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1、1母婴保健技术服务执业许可母婴保健技术服务执业许可申申 请请 登登 记记 书书吕梁市卫生和计划生育委员会制吕梁市卫生和计划生育委员会制2申请单位 （章）法定代表人 （章）（主要负责人）核准登记号申请项目申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号3医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级 等登记号（医疗机构代码） 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其他 （ ）隶属关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇）属于 村属 其他 （ ）主管单位名称服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ ）机构地址
2、分支机构名称 地址电话 传真邮政编码 姓名 性别 男女姓名 性别 男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称法 定 代 表 人 最高学历主 要 负 责 人 最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他4床位数 张建筑面积业务用房面积备注医疗保健机构科室设置情况表医疗保健机构科室设置情况表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注501. 妇女保健科 01.01 青春期保健 01.02 围产期保健 01.03 更年期保健 01.04 妇女心理行为 01.05 妇女营养 01.06 女职工职业保健 01.07 其他02. 儿童保健科 02.01 集体儿童
3、保健 02.02 儿童生长发育 02.03 儿童营养 02.04 儿童心理行为 02.05 儿童五官保健 02.06 儿童康复 02.07 其他03. 婚检专科 03.01 男性婚检 03.02 女性婚检04. 妇产科 04.01 妇科专业 04.02 产科专业 04.03 计划生育专业 04.04 优生学专业 04.05 生殖健康与不孕专业 04.06 其他 05. 儿科 05.01 新生儿急救 05.02 小儿传染病 05.03 小儿消化 05.04 小儿呼吸 05.05 小儿心脏病 05.06 小儿肾病 05.07 小儿血液病 05.08 小儿神经病学 05.09 小儿内分泌 05.10
4、 小儿遗传病 05.11 小儿免疫 05.12 小儿营养不良性疾病防治 05.13 其它06. 内科07. 外科08. 眼科09. 耳鼻咽喉科10. 口腔科11. 皮肤科12. 精神科13. 传染科14. 麻醉科（手术室）15. 医学检验科 15.01 临床体液、血液专业 15.02 临床微生物学专业 15.03 临床化学检验专业 15.04 临床免疫、血清学专业 15.05 临床细胞分子遗传学专业 15.06 其它16. 病理科17. 医学影像科 17.01 X 线诊断专业 17.02 超声诊断专业 17.03 心电诊断专业 17.04 脑电及脑血流图诊断专 业 17.05 神经肌肉电图专业
5、 17.06 其它18. 中医科19. 其它人员情况6职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数主任医师副主任医师主治医师医 师医 士妇 女保 健 科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士儿 童保 健 科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士婚 检 专 科女 男女 男女 男女 男女 男主任医师副主任医师主治医师医 师医 士助产士妇产 科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士儿 科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士遗 传 科 室主任医师副主任医师主治医师医 师医 士沁 尿 专 科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员检验 科主任技师副主任技师主管技师技 师技术员医 技 科 室主任护师
6、副主任护师主管护师护 师护 士护理员护 理 专 业母婴保健技术服务仪器设备情况母婴保健技术服务仪器设备情况7申请技术服务项目名称 :仪器设备名称数量仪器设备名称数量*参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见8申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级行政主管部门签署意见年 月 日 （章） 审查、主管领导意见、局长核批9审查人员意见签字： 年 月 日主管 领导 意见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日核准登记事项10登记号：医疗保健机构类别： 名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）： 所有制形式：服务对象：服务方式： 申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：11核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字： 年 月 日备注