v经经
12、经经ERCPERCP左右肝管分别置管左右肝管分别置管左右肝管分别置管左右肝管分别置管v血管造影可检出血管造影可检出血管造影可检出血管造影可检出90%90%病例，结合栓塞方法可用病例，结合栓塞方法可用病例，结合栓塞方法可用病例，结合栓塞方法可用于治疗，是首选的诊断和治疗措施于治疗，是首选的诊断和治疗措施于治疗，是首选的诊断和治疗措施于治疗，是首选的诊断和治疗措施非手术治疗指征非手术治疗指征v出血量不大出血量不大（少于（少于300ml/次）次），或出血量逐渐，或出血量逐渐减少，出血间隔期逐渐延长，有自行停止趋势减少，出血间隔期逐渐延长，有自行停止趋势者者v无寒战、高热、黄疸或感染性休克等重症胆管无
13、寒战、高热、黄疸或感染性休克等重症胆管炎表现者炎表现者v胆管无原发病灶或病灶不重胆管无原发病灶或病灶不重v病人一般情况极差，不能耐受手术者病人一般情况极差，不能耐受手术者非手术止血治疗非手术止血治疗vv输血、补液输血、补液输血、补液输血、补液vv止血止血止血止血 胆管内注入去甲肾上腺素胆管内注入去甲肾上腺素胆管内注入去甲肾上腺素胆管内注入去甲肾上腺素 、凝血酶、双氧水、凝血酶、双氧水、凝血酶、双氧水、凝血酶、双氧水周围静脉或门静脉插管滴注垂体后叶素、生长抑素周围静脉或门静脉插管滴注垂体后叶素、生长抑素周围静脉或门静脉插管滴注垂体后叶素、生长抑素周围静脉或门静脉插管滴注垂体后叶素、生长抑素vv抗
14、休克抗休克抗休克抗休克vv抗感染抗感染抗感染抗感染vv维持胆道引流通畅维持胆道引流通畅维持胆道引流通畅维持胆道引流通畅vv严密观察病情变化严密观察病情变化严密观察病情变化严密观察病情变化肝动脉栓塞治疗肝动脉栓塞治疗v改改改改 良良良良 Seldinger Seldinger 法法法法 穿穿穿穿 刺刺刺刺 股股股股 动动动动 脉脉脉脉 置置置置 管管管管v碘碘碘碘 海海海海 醇造影确认出血灶醇造影确认出血灶醇造影确认出血灶醇造影确认出血灶v明胶海绵颗粒、自体血凝块和标准弹簧圈等明胶海绵颗粒、自体血凝块和标准弹簧圈等明胶海绵颗粒、自体血凝块和标准弹簧圈等明胶海绵颗粒、自体血凝块和标准弹簧圈等肝动脉
15、栓塞治疗的指征肝动脉栓塞治疗的指征v肝动脉瘤破裂所致胆道出血肝动脉瘤破裂所致胆道出血肝动脉瘤破裂所致胆道出血肝动脉瘤破裂所致胆道出血v医源性胆道出血医源性胆道出血医源性胆道出血医源性胆道出血v胆道感染继发胆道出血胆道感染继发胆道出血胆道感染继发胆道出血胆道感染继发胆道出血v肝脏外伤继发胆道出血肝脏外伤继发胆道出血肝脏外伤继发胆道出血肝脏外伤继发胆道出血v须有正常的门静脉血流须有正常的门静脉血流须有正常的门静脉血流须有正常的门静脉血流v出血量出血量出血量出血量 0.5 ml/min 0.5 ml/min，即可显示造影剂外溢，即可显示造影剂外溢，即可显示造影剂外溢，即可显示造影剂外溢肝动脉栓塞治疗
16、的优点肝动脉栓塞治疗的优点v血管造影可明确出血部位和肝动脉解剖血管造影可明确出血部位和肝动脉解剖血管造影可明确出血部位和肝动脉解剖血管造影可明确出血部位和肝动脉解剖v创伤小创伤小创伤小创伤小,方法简单安全方法简单安全方法简单安全方法简单安全,可重复栓塞可重复栓塞可重复栓塞可重复栓塞v肝动脉侧支循环多肝动脉侧支循环多肝动脉侧支循环多肝动脉侧支循环多,栓塞术较肝动脉结扎术止血可靠栓塞术较肝动脉结扎术止血可靠栓塞术较肝动脉结扎术止血可靠栓塞术较肝动脉结扎术止血可靠 v严重并发症少严重并发症少严重并发症少严重并发症少(肝坏死、胆囊坏死、胃肠道出血、胰腺炎、脾梗塞肝坏死、胆囊坏死、胃肠道出血、胰腺炎、脾
17、梗塞肝坏死、胆囊坏死、胃肠道出血、胰腺炎、脾梗塞肝坏死、胆囊坏死、胃肠道出血、胰腺炎、脾梗塞 )肝动脉栓塞治疗的缺点肝动脉栓塞治疗的缺点v常见并发症发生率为常见并发症发生率为常见并发症发生率为常见并发症发生率为 25%25%一过性腹痛、不适、发热、肝功异常一过性腹痛、不适、发热、肝功异常一过性腹痛、不适、发热、肝功异常一过性腹痛、不适、发热、肝功异常v如未能达到超选、栓塞后侧支循环建立，出血可复发如未能达到超选、栓塞后侧支循环建立，出血可复发如未能达到超选、栓塞后侧支循环建立，出血可复发如未能达到超选、栓塞后侧支循环建立，出血可复发v栓塞剂返流造成异位栓塞栓塞剂返流造成异位栓塞栓塞剂返流造成异
