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1、完整版的心脏检查1 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望2心脏投影心脏投影345概述意义：意义：帮助诊断心脏病，了解疾病的严帮助诊断心脏病，了解疾病的严 重程度重程度注意事项：注意事项：安静、专注、听诊器安静、专注、听诊器方法与要求：方法与要求：受检者多取受检者多取(平平)卧位，卧位，或坐位或坐位(门诊门诊)多个体位多个体位 6一、视诊（一、视诊（inspection）内容：内容：心前区形心前区形 状与搏动（重点要求）状与搏动（重点要求）全身情况与心脏外
2、其他局部视诊（了解）全身情况与心脏外其他局部视诊（了解）全身情况内容：全身情况内容：面容表情、步态、体位、发育、呼吸、皮面容表情、步态、体位、发育、呼吸、皮肤、肢体情况肤、肢体情况 7端坐呼吸与全心衰89水肿水肿(edema)(edema)10视诊注意事项视诊注意事项:光线充足、视线与胸廓同高光线充足、视线与胸廓同高11一心前区隆起与凹陷一心前区隆起与凹陷心前区的概念：心前区的概念：心脏在前胸壁的投影心脏在前胸壁的投影心前区隆起原因：心前区隆起原因：在胸骨、肋骨未钙化在胸骨、肋骨未钙化的幼年时期发生右心室明显扩大的幼年时期发生右心室明显扩大 引起。引起。心前区隆起见于：心前区隆起见于：儿童：儿
3、童：先心先心 成人：成人：先心、风心先心、风心其他畸形：其他畸形：扁平胸、鸡胸、漏斗胸或凹陷扁平胸、鸡胸、漏斗胸或凹陷12 13小儿先心室缺及心前区隆起14成人先心-心前区隆起15（二）心尖搏动（二）心尖搏动（apical impulse)1.产生机制：产生机制：心脏收缩时，心尖向前冲心脏收缩时，心尖向前冲击前胸壁相应部位，使肋间软组织向外搏击前胸壁相应部位，使肋间软组织向外搏动而形成心尖搏动，主要代表左室搏动。动而形成心尖搏动，主要代表左室搏动。2.观察内容：观察内容：部位、范围、强度等部位、范围、强度等162、正常心尖搏动：、正常心尖搏动：胸骨胸骨左左缘第缘第五五肋间锁骨中线肋间锁骨中线内
4、内 0.51.0cm，范围范围直径直径22.5cm。17 3、心尖搏动移位：、心尖搏动移位：生理性：生理性：体型、年龄、体位、呼吸、体型、年龄、体位、呼吸、妊娠妊娠 病理性：病理性：心脏病引起心脏病引起：如心室肥大（左、右、全如心室肥大（左、右、全 心、右位心）心、右位心）胸部疾病：胸部疾病：肺、胸腔、胸廓、脊柱肺、胸腔、胸廓、脊柱 腹部疾病：腹部疾病：腹水、腹腔大肿瘤腹水、腹腔大肿瘤18心脏增大的结果：心脏增大的结果：左心室扩大，心尖搏动向左下移位左心室扩大，心尖搏动向左下移位19左心室扩大20心脏增大的结果：心脏增大的结果：右室大，心尖搏动左移右室大，心尖搏动左移21左右心室同时扩大，向左
5、下移位左右心室同时扩大，向左下移位22左肺不张正常肺部23肺气肿及其心脏244.心尖搏动强度与范围的改变心尖搏动强度与范围的改变 影响心尖搏动的因素：影响心尖搏动的因素：心肌收缩能力心肌收缩能力 胸壁厚度和肋间隙宽度胸壁厚度和肋间隙宽度 心脏心脏-心包心包-胸腔胸腔-胸壁之间的震动传导胸壁之间的震动传导25生理条件下：生理条件下：胸壁厚薄胸壁厚薄 肋间宽窄肋间宽窄 剧烈运动剧烈运动 情绪激动情绪激动 26病理条件下：病理条件下：增强（意义大）：增强（意义大）：强而广强而广 左室增大（抬举性）、甲亢、左室增大（抬举性）、甲亢、发发 热热、贫血。、贫血。减弱：减弱：心肌病变（大而弱），心包积心肌病
