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1、母婴保健健技术服服务执业业许可申申请登记记书（婚前保保健服务务）申请单位位（章）法 定 代 表表 人 （章章）（主要负负责人）登 记 号（医疗保保健机构构代码）机构性质质受理日期期 年 月月 日批准文号号 字（ ） 第 号号中华人民民共和国国卫生部部制填 表 说 明明1此表表为医疗疗保健机机构向登登记机关关申请母母婴保健健技术服服务执业业许可证证(计划划生育技技术服务务)时专专用。 22医疗疗机构代代码：按按照卫统统发(119911)第66号文件件及市区区县卫生生局的有有关规定定填写。 33表(一)隶隶属关系系：在后后面的括括号中填填写应选选项目的的号码，只只能填写写一个号号码。 44表(一)
2、所所有制形形式：在在后面的的扩号中中填写应应选项目目的号码码，只能能填写一一个号码码。 55表(一)服服务对象象：填写写要求同同4。 66表(一)法法定代表表人：医医疗保健健机构拥拥有法人人地位者者，填写写其法定定代表人人姓名；医疗保保健机构构若无法法人地位位，则填填写具有有法人地地位的主主管单位位的法定定代表人人姓名。 77表(二)：在科室室设置情情况表的的口内用用划“”方式式填报。凡凡在第一一级科目目下设置置二级学学科(专专业组)的，应应填报到到所列二二级科目目；未划划分二级级学科(专业组组)的，只只填报到到一级服服务科目目。 88表(三)：在科室室设置情情况表中中，如有有相应的的科室请请
3、详细填填写各项项内容。 99表(四)：在每项项空格中中填写相相应的人人数。 100表(五)：此表只只填写从从事婚前前保健服服务且取取得母母婴保健健技术考考核合格格证书的的技术人人员。 111表(六)：医疗保保健机构构按照北北京市婚婚前保健健工作规规范规规定的装装备标准准，逐项项填写。（一）医医疗保健健机构简简况机构名称称机构评审审批准等等级： 级 等登记号（医医疗机构构代码） 所有制形形式（11）全民民（2）集集体（33）中外外合资合合作（44）股份份制（55）股份份合作制制（6）其其他（）隶属（11）中央央属（22）省、自自治区、直直辖市属属（3）直直辖市区区、省辖辖市、地地区（盟盟）属（4
4、4）省辖市区、关关系 地地辖市属属（5）县县（旗）属属（6）街街道办事事处属（77）乡（镇镇）属（88）村属属（9）其他9.1部队队9.22高校99.3厂厂矿、企企业 （ ）主管单位位名称服务对象象（1）社社会（22）内部部（3）境境外人员员（4）社社会+境境外人员员 （ ）机构地址址电话传真邮政编码码法定代表表人姓名 性别别 男女主要负责人姓名 性别别 男女出生年月月 专业出生年月月 专业职务 职职称职务 职职称最高学历历最高学历历服务方式式 门诊 住院 社区母母婴保健健 其他总床位数数 备注（二）医医疗保健健机构开开展母婴婴保健技技术服务务科室设设置情况况表请在在中划“”代码诊疗科目目备注
5、代码诊疗科目目备注01.妇女保健健科06.内科01.01青春期保保健01.02围产期保保健07.外科01.03更年期保保健01.04妇女心理理行为08眼科01.05妇女营养养01.06女职工职职业保健健09.耳鼻咽喉喉科01.07其它10.口腔科02.儿童保健健科02.01集体儿童童保健11.皮肤科02.02儿童生长长发育02.03儿童营养养12.精神科02.04儿童心理理行为02.05儿童五官官保健13.传染科02.06儿童康复复02.07其它14.麻醉科（手手术科）03.婚检专科科15.医学检验验科03.01男性婚检检15.01常规检验验03.02女性婚检检15.02生化检验验15.03内
6、分泌检检验04.妇产科15.04临床免疫疫04.01妇科15.05遗传检验验：细胞胞检验04.02产科 分子检检验04.03计划生育育15.06其它04.04内分泌04.05生殖健康康16.病理科04.06其它17.医学影像像科05.儿科17.01X线诊断断专业05.01新生儿急急救17.02超声诊断断专业05.02小儿传染染病17.03心电诊断断专业05.03小儿消化化17.04脑电及脑脑血流图图诊断专专业05.04小儿呼吸吸17.05神经肌肉肉电图专专业05.05小儿心脏脏病17.06其它05.06小儿肾病病05.07小儿血液液病18.中医科05.08小儿神经经病学05.09小儿内分分泌1
