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1、母婴保健技术服务执业许可申请表登记书母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：申请单位：地 址:机构类别:所有制形式:申请技术服务项目()遗传病诊断产前诊断婚前医学检查助产技术结扎手术终止妊娠手术其他提交文件目录：(1)医疗机构执业许可证复印件及副本(2)原母婴保健技术服务执业许可证和副本(3)相关人员的母婴保健技术考核合格证复印件年 月 日母婴保健技术服务执业许可申请表登记书申请单位 （章）法定代表人 （章）登记号 机构性质申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第号 中华人民共和国卫生部制附表1填 表 说 明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2、医疗机构代
2、码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。服务对象：填写要求同上。法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表人姓名。4、附表3在科室设置情况表的内用划“”方式填报。医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。5、附表4在每项空格
3、中填写相应项目的人数。人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。6、附表5设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。附表2 医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级： 级 等登记号（医疗机构号码）所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人（4）中外合资合作 （5）其他 （ ）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人
4、员（4）社会+境外人员 （ ）机构地址电话传真邮政编码 法定代表人姓名 性别 男女主要负责人姓名 性别 男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数备注附表3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“”代码 诊疗科目 备注代码 诊疗科目 备注01. 妇女保健科01.01 青春期保健01.02 围产期保健01.03 更年期保健01.04 妇女心理行为01.05 妇女营养01.06 女职工职业保健01.07 其他02. 儿童保健科02.01 集体儿童保健02.02 儿童生长发育02.03 儿童营养
5、02.04 儿童心理行为02.05 儿童五官保健02.06 儿童康复02.07 其他03. 婚检专科03.01 男性婚检03.02 女性婚检04 妇产科04.01 妇科04.02 产科04.03 计划生育04.04 内分泌04.05 生殖健康04.06 其他05 儿科05.01 新生儿急救05.02 小儿传染病05.03 小儿消化05.04 小儿呼吸05.05 小儿心脏病05.06 小儿肾病05.07 小儿血液病05.08 小儿神经病学05.09 小儿内分泌05.10 小儿遗传病05.11 小儿免疫05.12 小儿营养不良性疾病防治05.13 其它06. 内科07. 外科08. 眼科09. 耳
6、鼻咽喉科10. 口腔科11. 皮肤科12. 精神科13. 传染科14. 麻醉科(手术室)15. 医学检验科15.01 常规检验15.02 生化检验15.03 内分泌检验15.04 临床免疫15.05 遗传检验：细胞检验分子检验15.06 其它16. 病理科17. 医学影像科17.01 X线诊断专业17.02 超声诊断专业17.03 心电诊断专业17.04 脑电及脑血流图诊断专业17.05 神经肌肉电图专业17.06 其它18. 中医科19. 其它 附表4 人 员 情 况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士儿童保健科主任医师副主任医师主治
7、医师医 师医 士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士女 男女 男女 男女 男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医 师医 士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士检验科主任检验师副主任检验师主治检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技 师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员附表5 母婴保健技术服务仪器设备情况 婚前医学检查设备有（数） 产前诊断、遗传病诊断设备有（数）（1）妇科检查台、检查床（1）B型超声诊断仪（2）男、女婚检常规器械（2）普通双
8、目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和X光机辅助设备（4）普通电冰箱、普通离心机（5）其它（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器 终止妊娠、结扎手术设备（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜（7）大容量普通、台式高速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压电泳仪（4）常用消毒药品或制剂（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设施及物品件（11）普通天平、分析天平（6）手术包（12）热循环仪、液体混合器（7）供血、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器（8）供氧、抢救监护设备（
9、14）三用紫外分析仪（9）消毒设施（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检验等辅助设施（16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备（17）其它注：栏目不够请另附页附表6 提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级主管部门签署意见 年 月 日（章）附表7 审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见 签字： 年 月 日主管领导意见 签字： 年 月 日主任核批 签字： 年 月 日附表8 核准登记事项登记号（医疗机构）：医疗保健机构类别:名称:地址: 邮编: 法定代表人(主要负责人):所有制形式:服务对象:服务方式:申请技术服务审批项目:核准技术服务许可项目:附表9 核发母婴保健技术服务执业许可证及归档公告情况批准文号核准日期领证人签字: 领证日期:发证人签字: 发证日期:登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录 记录人签字： 年 月备注14 / 14