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1、职业性急性氯气中毒患者的临床护理要点解答一、概念职业性急性氯气中毒是在工业过程中，短期内吸入较大 量氯气所致的以急性呼吸系统损害为主的全身性疾病。二、临床表现（一）急性中毒主要为呼吸系统损害起病及病情变化 较迅速，通常无潜伏期。1 .一般在吸入少量低浓度氯气时，可出现一过性上呼吸 道黏膜刺激症状，病程在数小时内自行缓解。2 .在吸入较低浓度氯气时，出现以眼黏膜炎及急性气管 一支气管炎或支气管周围炎为主要表现，病程在12天。3 .在吸入较高浓度氯气时，一般以下呼吸道、肺间质改 变为主要表现，可发生急性化学性支气管肺炎、局限性肺泡 性肺水肿、间质性肺水肿，甚至呈哮喘样发作。肺部听诊闻 及干、湿啰音
2、或大量哮鸣音。病程在45天。4 .在吸入高浓度氯气时，一般以肺泡病变为主要表现， 可在12h内出现肺水肿，少数可在12h内发生。病人表现 为进行性呼吸频数、呼吸困难、唇发细、心动过速，咳白色 或粉红色或血性泡沫痰、顽固性低氧血症等，甚至可出现昏 迷、脑水肿或中毒性休克。肺部听诊可闻及广泛干、湿性啰 音及哮鸣音。病程在12周左右。量。鼓励病人增强信心，坚持锻炼。若病人活动中出现明显 呼吸困难、头晕、眼花、面色苍白、极度疲乏时，应停止活 动，就地休息。若休息后症状仍不缓解，应报告医生，协助 处理。1 3）安全护理由于病人活动无耐力，告知病人避免突 然起身，以免发生直立性低血压而跌倒，必要时需专人陪
3、护。4 .意识障碍（1）病情监测严密监测并记录生命体征及意识、瞳 孔变化；观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量；观察皮 肤弹性，及有无脱水现象。（2）保持呼吸道通畅取平卧头侧位或侧卧位，开放气 道，取下活动性义齿，及时采取胸部叩击、体位引流、振动 排痰和机械吸痰等方法清除呼吸道分泌物，防止舌根后坠、 窒息、误吸和肺部感染。（3）饮食护理对意识障碍者，遵医嘱应定时给予鼻饲 流质饮食。每次鼻饲前需证实胃管在胃内，先灌入少量温开 水，确保管道通畅，继而注入鼻饲饮食。每次注入量不超过 200ml,间隔时间为2h。每次灌注完毕，用少许温开水冲洗 管内残留物，防止细菌繁殖污染，还要防止胃管滑出。进食 时至
4、进食后30分钟抬高床头，防止食物返流。（4）日常生活护理保护床单整洁、干燥，减少对皮肤 的机械性刺激，保持肢体功能位，定时给予翻身、拍背，按 摩骨突受压处；做好大小便护理，保持外阴部皮肤清洁、干 燥；注意口腔卫生，不能经口进食者应每天口腔护理23次。 体温不升或肢端发凉者，给予热水袋保温，水温不宜超过 50,且每30分钟查看、更换1次部位。（5）预防并发症预防压疮、尿路感染、口腔感染和肺 部感染。澹妄、躁动者给予适当约束，并告知家属或照顾者， 防止病人跌倒、自伤或伤人。使用热水袋时隔一层毛毯或包 一层厚毛巾，避免直接接触皮肤，并及时更换部位，防止烫 伤。5 .焦虑、恐惧发生氯气中毒时，病人常会
5、出现强烈窒息感，引起的恐 惧感、强烈的心理压力导致病人烦躁不安，担心留下后遗症 等，唯恐影响今后的生活、工作能力，以致不配合治疗。此 时，护理人员需加强与病人及家属的沟通，理解并尊重病人, 妓励病人说出恐惧的感受，以坦诚、同情的态度，向病人及 家属讲解疾病、用药的有关知识，耐心解释中毒的机理与表 现，说明各项治疗、护理操作的必要性和安全性，解释各种 症状不适的原因。同时，从生活方面给予病人更多的关心、 支持和鼓励，为病人提供安静舒适的休养环境，减少不良刺 激，使病人逐渐调整好心态，树立战胜疾病的信心，积极配 合治疗和护理工作。（五）护理评价1.能进行有效咳嗽，咳嗽次数减少或消失，痰量减少。 2