7、9.其他05.10小儿遗传传学05.11小儿免疫疫05.12小儿营养养不良性性疾病防防治病05.13其他（三）开开展婚前前保健服服务科室室设置情情况科室名称称有（划）面积（mm2）在编在岗岗人员人数技术职称称男女正主任医师副主任医师主治医师师医师医士男性婚前前医学检检查室女性婚前前医学检检查室内科诊室室宣教室咨询室资料室检验科其他辅助助科室备注（四）人人员情况况职工总数数 其其中卫生生技术人人员数 行行政后勤勤人员数数妇女保健健科主任医师师副主任医医师主治医师师医 师师医 士士儿童保健健科主任医师师副主任医医师主治医师师医 师师医士婚检专科科主任医师师副主任医医师主治医师师医 师师医 士士女
8、人人男 人人女 人人男 人人女 人人男 人人女 人人男 人人女 人人男 人人妇产科主任医师师副主任医医师主治医师师医 师师医 士士助产士儿科主任医师师副主任医医师主治医师师医 师师医 士士遗传科室室主任医师师副主任医医师主治医师师医 师师医 士士泌尿专科科主任医师师副主任医医师主治医师师医 师师医 士士检验科主任检验验师副主任检检验师主管检验验师检验师检验员医技科室室主任技师师副主任技技师主管技师师技 师师技术员护理专业业主任护师师副主任护护师主管护师师护 师师护 士士护理员（五）从从事婚前前保健服服务专业业技术人人员情况况姓名性别年龄文化程度度职称职务医学院校校何年何何月何日日毕业从事专业业
9、婚检专业业岗位医师、护护士执业业证书（有有划）专业年月年年月（六）婚婚前保健健服务基基本装备备情况科室基本装备备名称有无(划划)齐全备注分诊室登记桌、身身高体重重计、血血压计、听诊器、宣宣传版、资资料柜、体检表、化化验单、登登记本女婚检室室诊查桌椅椅、妇科科检查床床、器械械桌、屏风、洗洗手池、妇妇科检查查器械、手套、臀臀垫、润润滑剂、玻片、生生理盐水水、滴管管、棉签签、显微镜、听听力及视视力检测测仪器(色谱仪仪、视力力表、音音叉) 消毒物品品、紫外外线灯、浸浸泡槽、污物桶男婚检室室诊查桌、诊诊查床、器器械桌、屏风、洗洗手池、手手套、指套、润润滑剂、手手电筒、玻片、消消毒物品品、棉签签、睾丸和阴
10、阴茎测量量用具、听力及视视力检测测仪器(色谱仪仪、视力力表、音音叉)、污物物桶内科诊室室诊查桌、诊诊查床、听听诊器、血压计、叩叩诊锤宣教室有关生殖殖健康知知识的挂挂图、模模型、放像设备备咨询室电话、计计算机及及咨询软软件、宣传画册册、避孕孕药具及及男女生殖殖器官模模型、图图片资料室档案管理理及进行行计算机机处理的的设备其他辅助助科室X光机、BB型超声声、心电图、乳乳腺透照照仪（七）提提交文件件、证件件和上级级主管部部门意见见申请婚前前保健服务务执业许可可登记提交交的文件、证件名称称上级主管管部门签署署意 见 年 月 日日（章）（八）审审查、主主管领导导意见、局局长核批批审查人员意见签字年月月日
11、主管部门意见签字年月月日局长核批签字年月月日(九)核核准登记记事项登记号（医医疗保健健机构）：医疗保健健机构：类别：地址：邮邮编：法定代表表人（主主要负责责人）：所有制形形式：服务对象象：服务方式式：总床位：张业务用房房总面积积： m22婚前保健健科室设设置：婚前保健健科室设设备：分诊室有有无 m22分诊室齐齐全不齐齐全女婚检室室有无 m22女婚检室室齐全不齐齐全男婚检室室有无 m22男婚检室室齐全不齐齐全内科诊室室有无 m22内科诊室室齐全不齐齐全宣教室有有无 m22宣教室齐齐全不齐齐全咨询室有有无 m22咨询室齐齐全不齐齐全资料室有有无 m22资料室齐齐全不齐齐全检验室有有无 m22检验室齐齐全不齐齐全其他辅助助科室有有无 m22其他辅助助科室齐齐全不齐齐全婚前保健健技术人人员：共共人其中：女女婚检医医师人男婚检检医师人人内科医师师人主检医医师人咨询人宣宣教人符合职称称条件人人符合学学历条件件人核准母婴婴保健技技术服务务项目：（十）核核发母母婴保健健技术服服务执业业许可证证及归归档、公公告情况况批准文号号核准日期期领证人签签字：领领证日期期：发证人签签字：发发证日期期：登记文件件、证件、资资料归档情况况档案管理理人员签签字：年年月日医疗保健健机构开开展婚前前保健服服务登记记、公告告、刊登登情况纪纪录经手人签签字：年年月日备注