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1、崇德修身 精业济世 压疮管理制度、流程、护理规范压疮管理制度、流程、护理规范 仪陇县人民医院内一科 宋娜 压疮定义压疮定义 2007年将压疮的定义更新：压疮指皮肤和皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织局限性损伤。压疮管理制度压疮管理制度 1、发生皮肤压疮，无论是院内还是院外带来的，均应及时上报登记。2、24小时内通知大科护士长，大科护士长及时上报护理部，并一起到病房查看核实皮肤评估情况，并签署意见，如遇特殊情况可电话通知护理部。3、压疮的易患和高危人群(年老体弱、活动受限、长期腹泻、皮肤情况、水肿、病情危重、恶病质、有医嘱禁止翻身的病人等)，应在未发生前进行，由责任护士
2、、护士长、进行评估，制定相应预防措施，填写压疮申请预报表，制定相应的预防措施。报科护士长、护理部现场查看、签字、记录。4、病人入院时带入的压疮(院外压疮)由责任护士评估、压疮面积、深度、皮肤表面情况及压疮护理、治疗情况。5、申报不可避免压疮，出院、转科或死亡时，未发生压疮，应写清未发生压疮，如发生了，应写清发生时间，压疮面积，深度及皮肤表面情况。6、当患者转科时，系院外带来压疮或住院期间发生不可避免的压疮，请将压疮申报表按规定填写后交所转入科室继续填写。如申报不可避免压疮未发生者，将申请表按规定填写交护理部。7、当患者出院或死亡后，请将申报表按规定填写后及时交护理部。8、对院外带入压疮经治疗全
3、愈后，实行质量考核加分，如发生继发压疮，纳入科室质量考核扣分，并与绩效工资挂钩。9、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。压疮风险评估与报告制度压疮风险评估与报告制度 一、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围，当患者发生变化时随时评估。二、压疮风险上报制度：1、建立上报制度，一旦病人评估值过危险临界值，要逐一上报。轻、中度风险向护士长报告，高度风险填写“压疮预报表”向护理部上报。2、发现皮肤压疮，无论是院内发生还是
4、院外带来，均要及时登记，24h上报护理部，报表填写要详细，措施要有针对性。3、压疮预报表在24小时内上报护理部，由护理部质控组实施监控。4、加强压疮预报患者的基础护理，密切观察患者病情变化，并及时与患者家属沟通并签字，并纳入重点护理和监控程序，每班护士认真落实预防措施后在护理记录中有记录描述，护士长每周有监控记录。5、护理质控组收到预报表，须亲临病房，了解情况，指导和督促预防措施的落实，每周跟踪，并做好记录。6、由于病情所致，护理人员对患者做了大量护理工作，患者仍发生压疮，为“难免压疮”，病区护士长应及时填报压疮表上交护理部，护理部组织质控成员会诊，现场评估确认为“难免压疮”，可不定护理缺陷，
5、但仍需积极护理。7、当患者转科时，要详细进行皮肤交接，并将科室评估表带至所转科室。压疮的特征压疮的特征 1.多发生在骨隆突部位；2.可发生于任何的压力源；3.可以在数小时内发生；4.深浅不一；5.边缘硬而干燥，轮廓常呈圆形或火山口状；6.分布于溃疡床的肉芽组织，常呈白色，7.伴继发感染时有恶臭分泌物或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱和骨膜出现炎性改变、增厚、硬化，并可破环其骨质和关节；8.患者往往伴有营养不良；好发部位好发部位好发于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。临床上95的压疮发生在下半身的骨隆突上，典型的发生部位为骶尾部、足跟、坐骨结节及外踝，枕部也比较常