6、.病人无发给，呼吸频率、深度趋于正常或呼吸平稳。 3.活动耐力增加，活动时无明显不适且心率、血压正常。 4.意识障碍程度减轻或意识清楚。5.焦虑缓解，情绪稳定，病人配合治疗，预后良好。【其他护理诊断/问题】.知识缺乏 缺乏氯气中毒疾病的相关知识。1 .低效性呼吸型态：与肺水肿引起的肺功能不全有关。2 .潜在并发症：气胸、肺部感染、心肌损害。五、健康教育（一）疾病预防指导宣传氯气的特性、危害，讲解氯 气安全应用知识及预防中毒的方法，加强自我保护。养成良 好的工作和生活习惯，生产环境中要穿工作服、戴防毒口罩 和面罩等防护用品。（二）疾病知识指导 提高病人及其家属对疾病的认识, 如氯气中毒的病因、临
7、床症状、治疗及护理措施，让病人及 其家属能主动参与疾病的治疗与康复。（三）用药指导主要是应用糖皮质激素、B2受体激动 剂、茶碱类药物及镇静剂。为保证药物疗效的正常发挥、减 少药物不良反应，需向病人及家属详细介绍药物的名称、用 量、用法、疗程及不良反应，指导病人按医嘱用药。同时做 好肺水肿病人用药时注意事项的指导。（四）病情监测密切观察病人生命体征、意识变化； 观察咳嗽的频率、音调、时间，痰的性质、颜色、量、黏稠 度及呼吸系统的伴随症状；观察脉搏与呼吸的频率、强弱, 特别注意脉搏增快与呼吸增快是否成正比，及早发现危及生 命的征象；观察是否有呼吸困难加重、有粉红色泡沫痰等肺 水肿表现观察病人口唇、
8、甲床的颜色及皮肤和黏膜的色泽、 温度等末梢循环情况。一旦发现上述症状加重，应及时报告 医生进行处理。5.在吸入极高浓度氯气时，由于呼吸道黏膜内末梢感受 器官受刺激，致局部支气管平滑肌反射性挛缩而加剧通气障 碍，出现呼吸窘迫，甚至喉痉挛窒息死亡。有时还可引起迷 走神经反射性心跳骤停而发生电击式死亡。（二）液氯或高浓度氯气尚可引起皮肤暴露部位急性皮 炎或灼伤高浓度时可造成角膜损伤。（三）急性氯气中毒的并发症主要有心肌损害、气胸、 纵膈气肿、肺部感染等，另外还可有肝、肾功能损害，上消 化道出血等。中毒后可遗留有气道影响，如肺气肿、支气管 炎、支气管哮喘、肺活量及肺弥散功能下降、气道狭窄阻力 增加等。
9、少数病例表现为反应性气道功能不全综合征（RADS）。三、治疗原则1 .现场处理立即脱离接触，将病人转移至空气新鲜处， 保持安静及保暖。眼和皮肤接触液氯时，要立即用清水彻底 清洗。出现刺激反应者，至少严密观察12小时，并予以对 症处理。吸入量较多者应卧床休息，以免活动后病情加重， 并给予吸氧。2 .合理氧疗使动脉氧分压维持在8lOkPa, 02SATn 90%o在发生严重肺水肿或急性呼吸窘迫综合征时，给予鼻 面罩持续正压机械通气，如呼气末正压通气（PEEP）疗法， 呼气末压力不宜超过0. 49kPa （5cmHo）,还需注意对心肺的 不利影响，心功能不全者慎用。也可用高频喷射通气疗法（通 气频率
10、为80100次/分，驱动压在40-58kPa）。此外，严 重水肿或不宜气管插管者，肺外给氧不失为一种补救措施。 如应用光量子自血辐射治疗法，有提高红细胞血氧饱和度、 改善血液流变、增强免疫力等作用。注射用碳酸酰胺过氧化 氢是一种内给氧剂，静脉注入体内后，逐渐分解出过氧化氢。 在过氧化氢酶的作用下，分解出氧分子，以改善机体缺氧症 状。3 .糖皮质激素用于预防及治疗急性肺水肿。应用原则 是早期（吸入后即用）、足量（地塞米松每日1080mg）、 短程，用药时间的长短主要根据临床症状的改善和胸部X线 表现决定。4 .维持呼吸道通畅可给予支气管解痉剂和药物雾化吸 入，如沙丁胺醇、丙酸倍氯米松等气雾剂；也