18、位栓塞栓塞剂返流造成异位栓塞v未处理原发病灶，胆道感染或结石仍需手术治疗未处理原发病灶，胆道感染或结石仍需手术治疗未处理原发病灶，胆道感染或结石仍需手术治疗未处理原发病灶，胆道感染或结石仍需手术治疗v在部分病人可引起肝衰，门脉高压者慎用，门静脉栓在部分病人可引起肝衰，门脉高压者慎用，门静脉栓在部分病人可引起肝衰，门脉高压者慎用，门静脉栓在部分病人可引起肝衰，门脉高压者慎用，门静脉栓塞者应禁用塞者应禁用塞者应禁用塞者应禁用手术指征手术指征v出血量大，出现失血性休克出血量大，出现失血性休克v重症急性化脓性胆管炎合并休克重症急性化脓性胆管炎合并休克v胆道出血周期性发作，胆道出血周期性发作，2个周期以
19、上个周期以上v经非手术止血治疗无止血倾向经非手术止血治疗无止血倾向v出血部位明确，估计手术可获彻底止血者出血部位明确，估计手术可获彻底止血者手术探查的步骤手术探查的步骤v明确出血来自胆道明确出血来自胆道v鉴别出血来自肝内或肝外鉴别出血来自肝内或肝外v肝内胆道出血灶的定位肝内胆道出血灶的定位手术手术治疗治疗v胆囊切除术胆囊切除术 出血来自于胆囊炎、胆囊肿瘤、胆囊动脉瘤出血来自于胆囊炎、胆囊肿瘤、胆囊动脉瘤出血来自于胆囊炎、胆囊肿瘤、胆囊动脉瘤出血来自于胆囊炎、胆囊肿瘤、胆囊动脉瘤v胆总管探查，胆总管探查，T 管引流术管引流术 无止血作用，探明出血来源，观察术后有无再出血无止血作用，探明出血来源，
20、观察术后有无再出血无止血作用，探明出血来源，观察术后有无再出血无止血作用，探明出血来源，观察术后有无再出血v肝叶动脉或肝固有动脉结扎术肝叶动脉或肝固有动脉结扎术 明确来自肝动脉及其分支的出血，或出血部位不明明确来自肝动脉及其分支的出血，或出血部位不明明确来自肝动脉及其分支的出血，或出血部位不明明确来自肝动脉及其分支的出血，或出血部位不明v肝叶、肝段切除术肝叶、肝段切除术 出血来自肝内胆管病人的最好手术方式出血来自肝内胆管病人的最好手术方式出血来自肝内胆管病人的最好手术方式出血来自肝内胆管病人的最好手术方式肝动脉结扎术适应证肝动脉结扎术适应证v胆道出血来自于肝动脉及其分支胆道出血来自于肝动脉及其
21、分支v双侧肝内胆道多处出血双侧肝内胆道多处出血,无感染表现无感染表现v出血量大出血量大,出血部位不明确出血部位不明确v术中出血停止术中出血停止,不能明确出血部位不能明确出血部位v不能切除的恶性肿瘤引起的胆道出血不能切除的恶性肿瘤引起的胆道出血肝动脉结扎术缺点肝动脉结扎术缺点v因肝动脉侧支循环多因肝动脉侧支循环多因肝动脉侧支循环多因肝动脉侧支循环多,出血复发较多出血复发较多出血复发较多出血复发较多止血率止血率止血率止血率 53.3%53.3%有效率有效率有效率有效率 80%80%v可能加重肝脏损害可能加重肝脏损害可能加重肝脏损害可能加重肝脏损害肝功能衰竭发生率报告为肝功能衰竭发生率报告为肝功能衰
22、竭发生率报告为肝功能衰竭发生率报告为 3.7%3.7%v可能发生胆囊坏死可能发生胆囊坏死可能发生胆囊坏死可能发生胆囊坏死需需需需同时切除胆囊同时切除胆囊同时切除胆囊同时切除胆囊肝叶或肝段切除术适应证肝叶或肝段切除术适应证v可切除的肝癌可切除的肝癌v肝血管瘤和其它肝脏良性肿瘤肝血管瘤和其它肝脏良性肿瘤v局限性肝内慢性感染局限性肝内慢性感染 (肝内胆管结石肝内胆管结石)v肝损伤时创伤性肝叶切除肝损伤时创伤性肝叶切除v已肯定出血来自一侧肝已肯定出血来自一侧肝,但病变性质不明确但病变性质不明确预后预后v出血量大者，病情凶险，死亡率高出血量大者，病情凶险，死亡率高出血量大者，病情凶险，死亡率高出血量大者，病情凶险，死亡率高v404404例胆道出血例胆道出血例胆道出血例胆道出血（国外）（国外）（国外）（国外）非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗 105 105 例例例例 止血止血止血止血 40%40%死亡死亡死亡死亡 60%60%手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 299 299 例例例例 止血止血止血止血 72%72%死亡死亡死亡死亡 28%28%