6、见。压疮的分期压疮的分期 2007年将压疮的分期进行更新，并作进一部描述。可疑深部组织损伤：临床表现：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫红或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。I期压疮：临床表现：在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。发红部位有疼痛、变硬、表面变软，与周围的组织相比，皮肤温度发热或冰凉。对于肤色较深的个体 一期压疮可能难以鉴别，但提示个体处于压疮发生的危险中。连续受压后当压力解除时，局部会
7、出现反应性毛细血管充血而发红，在解除压力15min后，发红区会褪色恢复正常。II期压疮 临床表现：表皮与真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整或开放、破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现发亮，但无组织脱落，无腐肉。III期压疮 临床表现：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉为外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行或窦道。此阶段压疮的深度因解剖部位不同而不同。鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能表现为表浅溃疡。IV期压疮 临床表现：全层皮肤组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织或焦痂。通常有潜行或窦
8、道。深度随解剖位置的不同而不同。鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡。可延伸到肌肉和（或）筋膜、肌腱或关节囊，可导致骨髓炎。不可分期 表现：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色、或褐色）和（或）有焦痂（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。1.只有腐肉或焦痂充分去除，才能确定真正的深度和分期。2.踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整，且皮肤无发红或波动），可以作为身体自然的屏障，不应去除。压疮的影响因素压疮的影响因素外在因素压力、剪切力、摩擦力、潮湿内在因素其他因素年龄、活动度和移动度、感觉、营养、伴发疾病、组织灌注状态、温度、体重、精神心理因素社会支持、家庭
9、经济条件、照顾者人群知识了解程度、医疗服务机构、精神压力、吸烟等 外在因素 压力、剪切力、摩擦力和潮湿是目前公认的压疮的四种外源性因素。压力和剪切力并存时，压疮发生的危险会更大。1.压力：压力是来自于身体自身的体重和附加于身体的力。压疮发生的首位原因，与持续时间长短有关。压力经皮肤由浅入深扩散，最大压力在骨突处部位周围。当外界压力超过毛细血管压力时可致毛细血管闭合、萎缩，血液被阻断导致组织缺血或坏死，造成坏死。只要施加足够的压力并持续足够长的时间，任何部位都有可能发生压疮。2.剪切力：剪切力是引起压疮的第二个原因。它作用于相邻物体表面，引起相向平行滑动。体位固定时身体因重力作用而发生倾斜，深筋
10、膜和骨骼肌趋向下滑，而椅子或床单的摩擦力使皮肤和浅筋膜保持原位，从而产生剪切力。3.摩擦力：是因为搬动患者时的拖、拉动作，床铺不平整，床单皱褶或有渣屑。皮肤表面多汗潮湿等。摩擦力的大小可被皮肤的潮湿度所改变，少量出汗的皮肤摩擦力大于干燥皮肤的摩擦力，而大量出汗则可降低摩擦力可使皮肤屏障作用受损，病原微生物易于入侵，组织更易受压力所伤。在汗液的作用下，爽身粉的细微粉末可结合粗大颗粒，使皮肤的表面摩擦系数增大，同时堵塞毛孔，阻碍皮肤呼吸，加重摩擦力对皮肤的损伤。4.潮湿：（1）浸渍状态下皮肤松弛，弹性和光泽度下降，易受压力、剪切力和摩擦力所伤。过度潮湿或过度干燥都可促使压疮的发生，但潮湿皮肤的压疮
