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1、职业性急性百草枯中毒患者的临床护理要点解答一、概念职业性急性百草枯中毒是职业活动中，短时期内接触较 大量的百草枯引起的以皮肤黏膜、急性肺损伤为主，并常累 及肝、肾等多脏器的全身性疾病。二、临床表现（一）全身中毒表现往往累及多器官系统，除大量经口误服较快出现肺水肿 和出血外，大多呈渐进式发展，约13天内发生肺、肾、 肝、心等损害，病程中可伴发热。1 .消化系统早期出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻及血便， 约37天后出现黄疸、肝功能异常等肝损害表现，甚至出 现肝坏死。2 .泌尿系统 可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状， 尿常规异常，尿量改变，甚至发生急性肾功能衰竭，多发生 于中毒后的23天。3 .肺损
2、害最为突出且严重。病人出现胸闷、咳嗽、进 行性呼吸困难和发给，两肺可闻及干、湿啰音等。重者可于 24h内迅速出现肺水肿和肺出血，常在13天内因急性呼吸 窘迫综合征（ARDS）而死亡。在此期间，抢救存活者多在10 14天出现迟发性肺纤维化，呼吸窘迫重现，且大多因呼吸衰 其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。争取家属的 支持和配合，关心体贴病人，使其鼓起对生活的信心；运用 娴熟的护理技术和精湛的医术，使病人信任并配合治疗。6 .有体液不足的危险（1）密切观察病人的意识和生命体征变化，监测中心 静脉压。观察病人的黏膜情况和皮肤弹性、温度、颜色及干 燥程度。定时监测病人的血气分析和水电解质，遵医嘱
3、补充 足够的水、电解质，观察补液的疗效，纠正水、电解质和酸 碱平衡紊乱。及时准确记录出入量，监测尿量和尿比重，为 补液提供有效依据。（2）血液净化可有效消除体内产生的炎性介质、氧自 由基等产物，减少对组织器官特别是肺的损害，纠正酸碱平 衡失调和电解质紊乱。入院后及时给予足量、足疗程的血液 灌流治疗，直到血、尿等样本中检测不到百草枯为止。治疗 过程中要密切观察循环管道的血液颜色及动静脉壶壁、滤网 有无血凝块发生。观察病人有无皮下出血、鼻出血、牙龈出 血、消化道出血；严密监测动脉压（PA）、静脉压（PV）、 滤器前压（PBE）、跨膜压（TMP）、滤出液压（PD2）、滤 器下降压（PED）的变化情况
4、，认真做好各项记录，若有异 常变化及时通知医生处理。（五）护理评价1 .能维持有效呼吸，未发生呼吸困难。2 .疼痛减轻，未影响日常生活。3 .皮肤组织完好、无破损或有破损得到有效处理。4 .感染得到控制。5 .情绪精神状态良好，积极配合治疗。6 .未发生水、电解质紊乱，体液平衡。【其他护理诊断/问题】1 .知识缺乏：缺乏百草枯中毒疾病的相关知识。2 .潜在并发症：多器官功能障碍综合征。五、健康教育（一）疾病预防指导宣传百草枯的特性，普及防毒知 识，讲解百草枯的毒性和危害性。注意生产设备的改善与维 修，防止泄漏，健全规章制度，严格执行安全操作规程；注 意个人防护措施，施药人员应经过培训并制定安全
5、保管制度。 加强百草枯产品监测，降低浓度；保证加入恶臭剂和致吐剂 合格，减少误服，降低危害程度。未用完的百草枯溶液，要 及时回收家庭百草枯溶液应加强保管，避免儿童、幼儿误服 和高危人群接触。加强培训，使基层医务人员熟悉急性百草 枯中毒的早期诊治。（二）疾病知识指导向病人及家属讲解百草枯中毒的临床表现、病情发展和 预后，使其重视治疗，提高治愈信心。定期随访，了解病人 的活动能力和生存质量。（三）心理护理教病人健康的应对行为，合理表达情 感，建立适当的心理宣泄途径，如哭诉、阅读自己喜欢的书、 回忆过去一些快乐的事情等，促进健康行为。让病人在出院 后的人际交往中逐渐放松自己，欣赏自己，与他人分享生活