11、可用受体激动 剂，如特布他林等。必要时气管插管或气管切开。5 .氧自由基清除剂 抗氧化酶药物，如过氧化物酶、谷 胱甘肽过氧化物酶抗氧化剂药物，如维生素C、维生素E、 辅酶Q10。6 .去泡沫剂 肺水肿时可用二甲基硅油气雾剂0. 51瓶, 咳泡沫痰者13瓶，间断使用至肺部啰音明显减少。7 .控制液体入量病程早期还应当控制进液量，慎用利尿剂，一般不用脱水剂。8 .改善微循环功能治疗微循环障碍，纠正血液流变性障 碍，需用阿托品、654-2等药物。9 .中、重度中毒者应积极防治肺部感染，合理使用抗生 素。注意防治休克，纠正酸中毒。四、护理（一）护理评估1 .病史评估氯气的职业接触史、个人防护情况及同工
12、 种工友患病情况。询问病人患病的起始情况和时间，有无起 因或诱因；询问用药史，包括药物的种类、剂量和用法；病 人有关的检查及过敏史等。2 .身体状况评估病人的全身情况，如神志、面容与表 情、体温、脉搏、呼吸、心率、血压等评估病人咳嗽的频率、 音调、时间，痰液的性质、量、颜色、黏稠度评估病人脉搏 和呼吸的节律、频率、深度；评估病人呼吸道的损伤及功能 下降情况；评估病人是否有呼吸困难加重、粉红色泡沫痰等 肺水肿表现；评估病人缺氧程度及目前的其他不适和病情变 化；评估病人的生活自理能力、睡眠、饮食及二便情况。3 .心理社会状况（1）疾病知识 病人对疾病的性质、过程、预后及防治知识的了解程度。（2）心
13、理状况观察病人的性格、精神状态。氯气中毒 对病人日常生活、工作的影响，有无焦虑、恐惧、悲观等负 面情绪及其程度。（3）社会支持系统 包括病人的家庭成员组成，家庭经 济、文化、教育背景；家属的精神状态、心理承受能力，对 病人所患疾病的认识，对病人的关怀、支持程度及对预后的 期望；病人的工作单位所能提供的支持等；医疗费用来源或 支付方式。4 .实验室及辅助检查（1）实验室检查 血常规、血生化、血电解质、动脉血 气分析、尿和大便常规等。（2）辅助检查 心电图、B超、肺功能、胸部X线检查 等。（二）护理诊断/问题【常用护理诊断/问题】1 .清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠滞 留呼吸道不易咳
14、出有关。2 .气体交换受损：与支气管痉挛、气道炎症有关。3 .活动无耐力：与呼吸困难所致能量消耗增加有关。4 .意识障碍：与急性氯气中毒引起的脑水肿或休克有关。5 .焦虑、恐惧：与氯气中毒引起的呼吸困难、担心疾病预后有关O（三）护理目标.能进行有效咳嗽，排出痰液。1 .病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸。2 .活动耐力逐渐增加，活动时心率、血压正常，无明显 不适。3 .意识障碍无加重、意识障碍程度减轻或意识清楚。4 .病人情绪稳定，积极配合治疗和护理。（四）护理措施.清理呼吸道无效（1）密切观察病情变化 严密观察咳嗽、咳痰情况，详 细记录痰液的颜色、量和性质、气味。（2）环境与休息保持病室安静，
15、空气流通，室内温度 1820,相对湿度50%60%。使病人保持舒适体位，采 取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳嗽排痰。（3）有效咳嗽、协助排痰有效咳痰：咳嗽时，病人取 坐位，头略前倾.双肩放松，屈膝，前臂垫枕，如有可能应 使双足着地，有利于胸腔的扩展，增加咳痰的有效性。咳痰 后恢复坐位，进行放松性深呼吸。协助排痰：护士或家属给 予病人胸部叩击（病人发生肺水肿时禁用），从肺底自下而 上、由外向内、迅速且有节律地叩击胸壁，促进痰液排出。 痰液黏稠无力咳出者，可经病人的口、鼻腔进行负压吸痰, 并配合超声雾化吸入，有利于稀释痰液、预防感染。在吸痰 过程中，要严格执行操作规程，做到轻、稳、快，避免反复 提