11、发生率比干燥皮肤高出5倍。（2）大便失禁时由于有更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险。失禁患者发生压疮的机会是一般患者的5.5倍。内在因素内在因素 1.年龄 老年人心血管功能减退，毛细血管弹性减弱，末梢循环功能不良，局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧。2.活动度和移动度 活动或移动受限使患者局部受压时间延长，压疮发生机会增加。临床上脊髓损伤、年老体弱、骨折制动、外科手术等活动受限患者是发生压疮的高危人群。3.感觉 感觉受损可造成机体对伤害性刺激无反应。肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失，局部组织循环障碍，纤维蛋白溶解下降，诱发血栓形成乃至组织坏死，最终出现压疮。感觉受损合并移动度下降是截瘫
12、患者发生压疮的主要原因。4.营养 营养不良可造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩、组织器官应急代谢的调节能力减弱。脂肪组织菲薄处受压更易发生血液循环障碍，营养不良与压疮的发生关系密切，血白蛋白低于35g/dL的患者中75发生压疮，而血白蛋白高于35g/dL患者中只有16.6发生压疮。5.伴发疾病。如血容量不足、贫血、瘫痪、心血管疾病、肾功能衰竭、糖尿病、恶性肿瘤、脊柱损伤、镇静和发热。其中糖尿病、营养不良是发生压疮的主要危险因素。7.体重 体重下降、消瘦的人，皮下脂肪变薄，骨突部位没有缓冲垫，易发生压疮。体重过高、肥胖的患者，由于脂肪组织的血液供应相对减少，影响局部血液循环，再加上活动困难，在更换体位时
13、容易受牵拉或摩擦而造成组织损伤。其他因素引发压疮的其他因素包括社会支持、家庭经济条件、照顾者人群、知识了解程度、医疗服务等。压疮危险因素评估 压疮发生的危险因素分为6类：感知觉、潮湿、活动能力（身体活动程度）、移动能力（改变控制体位的能力）、营养、摩擦力和剪切力。它是目前最广泛用于预测压疮发生的一种评估工具。评分标准：分数624分，分数越低越危险。轻度危险15 16分；中度危险：13 14分；高度危险：10 12分；极度危险：9分。如何进行压疮危险因素评估 一般采用询问，观察和检查的方法进行评估。询问：患者或家属其原发病持续时间及治疗结果，询问日常饮食结构、大小便排泄情况。观察：患者对疼痛刺激
14、的反应，观察二便控制情况，观察半卧位或坐轮椅时有无下滑现象。检查：患者温度觉、及其弹性、潮湿度及肢体的活动能力和移动能力。分析讨论：患者的主要问题及压疮评分及患者主要问题，落实措施。判断：压疮发生的危险性。记录：评估情况及措施落实情况。上报；14分或有压疮者进入院内压疮高危压疮上报。压疮的高危人群压疮的高危人群 意识不清，大小便失禁，感觉、活动力及运动力减弱或消失；急危重症、严重的慢性或终末期疾病；营养失调严重、中度以上贫血，极度衰弱；严重脱水，严重水肿；疼痛及其他原因所致固定；如骨折，上支架、石膏等；心血管疾病；心力衰竭、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病；腰以下手术，手术时间大于2小时的手术
15、；组织创伤、烧伤、烫伤等；长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物导致机体抵抗力及活动能力下降；入院时已有压疮、陈旧性压疮史（1年内），年龄65岁。医院常见到的压疮患者，主要分为以下几类；昏迷及瘫痪的；卧床不起，体质虚弱的；骨折后长期固定或卧床的，如石膏固定、皮肤牵引、颈托固定、钉子鞋；强迫体位的；合作性差的；手术的。危险因素管理危险因素管理 一、潮湿管理 1.使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品。2.使用吸收垫或干燥垫控制潮湿。3.如果可能，找出发生潮湿的原因并避免。4.按照翻身卡翻身，提供床上便盆/尿壶，以及饮用水。二、营养管理 1.增加蛋白质的摄入。2.增加热量的摄入。3.补充多种维生素。4.以上措