6、变（大而弱），心包积 液，液，左侧胸腔积液、积气、肺气肿。左侧胸腔积液、积气、肺气肿。27 负性心尖搏动负性心尖搏动：定义：定义：心脏收缩时，心尖搏动内陷。心脏收缩时，心尖搏动内陷。见于：见于：粘连性心包炎（粘连性心包炎（Broadbent征）征）心包与周围组织广泛粘连。心包与周围组织广泛粘连。重度右室大重度右室大28（三）（三）心前区异常搏动心前区异常搏动 1.心底部异常搏动：心底部异常搏动：胸骨左缘第二胸骨左缘第二 肋间肋间 胸骨右缘第二胸骨右缘第二 肋间、肋间、2.胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间肋间 3.剑突下搏动：剑突下搏动：右心室搏动或腹主右心室搏动或腹主 动脉搏动（正常人或动脉瘤）动
7、脉搏动（正常人或动脉瘤）29视诊内容小结视诊内容小结1、心脏心脏视诊的注意事项？视诊的注意事项？2、心脏心脏视诊的内容包括哪些？视诊的内容包括哪些？30 二、触二、触 诊诊 方法：方法：全手掌食指、中指或小鱼际单指 31触诊内容：内容：心尖搏动与心前区搏动心尖搏动与心前区搏动 震颤震颤 心包摩擦感心包摩擦感 32（一）（一）心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动 进一步确定心尖搏动与心前区搏动 确定第一心音（心室收缩开始）确定第一心音（心室收缩开始）抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动33（二）（二）震颤震颤 （thrill)定义：定义：用手触到的一种细小的震动感。用手触到的一种细小的震动感。发生机
8、制：发生机制：心血管存在心血管存在器质性器质性病变病变 观察内容：观察内容：部位、时相、临床意义部位、时相、临床意义 震颤强弱决定因素：震颤强弱决定因素：34震颤的临床意义震颤的临床意义时时时时 相相相相部部部部 位位位位常常常常 见见见见 疾疾疾疾 病病病病收缩期收缩期胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第3-4肋间肋间室间隔缺损室间隔缺损心尖区心尖区二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全舒张期舒张期心尖区心尖区二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄连续性连续性胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间动脉导管未闭动脉导管未闭35（三）
9、心包摩擦感（三）心包摩擦感（pericardium friction rub)1、产生机制：、产生机制：2、特点：、特点：心前区胸骨左缘第四肋间明显，心前区胸骨左缘第四肋间明显，坐位、前倾时易触知。坐位、前倾时易触知。3、意义：、意义：结核性心包炎最常见。结核性心包炎最常见。36风湿性心包炎（绒毛心）37触诊内容小结触诊内容小结1、心脏触诊的内容包括哪几个方面？2、试述各瓣膜区震颤的临床意义？3、心包摩擦感的正确检查方法？38触诊内容小结演示（点触诊内容小结演示（点 面）面）时震颤震颤震颤震颤摩擦感摩擦感39 三、叩诊三、叩诊（一）（一）叩诊注意事项：间接叩诊法（轻）叩诊注意事项：间接叩诊法（
10、轻）左界轻叩左界轻叩 右界稍重右界稍重 生理变化生理变化:胸壁厚薄等决定叩诊胸壁厚薄等决定叩诊 力量力量40（二）（二）叩诊方法叩诊方法(间接叩诊法)平卧位平卧位:板指与肋间平行放置板指与肋间平行放置;坐坐 位位:板指与肋间垂直放置板指与肋间垂直放置;41（三）（三）顺序：顺序：左左右、右、下下上、上、外外内内 右界叩诊先叩出肝上界右界叩诊先叩出肝上界 测量：测量：标记点与胸骨中线的垂标记点与胸骨中线的垂 直距离直距离42（四）心界（四）心界相对心浊音界相对心浊音界:代表心脏大小代表心脏大小绝对绝对浊音界浊音界:代表未被肺组织覆盖的心脏的大小代表未被肺组织覆盖的心脏的大小43（五）叩诊测量（五