6、 感受。（四）饮食护理百草枯中毒病人入院后立即给予洗胃， 洗胃之后通常禁食禁水6h。禁食禁水阶段之后，鼓励病人积 极进食，以达到恢复肠道功能及提高自身免疫功能的目的。 首先指导病人家属给予米汤、牛奶等流质饮食或半流质饮食, 保护胃黏膜，待病情逐渐稳定后，给予高蛋白、高热量、高 维生素食物。对中毒病人的饮食护理，应遵循少量多餐、循 序渐进的原则，不可给予刺激性食物或含有粗纤维、粗渣的 食物，以免引起消化道损伤。（五）用药指导百草枯病人临床治疗经常使用糖皮质激素、环磷酰胺等 药物，以减少肺损伤的发生，输注激素、环磷酰胺时要严防 药物外渗，防止局部组织坏死。密切观察病人有无腹痛及消 化道出血等情况。
7、环磷酰胺可导致消化道反应，如恶心、呕 吐、白细胞下降等骨髓抑制现象。多观察病人精神变化，多 询问病人主诉，加强病人口腔护理，积极预防呼吸道及全身 感染。竭而致死。非大量吸收者通常于12周内出现肺部症状。 肺损害可致肺不张、肺浸润、胸膜渗出和肺功能明显受损， 以后亦发生肺纤维化。偶有合并纵膈气肿、皮下气肿和气胸。4.其他可有中毒性心肌损害，抽搐、昏迷等。尚有发 生贫血和血小板减少的报道，个别出现高铁血红蛋白血症， 甚至有发生急性血管内溶血的危险。（二）局部刺激表现皮肤污染可致接触性皮炎，甚至发生灼伤，表现为红斑、 水疱、溃疡和坏死等。高浓度污染指甲后，指甲可出现白斑 点、断裂或脱落。眼直接接触后
8、，可出现流泪、眼痛、结膜 充血和角膜水肿，同时伴暂时性的视物模糊，如继发性感染 则可致角膜溃疡、疤痕形成，甚至虹膜病变。呼吸道吸入或 百草枯污染的手指触摸鼻黏膜后，可引起鼻咽刺激症状和鼻 血。口服后，口腔及咽喉部烧灼感，并可有口腔、舌咽部、 食管黏膜糜烂、溃疡，甚至出血。三、治疗原则1 .现场处理迅速脱离现场，更换污染衣物，用肥皂和 大量清水彻底清洗污染皮朕（注意：清洗时避免皮肤的破损）, 眼部用清水或生理盐水冲洗不应少于15min,密切观察病情。2 .抢救、治疗原则无特效解毒剂，以尽快洗胃、导泻 清除毒物和对症及支持疗法为主。应积极防治肺、肝、肾或 心肌损害等，及早进行血液净化治疗有利于体内
9、百草枯的清 除。因吸氧可促进内氧自由基毒性加重损伤，除出现严重的 缺氧外，要避免使用氧气治疗。3 .防治肺损害及时给予抗氧化剂，如维生素E、维生素 C、N乙酰半胱氨酸、还原型谷胱甘肽等。早期应用糖皮质 激素和免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫嗖喋吟等，可抑制炎症， 减少粒细胞和巨噬细胞诱导的活性氧簇生成，以减轻肺水肿 和阻止肺纤维化病变。因百草枯具有迟发性肺脏毒性，对中 毒病例治疗观察应不少于2周。四、护理（一）护理评估1 .病史评估百草枯接触史、个人防护情况及同工种工 友患病情况。询问病人患病的起始情况和时间，有无起因或 诱因；询问用药史，包括药物的种类、剂量和用法。询问病 人有关的检查及过敏史等。