16、施需迅速执行，以缓解营养缺乏。三、摩擦力和剪切力的管理1.床头抬高不得超过30。2.必要时使用牵吊装置。3.使用床单移动的患者。4.如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护。四、其他护理注意事项1.不得按摩骨突压红的部位。2.不得使用气圈类的装置。3.维持足够的水分摄入。4.避免皮肤干燥。压疮的预防压疮的预防压疮的预防措施主要有减轻局部压力、剪切力和摩擦力，保持皮肤干燥，营养支持，健康教育等。1.适时变换体位：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。（1）定时翻身，一般的患者翻身时间为2h变换一次体位，但长期卧床患者可通过评估其皮肤及全身情况来调整翻身的间隔时间（2）不同的体位，患者侧卧时，使人体与床角成
17、30，并垫予软枕避免髋部受压；平卧时背部、膝部、踝部垫薄软枕；俯卧时胸部、膝部垫予软枕（3）病情危重不宜翻身者，应每12h用软枕垫于其肩胛、腰骶、足跟部，减轻受压部位的压力。2.减压垫保护患者的骨隆突及支撑区。3.避免出现剪切力：当床头抬高30时就会发生剪切力和骶尾部受压，因此，临床指导患者半卧位最好不超过30 ，如果患者病情需要取半卧位，要在患者的臀下给予必要的支撑，以避免患者因向下滑行而产生剪切力。4.减轻摩擦力：保持床单位清洁、平整、无皱褶、无渣屑，减少其对局部的摩擦。5.保持皮肤清洁干燥：多汗者，定时用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿的被服，不要用吸收性粉末来改善患者皮肤湿度，因
18、为粉末聚集在皮肤皱襞，可以引起额外的损伤。尽量避免皮肤暴露在因汗液、若患者有失禁，则需加强对会阴部及肛周皮肤的保护和护理。6.营养：保持健康均衡的饮食和适当的液体摄入量，补充富含蛋白质、维生素、矿物质的食物，保证足够的营养，可以减少压疮的发生。7.健康教育：对长期卧床患者、脊髓损伤患者及老年人特别是老年卧床患者等压疮的高危人群，进行及时、准确的评估是预防压疮的必要条件。因此，对患者及家属的教育是成功预防压疮的关键。（1）向患者及家属讲解皮肤损害的原因和危害性，讲解压疮的预防措施和方法。（2）指导患者家属定时改变体位，翻身是最为简单有效的预防措施。指导患者间隔一定的时间改变体位，教导正确的翻身方
19、法，避免发生拖、拉、推等动作，以减轻局部的压力和摩擦力。（3）根据病情使用合适的减压装置，如局部的减压垫或全身减压的气垫床。（4）保护皮肤，避免盲目局部按摩，指导患者或家属如何观察皮肤的情况。如皮肤完整但发红，出现用手按压不会变白的红印，说明皮肤已经发出危险的信号，及时采取减压措施。指导失禁患者正确使用失禁用品，避免皮肤受粪便和尿液的刺激。（5）增加营养，让患者及家属了解营养对于压疮预防的重要性。（6）发现皮肤问题，及时就诊。压疮预防护理的误区压疮预防护理的误区 1.使用消毒液消毒压疮表面：这样会把新生的脆弱的肉芽组织杀灭，只需用生理盐水冲洗或擦净即可。2.使用紫药水等造成创面干性环境：要给细
20、胞一个湿性环境。(湿性愈合理论)3.使用橡胶圈：橡胶圈不透气，会加重圈内皮肤的缺血、缺氧。4.翻身时给患者最大的侧卧位：这样受压部位承受的压力是全部体重，最好采取侧卧30体位，这样受压部位的压力仅为体重的1/2.5.对某些临床问题视而不见：如电极片、血压袖带压迫造成的皮肤破损，引流管及导联线的压迫性溃疡，气管插管造成的压疮性口炎，无创面罩压迫导致颜面压疮等。6.局部按摩：局部按摩使骨隆突处的组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、变形、分离，应避免以按摩作为各期压疮的处理措施。7.所有渗液都是无用的：渗液是敷料选择和评价敷料效果的一个指标。8.使用烤灯：使皮肤干燥，导致组织细胞代谢及需氧量增