11、）叩诊测量标记点与前正中线的垂直距离；标记点与前正中线的垂直距离；左锁骨中线与前正中线的垂直距离；左锁骨中线与前正中线的垂直距离；44（六）正常心浊音界（六）正常心浊音界(dullness border)45（七）（七）心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成46（八）（八）心浊音界（大小、位置、形态）心浊音界（大小、位置、形态）改变及其临床意义改变及其临床意义心脏病变心脏病变(重点重点)胸腔、腹腔疾病等胸腔、腹腔疾病等心外因素心外因素引起引起 471、心脏本身因素、心脏本身因素（1）左心室增大：）左心室增大：靴型心。常见于主靴型心。常见于主闭、高心，又称主动脉型心。闭、高心，又称主动脉型心。48
12、（2）右心室增大：）右心室增大：（3）左、右心室增大：）左、右心室增大：普大型普大型49（4）左心房增大或合并肺动脉段扩大：）左心房增大或合并肺动脉段扩大：二尖瓣型心二尖瓣型心5051（5）心包积液：）心包积液：烧瓶型，随体位改变烧瓶型，随体位改变5253叩诊内容小结：叩诊内容小结：心脏浊音界异常的临床意义？心脏浊音界异常的临床意义？（1 1）左心室增大：靴型心（心界向左下扩大）；）左心室增大：靴型心（心界向左下扩大）；常见于主闭、高心，又称主动脉型心。常见于主闭、高心，又称主动脉型心。（2 2）右心室增大（心界向左扩大）：）右心室增大（心界向左扩大）：（3 3）左、右心室增大：普大型）左、右
13、心室增大：普大型（4 4）左心房增大或合并肺动脉段扩大：）左心房增大或合并肺动脉段扩大：二尖瓣型心二尖瓣型心(pear-shaped heart)(pear-shaped heart)（5 5）心包积液：烧瓶型，随体位改变）心包积液：烧瓶型，随体位改变54 四、听诊四、听诊(auscultation)一、简介：一、简介：方法：方法：听诊器听诊器 Stethoscopes，钟型胸件适宜钟型胸件适宜听低频音，扁平的膜件适宜听高频音。听低频音，扁平的膜件适宜听高频音。注意事项：注意事项：体位 意义：意义：55二、心脏瓣膜听诊区二、心脏瓣膜听诊区(auscultatory valve area)概念：
14、概念：瓣膜关闭时产生的声音传至体表最瓣膜关闭时产生的声音传至体表最 易听易听清的部位清的部位常用常用瓣膜听诊区：瓣膜听诊区：二尖瓣区（二尖瓣区（mitral area）肺动脉瓣区（肺动脉瓣区（pulmonary area）主动脉瓣区（主动脉瓣区（aortic area）主动脉瓣第二听诊区（主动脉瓣第二听诊区（Erb area）三尖瓣区（三尖瓣区（tricuspid area）56心脏瓣膜听诊区示意图心脏瓣膜听诊区示意图57听诊顺序：听诊顺序：按逆时钟方向听诊按逆时钟方向听诊二尖瓣听诊区 肺动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区58（三）、听诊内容（三）、听诊内容 心率、心律、
15、心音、额外心音、杂音、心率、心律、心音、额外心音、杂音、包摩擦音六大内容包摩擦音六大内容 1、心率、心率(heart)正常成人：正常成人：60 100次次/min，多为多为70 80次次/min。心动过速：心动过速：(tachycardia)心动过缓：心动过缓：(bradycardia)592、心律（、心律（cardiac rhythm）正常为规则正常为规则（录音）（录音）（1）窦性心律不齐（）窦性心律不齐（sinus arrhythmia）S1 S2 S1 S2 S1 S260 （2）期前收缩（）期前收缩（premature beat）(录音录音)（早搏）（早搏）S1 S2 S1 S2 S1