10、2 .身体状况评估病人的全身情况，如神志、体温、脉 搏、呼吸、血压及皮肤红肿、水肿、破溃等中毒症状。评估 病人有无出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻及血便等症状，评估 病人疼痛的部位、性质、程度、时间及目前的其他不适和病 情变化。评估病人有无出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激等 症状。评估病人有无出现胸闷、咳嗽、进行性呼吸困难、发 组等。评估病人有无出现肺水肿、肺出血、肺纤维化、皮下 气肿及气胸等症状。评估病人的生活自理能力、睡眠、饮食 及二便情况。3 .心理社会状况（1）疾病知识 病人对百草枯中毒的性质、过程、预后 及防治知识的了解程度。（2）心理状况 观察病人的性格、精神状态。患病对病 人日常生活、工
11、作的影响，有无焦虑、抑郁、悲观等负面情 绪及其程度。（3）社会支持系统包括病人的家庭成员文化、教育水 平、家庭经济情况；家人对病人所患疾病的认识，对病人的 关怀和支持程度病人所在单位的支持程度医疗费用来源及 支付方式。4 .实验室及辅助检查（1）毒物分析：可行血、尿百草枯测定。（2）血、尿、大便三大常规，肝肾功能检查，动脉血 气分析可有异常改变。（3）肺部影像学检查：肺部高分辨CT动态观察有助于 发现病人肺部病变的变化规律，其他如肺部X线检查等。（4） B超、心电图等。（二）护理诊断/问题【常用护理诊断/问题】1 .低效性呼吸型态：与百草枯导致肺损伤有关。2 .疼痛：与百草枯致口咽部及消化道灼
12、伤有关。3 .皮肤完整性受损：与导泻、毒物的腐蚀消化道有关。4 .有感染的危险：与百草枯腐蚀黏膜导致破损有关。5 .焦虑、恐惧：与对疾病知识缺乏担心预后有关。6 .有体液不足的危险：与呕吐、导泻致体液丢失过多有 关。（三）护理目标1 .能维持有效呼吸，无呼吸困难。2 .疼痛减轻，不影响日常生活。3 .皮肤组织完好、无破损或有破损能有效处理。4 ,感染得到控制。5 .情绪精神状态良好，积极配合治疗。6 .维持正常的体液平衡。（四）护理措施1 .低效性呼吸型态（1）一般护理密切观察病人呼吸频率、节律、深浅程 度及四肢、口唇颜色。保持呼吸道通畅，密切监测血氧饱和 度和血气分析，听诊双肺呼吸音，综合判
13、断有无缺氧及其程 度，及时处理肺部并发症。（2）氧疗护理由于百草枯会对病人肺部造成严重的损 伤，阻碍肺泡中氧气的弥散性。高浓度氧气治疗不仅不利于 病情恢复，还会对肺组织造成二次损伤，因此一般不给予吸 氧。只有在氧分压40mmHg并出现严重缺氧症状，才给予低 流量吸氧，吸氧过程中护理人员要合理控制氧流量。一般病 人氧分压V50mmHg时，氧气浓度应当大于21%。发生呼吸衰 竭、ARDS时，早期应用机械通气。（3）呼吸道护理严格控制病房湿度、温度，确保空气 流通，限制探视人数和频次。通过鼓励病人深呼吸，尽量自 行咳嗽排出痰液，当病人痰液难以咳出时，护理人员可以通 过雾化呼吸、拍背护理协助其排痰。出
14、现呼吸困难症状时， 及时清理呼吸道内异物、分泌物，缓解症状。当呼吸困难加 重时，可以进行机械通气护理，并监测病人血气。（4）用药护理 遵医嘱按时使用抗感染和抗肺纤维化药 物，并观察药物疗效。2 .疼痛（1）疼痛的监测 采用疼痛评估量表评估并记录病人疼 痛的部位、性质及程度，发作的时间、频率，持续时间。根 据疼痛评估的程度，采用非药物性和药物性止痛方法，并给 予相应护理。（2）密切观察腹部疼痛情况，大便颜色、次数、量等， 及时了解有无消化道出血，如出现腹部疼痛、消化道出血， 应遵医嘱给予止血药物，若有严重消化道出血穿孔时禁用导 泻剂。观察口腔黏膜有无感染及出血，鼓励病人进食，若因 口咽疼痛不能进