21、加，进而造成细胞缺血甚至坏死。9.其他：更换敷料的时间及手法，频繁、过度清洁皮肤，独自搬动危重患者等。压疮的治疗 治疗原则：预防为主，立足整体，重视局部。全身性治疗全身性治疗 压疮患者的全身性治疗包含以下内容 一、治疗影响伤口愈合的全身性因素 如血管机能不全、营养状况不佳、免疫力低下、类固醇的应用、神经系统障碍、精神状态不佳、血液凝固系统失调等很多因素都会影响伤口的愈合。二、全身性的支持治疗 摄入充足的蛋白质、热量及水，防止负氮平衡和脱水。局部治疗 压疮患者的局部治疗包含以下内容 一、解除局部的压迫一、解除局部的压迫 减压是治疗压疮的关键。如不能解除受损区域的压迫，任何治疗的效果都不会很好。二
22、、评估压疮二、评估压疮 定期对伤口进行系统的观察、测量、记录和分析，可以及时了解伤口的进展情况，为进一步的治疗提供进一步依据。伤口的局部评估内容包括伤口的类型及其所处的愈合阶段、伤口的大小、深度以及组织丢失量的估计、伤口局部临床表现、局部感染体征等。1.压疮的评估内容：压疮的大小、潜行；分期；形状；部位；渗出液的量；感染情况；疼痛情况；周围皮肤情况；敷料情况。2.按照伤口的颜色进行评估：按伤口的颜色分类是伤口分类的常用方法，既评估开放性伤口表面状况，也评估伤口愈合状况，伤口观察简单。红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤口。黄色伤口：外观有坏死残留物，基底多附有黄色分泌物和脱
23、落坏死组织。黑色伤口：缺乏血液供应的坏死组织，有软或硬的结痂，渗出液少或无。无愈合倾向。粉色伤口：上皮化组织，正在爬皮。混合伤口:伤口内混有健康的或不健康的黄色腐肉或坏死组织。3.伤口的测量方法 线条测量：长度和宽度的测量，顺着身体纵轴的方向最长的为长度，相对最宽的为宽度。长度、宽度和深度的测量，伤口的深度是垂直于皮肤表面的深度。伤口的拍照：利用相机进行拍照。6.伤口的记录：记录方法：长（cm）宽（cm）深（cm）。7.压疮的记录：压疮的部位、大小、分期、组织形态、气味、渗出液量、有无存在感染、周围皮肤情况、患者一般情况及基础疾病都需要作记录。压疮的处理压疮的处理 一、压疮处理的原则 1.确定
24、引起压疮的原因。2.排除或减少引起压疮的危险因素。3.根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。伤口敷料的选择伤口敷料的选择 一、敷料选择的原则 敷料选择的原则根据伤口情况决定，最简便的方法是根据创面颜色和渗出物的量来选用敷料。二、伤口敷料的选择：（一）水胶体敷料（二）泡沫敷料（三）藻酸盐敷料（四）银离子敷料（五）水凝胶（六）皮肤保护膜（七）造口护肤粉 三、敷料使用 1.贴敷料时应注意先贴中间部位，再向四周平展开，切忌过度牵拉而引起剪切力，造成敷料周边皮肤破损。2.为了防止剪切力，去除敷料时，应注意避免90撕拽，可采用对角线轻轻牵拉的方法，从周边向中间慢慢去除。3.水胶体敷料更换时机：自然
25、脱落时，吸收渗液失效时，1周后换药时。四、选择敷料的注意事项 1.根据创面颜色选择适合的敷料。2.根据渗出量选择敷料的吸收能力。3.根据创面大小选择敷料尺寸。4.根据创面深度选择辅助敷料。5.根据局部创面决定是否减压引流或加压包扎。6.根据创面位置选择敷料的形状、厚薄。7.根据皮肤耐受性选择敷料的黏性强度。8.尽可能选择最安全、最有效、最经济、最便利的敷料。9.依个案经济状况及医疗成本效益选择。总结 压疮出现是有一个过程的，开始时是皮下浅表组织受 损，出现发红等异常状况，如果是无感觉障碍者就无法及时发现，这就要天天检查，用眼去发现早期问题。压疮易发难治，但压疮是可以预防的。预防压疮要做到以下几点：教育病人认识压疮发病机制，认识防压的重要性。建立感觉代偿功能。进行系统的防压训练，养成防压习惯。运用防压、减压辅助器具。经常检查，早期发现。