16、 S2 S1 S2 61（3）房颤）房颤(atrial fibrillation)(录音录音)听诊特点：听诊特点：1)心律绝对不规则；心律绝对不规则；2)第一心音强弱不等；第一心音强弱不等；3)脉搏短绌脉搏短绌(pulse deficit)62S1 S2 S1 S2 S1 S2S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2正常：正常：心律规则，心律规则，S1强度相同强度相同（录音）（录音）房颤：房颤：心律绝对不规则，心律绝对不规则，S1强弱不等强弱不等63S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2收缩期收缩期射血射血舒张期舒张期回心血量回心血量心心音音脉脉搏搏感觉不
17、到脉搏搏动感觉不到脉搏搏动脉搏短绌：脉搏短绌：心率（心率（S1频率）大于脉频率）大于脉。643、心音(cardiac sound)心动周期心动周期瓣膜开闭与心音产生瓣膜开闭与心音产生心音命名：心音命名：S1S2S3S465心脏生理心脏生理666768图：心动周期图与心音产生69S1S2S3S4S1S2第一心音：提示心肌收缩的开始第二心音：提示心肌舒张的开始第三心音：见于儿童、青少年/病理性第四心音：多为病理性70(1)正常心音正常心音第一心音第一心音（first heart sound，S1)：由四种成分组成，第由四种成分组成，第2、3成分为可听到的成分成分为可听到的成分 产生机制：产生机制：
18、主要由二、三尖瓣关闭构成主要由二、三尖瓣关闭构成 二尖瓣关闭第二成分；三尖瓣关闭二尖瓣关闭第二成分；三尖瓣关闭组成第三成分组成第三成分 听诊特点：听诊特点：音调较低，强度较响，音调较低，强度较响，历时历时较长，与心尖搏动同时出现，心尖部最较长，与心尖搏动同时出现，心尖部最响。响。（录音）（录音）71 第二心音（第二心音（second heart sound，S2)：由四种成分组成，第二成分为可听到成分由四种成分组成，第二成分为可听到成分 产生机制：产生机制：可听到成分由主、肺动脉瓣关可听到成分由主、肺动脉瓣关 闭所产生。主动脉成分在前闭所产生。主动脉成分在前 听诊特点：听诊特点：音调较高，强度
19、较弱，音调较高，强度较弱，历时较短，心底部最响。历时较短，心底部最响。（录音）（录音）72 S1、S2 听诊区别听诊区别 （录音）（录音）73S1、S2 区别方法区别方法颈动脉外向搏动与S1同步，可据此确定现在易于区分S1、S2的区域听诊，默诵S1、S2节律，向难以区分S1、S2的区域逐步移动74S3与S4第三心音第三心音 S3：舒张早期（舒张早期（S2S2后后0.12-0.180.12-0.18秒秒 ）（录音）（录音）意义：意义：第四心音第四心音 S4：舒张晚期舒张晚期(S1前前0.1秒秒)意义：意义：S1S2S3S4S1S275 S3 S4 发生时期发生时期 心室舒张早期心室舒张早期 心室
20、舒张末期心室舒张末期 主要成份主要成份 血流冲击室壁血流冲击室壁 心房肌收缩心房肌收缩 最强部位最强部位 心尖区及内上心尖区及内上 音音 调调 低低 很弱、听不到很弱、听不到 持续时间持续时间 短短 时时 距距 S2后后0.120.18s S1前前0.1s心音的发生机理及听诊特点心音的发生机理及听诊特点76（2）心音的改变及其临床意义：）心音的改变及其临床意义：观察内容：观察内容：强度改变强度改变 性质改变性质改变 心音分裂心音分裂77S S1 1强弱的决定因素：强弱的决定因素：关闭前瓣膜位置的高低关闭前瓣膜位置的高低 心肌收缩力心肌收缩力 瓣膜的结构和活动性瓣膜的结构和活动性1）S1强度改变强度改变78充盈少，关闭前瓣膜处在低位，回到关闭位充盈少，关闭前瓣膜处在低位，回到关闭位置距离长，势能大，震动大，置距离长，势能大，震动大，S1增强增强充盈多，关闭前瓣膜处在高位，回到关闭充盈多，关闭前瓣膜处在高位，回到关闭位置距离短，势能小，震动小，位置距离短，势能小，震动小，S1减减弱弱心室充盈程度对心室充盈程度对S1强弱的影响强弱的影响瓣膜关闭不全，关闭时震动瓣膜关闭不全，关闭时震动小或无明显震动，小或无明显震动，S1减弱减弱79