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1、附件2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位 （章）法定代表人 （章）登记号口口口口口口口口口口口口口口口口口口机构性质申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制填 表 说 明 1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)和补充规定的有关规定填写。3附表2-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4附表2-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5附表2-2 服务对象 填写要求同4。6附表2-2 法定代表人 医疗
2、保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7附表2-3 在科室设置情况表的口内用划“”方式填报。8附表2-3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科(专业组)的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。9附表2-4 在每项空格中填写相应项目的人数。10附表2-4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11附表2-5 设备 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。医疗保健机构简况
3、机构名称 机构评审批准等级： 级 等登记号(医疗机构代码) 口口口口口口口口口口口口口口口口口口所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( )隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、 直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县（旗）属 (6)街道办事处属 (7)乡（镇）属 (8)村属 (9)其他 ( )主管单位名称服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( )机构地址电话传真 邮政编码 口口口口口口法定代表人姓名 性别 口男口女主要负责人 姓名 性别 口男口女 出生年月 专业 出生
4、年月 专业职务 职称职务 职称最高学历 最高学历服务方式 口杜区母婴保健 口门诊 口住院 口家庭病床 口巡诊 口其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在口中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口01口0101口0102口0103口0104口0105口0106口0107口02口0201口0202口0203口0204口0205口0206口0207口03口0301口0302口04口0401口0402口0403口0404口0405口0406口05口0501口0502口0503口0504口0505口0506口0507口0508口0509口0510口0511口0512口0513
5、 妇女保健科 青春期保健 围产期保健 更年期保健 妇女心理行为 妇女营养 女职工职业保健 其他 儿童保健科集体儿童保健 儿童生长发育 儿童营养 儿童心理行为儿童五官保健 儿童康复 其他 婚检专科 男性婚检 女性婚检 妇产科 妇科 产科 计划生育 内分泌 生殖健康 其他 儿科 新生儿急救 小儿传染病 小儿消化 小儿呼吸 小儿心脏病 小儿肾病 小儿血液病 小儿神经病学 小儿内分泌 小儿遗传病 小儿免疫 小儿营养不良性疾病防治 其它 口06 口07 口08 口09 口10 口11 口12 口13 口14 口15 口1501 口1502 口1503 口1504 口1505 口1506 口16 口17
6、口1701 口1702 口1703 口1704 口1705 口1706 口18 口19内科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科精神科传染科麻醉科(手术室)医学检验科常规检验生化检验内分泌检验临床免疫遗传检验：细胞检验 分子检验其它病理科医学影象科X线诊断专业超生诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业其它中医科其它 人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇 女保 健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士儿 童保 健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 土婚 检专 科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士女 男女 男女 男女 男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医
7、 师医 士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士遗 传科 室主任医师副主任医师主治医师医 师医 士泌 尿专 科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医 技科 室主任技师副主任技师主管技师技 师技术员护 理专 业主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遣传病诊断设备有(数)设备项目名称(1)妇科检查台、检查床 (1)B型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三简研究显微镜(3)听诊器，血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱(4)化验和X光机辅助设备(4)普
8、通电冰箱、普通离心机(5)其它(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有(数)(6)超净工作台(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式高速离心机(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器(5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手术包(12)PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施(高压灭菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等
9、辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其它注：栏目不够请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级主管部门签署意 见 年 月 日 (章)审查、主管领导意见、局长核批审 查人 员意 见 签字： 年 月 日主 管领 导意 见 签字： 年 月 日局 长核 批 签字： 年 月 日核准登记事项登记号（医疗机构）： 口口口口口口口口口口口口口口口口口口医疗保健机构类别：名称：地址： 邮编：口口口口口口法定代表人(主要负责人)：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告，刊登情况记录记录人签字： 年 月 日备注