16、插。吸痰负压不要过大，以能吸出痰液为准，避免造成黏 膜损伤，同时观察并记录呼吸道分泌物的量和性质。1 .气体交换受损（1）严密监测病情变化监测病人生命体征、神志、咳 嗽、咳痰、肺部体征、精神状况和神经系统表现，及早发现 肺水肿早期症状，做好急救准备。动态评估病人呼吸困难的 严重程度，有条件的可监测血氧饱和度变化。（2）环境与休息保持病室环境安静舒适、空气流通, 防止空气消毒方法不当，加重呼吸道黏膜损伤。根据病情提 供舒适体位，如为端坐呼吸者提供床旁桌支撑，以减少体力 消耗。（3）保持呼吸道通畅鼓励病人自主排痰，必要时用负 压吸痰器吸痰，但重度中毒病人应尽量避免负压吸痰，以免 对呼吸道黏膜造成进
17、一步的损伤。配合超声雾化吸入，既可 稀释痰液利于排出，又可解除病人咽喉水肿和支气管痉挛， 促进损伤呼吸道黏膜愈合，预防感染。治疗后密切观察病人 症状是否改善并进行评估。（4）氧疗的护理 给予持续吸氧，鼻导管吸氧者流量为 46L/min,病人缺氧情况不能得到改善，血氧饱和度小于 80%时，增至910L/min,但持续时间不宜过长，平均6h, 最多12ho缺氧症状改善后调节氧流量，改为持续低浓度给 氧直至缺氧结束。肺水肿病人，湿化瓶中加入20%30%酒精 湿化吸氧，以去除肺泡内泡沫，提高氧分压。病人吸氧过程 中及时清洁或更换鼻导管，防止因分泌物堵塞鼻导管影响供 氧。如病人出现呼吸困难加重、烦躁不安
18、，随时观察有无鼻 塞及导管脱出和折叠、扭曲的情况，发现问题要及时处理。 当病人出现呼吸窘迫，氧分压低，常规氧疗无效时，应给予 呼吸机辅助呼吸。严重缺氧、喉头水肿、肺水肿者，给予高 压氧治疗。及时记录吸氧方式(鼻塞、鼻导管、面罩、呼吸 机)、吸氧浓度及吸氧时间。(5)用药护理糖皮质激素用药时注意激素滴速，控制在10滴/分 钟。注意预防感染，做好病人的皮肤护理，病人大量出汗时， 要及时擦干，避免局部皮肤受压，协助其取舒适卧位。及时 更换衣裤、床单、保持皮肤清洁、干燥、避免继发感染。协 助并鼓励病人咳嗽后用温水漱口，保持口腔清洁。B2受体激动药指导病人按医嘱用药，不宜长期、规 律、单一、大量使用，因
19、为长期应用可引起受体功能下降和 气道反应性增高，出现耐药性。指导病人正确使用雾化吸入 器，以保证药物的疗效。用药过程中观察有无心悸、骨骼肌 震颤、低血钾等不良反应。茶碱类药物静脉注射时浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在10分钟以上，以防中毒症状发生。镇静药物在使用镇静药时，要密切观察镇静的深度。 每隔lh进行镇静评估并记录，随时调整镇静用药以达到并 维持所需镇静水平，以免镇静过深，引起病人昏迷、呼吸抑 制等并发症。镇静目标是既能保证病人安静入睡，又容易被 唤醒，有利于机体早日康复。在病人清醒期间鼓励其进行肢 体运动、咳痰。（6）饮食护理给予高热量、高蛋白、低脂肪、清淡、 易消化的饮食，少
20、量多餐；补充足够水分，维持水与电解质 平衡。避免进食硬、冷、油煎食物，避免饮用浓茶、咖啡等 兴奋性饮料。有烟酒嗜好者应戒烟酒。（7）心理护理按焦虑、恐惧的心理护理。2 .活动无耐力（1）评估活动耐力评估病人活动受限程度。了解病人 过去和现在的活动型态，确定既往活动的类型、强度、持续 时间和耐受力，判断病人恢复以往活动型态的潜力。（2）休息与运动给病人创造一个安静、舒适的休息环 境，保证病人充分地休息。病人休息时尽量减少不必要的护 理操作，操作过程中尽量轻柔。采取的体位以病人自觉舒适 为原则。对于因呼吸困难而不能平卧者，可采取半卧位或前 倾，并使用枕头、靠背架或床边桌等支撑物增加病人的舒适 度。根据病人身体状况和活动时的反应，与病人一起确定活 动量、活动的强度和频度、持续时间，循序渐进地增加活动