15、食者，可用生理盐水200ml加利多卡因100mg, 让病人含漱，或者留置胃管鼻饲，以减轻疼痛。洗胃或插胃 管时严格无菌操作，注意动作轻柔，充分润滑以减轻胃管对 咽喉部、食管的刺激，避免加重上消化道损伤，防止出血、 穿孔，并做好导管的护理。洗胃时让病人取头低左侧卧位， 使洗胃液能充分稀释整个胃壁上的毒物，达到彻底洗胃的目 的。早期留置胃管，胃肠减压，观察引流液的颜色、性状、 量等。洗胃过程中注意观察病人的意识和反应，进出体液量 是否平衡，洗出液性质、颜色等，导泻时注意动作轻柔，速 度缓慢。观察有无消化道出血征象，遵医嘱使用胃保护药， 减轻胃部损伤。（3）给予心理护理，帮助其转移注意力，以减轻对疼
16、 痛的敏感。3 .皮肤完整性受损（1）及时用清水冲洗头发及皮肤，更换清洁衣物，防 止毒物继续吸收及灼伤皮肤。病人大便后及时清洗肛周皮肤, 保持清洁干燥。保持床单清洁、平整，及时更换脏尿垫，密 切观察肛周皮肤情况，若出现刺激症状，及时处理，可外涂 金霉素软膏。按时翻身，按摩受压部位，促进肛周部血液循 环。（2）由于百草枯烧伤黏膜，病人口腔、舌部、咽部及 胃黏膜均可发生溃疡、疼痛，应做好口腔护理，给予康复新 液、银尔通液漱口，促进溃疡愈合，并给予胃黏膜保护剂。口腔黏膜损伤者用生理盐水每天2次口腔护理，用5%碳酸氢 钠或口腔含漱液，每日漱口三次。（3）插管和洗胃时负压不能超过0.03Mpa,避免损伤
17、消 化道。不出血或出血停止后，可进无渣流质饮食，早期如牛 奶、米汤等，也可给予酸果汁和高碳水化合物类，如进食困 难，行鼻饲。4 .有感染的危险（1）病情监测密切观察病人体温。一旦出现发热，提 示有感染存在时，应注意观察常见感染灶的症状或体征，如 咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等，配合医生做好实验室检 查的标本采集工作。（2）预防感染 预防呼吸道感染保持病室内空气清新, 物品清洁，定期使用消毒液擦拭室内物品、地面，并用紫外 线或臭氧照射消毒，每周23次，每次2030分钟。秋冬 季节要注意保暖，防止受凉。限制探视人数及次数，避免到 人群聚集的地方或与上呼吸道感染的病人接触。严格执行各 项无菌操作。粒
18、细胞值W0.5X109L者，应给予保护性隔离， 并向病人及家属解释其必要性，使其自觉配合。预防口腔感 染：由于口腔黏膜破损及长期应用广谱抗生素等原因，使细 菌易在口腔内滋生、繁殖而继发感染。因此，必须加强口腔 护理。督促病人养成进餐前后、睡前、晨起用生理盐水、氯 己定、复方茶多酚含漱液（口灵）或复方硼砂含漱液（朵贝 液)等交替漱口的习惯。若口腔黏膜已发生溃疡，可增加漱 口次数，并局部用维生素E或溃疡膜等涂敷。若并发真菌感 染，宜加用2. 5%制霉菌素或碳酸氢钠液含漱。预防皮肤感染: 保持皮肤清洁、干燥，勤沐浴、更衣和更换床上用品。勤剪 指甲；蚊虫叮咬时应正确处理，避免抓伤皮肤。女病人尤其 要注
19、意会阴部的清洁卫生，适当增加局部皮肤的清洁。皮肤 表面破溃、渗液者局部给予氯化钠溶液换药，应用百多邦软 膏、红霉素软膏外涂，避免感染，促进愈合。进行肌肉注射、 静脉注射等各种穿刺时，要严格无菌操作。中心静脉置管应 严格按照置管流程，并做好维护。预防肛周感染：导泻的病 人注意保护好肛周皮肤，睡前便后用1： 5000高镒酸钾溶液 坐浴，每次1520分钟。保持大便通畅，避免用力排便诱 发肛裂，增加局部感染的几率。(3)加强营养支持指导病人进食高蛋白、高热量、富 含维生素的清淡食物，必要时，遵医嘱静脉补充营养素，提 高病人的抵抗能力。(4)用药护理 遵医嘱正确应用抗生素，增强机体抗感 染能力，注意观察药物疗效及不良反应。5 .焦虑，恐惧护理人员应鼓励安慰病人，帮助病人摆 脱阴影，积极配合治疗。耐心倾听病人的述说，了解其焦虑 恐惧的原因及其需求，帮助其分析，针对原因给予心理护理 并满足其合理要求。向病人介绍病情和救治成功的病例，使