《压疮诊疗护理规范压疮管理制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《压疮诊疗护理规范压疮管理制度.docx（3页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、心脑病科护理组制度培训记录日期:2019. 04. 15, 15:30地点：护士长办公室主持人：周佳欢参加人员：薛红芹、孙荻、田青青、邵凌芸、阎华美、马文怡、龙晓燕、谷馨、郑卓 悦、李高乐、于晓静、王炳烦压疮诊疗护理规范（-）压疮的好发部位：仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊柱体隆突处、舐尾部、足跟部。侧卧位：耳廓、肩峰、肘部、髓部、膝关节的内外侧、内外踝处。俯卧位：面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼崎、膝部、脚趾处。坐位：坐骨结节。（二）压疮的分期及临床表现1. 怀疑深部组织损伤：皮下软组织收到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但 是颜色改变。与周围组织比拟，受损区域的软组织可能有疼
2、痛、硬块、有粘糊状的 渗出、潮湿、发热或冰冷。2. I期：局部皮肤出现压之不褪色的局限红斑，皮肤完整，局部有红、肿、痛、 麻木。3. n期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结，有水泡易破损。4. in期：浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛。5. IV期：感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可 致败血症。6. 无法界定阶段：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、 灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。（三）压疮的处理：1. 对高危患者采取有效预防措施，包括：分析危险因素、降低压力、防止再次受压、 评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、
3、防止过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮 肤的完整性。2. I期：定期温水擦浴，防止继续受压，防止摩擦、潮湿、排泄物刺激，改善局部血 液循环，增加营养。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。3. II期：保护皮肤，防止感染。除上述措施外，小水泡耍防止破裂感染，使其自行 吸收。大水泡（直径25毫米）可在无菌作用下用注射器抽出泡内液体，涂以溃疡粉，用泡 沫敷料或水胶体敷料覆盖。4. III期：保持局部清洁、干燥、减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组 织可用一些去腐生肌的药物或者水胶体敷料清创，并结合外科清创，疮面新鲜后处理同二期 压疮。5. IV期：应清洁疮面，取出坏死组织，保持引流通畅，促进愈
4、合。假设形成黑痂，用 水凝胶和泡沫敷料或者水胶体敷料。如有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水胶体敷料和泡 沫敷料。形成窦道的，渗出液多用藻酸盐填充条，渗出少用溃疡糊和泡沫敷料。感染疮面酌 情用银离子敷料。6. 怀疑深层组织损伤和无法界定阶段：先进行清创，然后根据各期特点采取相应的治 疗，同时减压。（四）压疮防潮湿的管理1 .使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理用品。2.使用吸收垫等控制潮湿。3.如果可能找 出发生潮湿的原因并防止。（五）压疮营养的管理1.增加蛋白质的摄入。2.增加热量的摄入。3.补充多种维生素，必须包括维生素A、 维生素C、维生素E。4.以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏。5.咨询营养师
5、。（六）防摩擦力和剪切力的管理1.床头抬高不得超过30度（疾病允许的情况下）。2.必要时使用牵吊装置。3.使用 过床单移动患者。（七）其它护理考前须知1.压疮I期患者禁止局部皮肤按摩。2.不宜使用橡胶圈状物。3.保持足够的水分摄 入、防止皮肤干燥。4.病情危重者，根据病情变换体位，保证护理平安。压疮管理制度（一）责任护士监控：患者入院后，责任护士在2小时内根据braden评分量表对患者进行 全面的护理评估。（二）护士长监控：护士长根据braden评分量表，核实责任护士的评估与患者的实情情况 是否相符、护理措施是否合理、院前压疮的转归情况，根据实际情况修订护理措施，并 汇报护理部。（三）护理部监控：护理部接到报告后，24小时内到病房进行访视。核实上报的情况与访 视情况相符合，检查护理措施是否得当，对潜在问题提出有关考前须知，切实保证压疮护理 落实到位。