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1、医院护理质量评价标准一级指标：护理组织管理（100分）级分 倩三级指标评价方法及扣分标准护 理 目 标 管 理101 .科室质控小组健全，职责明确。定期进 行质控活动并记录（2）2 .护士知晓上述内容并履行职责。（4分）3 .科室每月召开质控会议，分析讨论存在 问题，制定整改措施，及时追踪评价，做 到持续质量改进。（4分）现场查看相关资料，访谈护士长、护 士，了解掌握落实情况。1.每项工作部分落实扣1分，未落 实不得分，未体现持续改进扣2 分。工 作 计 划101 .科室有护理工作年度计划（质量、培训 等）。（2分）2 .护士知晓计划的主要内容。（2分）3 .有效执行护理工作中年度计划。（3分
2、）4 .对计划落实情况有追踪分析与总结。（3 分）现场查看资料，访谈相关人员。1 .计划不科学、与医院计划不一致扣 2分。2 .计划未落实且无分析说明扣2分。3 .计划落实未及时分析、总结，缺一 项扣2分。规制 度 建 设101 .护理工作制度、岗位职责、工作流程及 应急预案健全。（2分）2 .定期对护士进行护理核心制度（分级护 理、查对、交接班、安全输血等制度）、 岗位职责、应急预案进行培训和考核，有 记录。（3分）3 .有护理常规和操作规范并及时修订，开 展的新项目、新技术有相应的护理常规和 操作规范或补充和完善原有常规和规范。（2分）4 .护理单元对以上内容有自查、分析、反 馈及整改措施
3、。（3分）现场查看科室资料，访谈相关人员， 查看工作落实情况。1 .各项文件缺少一项扣1分。2 .新项目、新技术未及时补充护理常 规或操作规范扣1分。3 .核心制度、岗位职责、应急预案培 训与考核缺一项扣1分。4 .护理单元缺乏动态管理扣1分。优 质 护 理151 .科室有优质护理服务计划。（3分）2 .根据专业特点，有细化的优质护理服务 措施并有效落实。（3分）3 .定期听取患者及医护人员等多方意见和 建议，持续改进优质护理服务。（3分）4 .科室绩效考核方案体现优劳优得，多劳 多得，调动护理人员积极性。（3分）5 .绩效考核方案制定应充分征求护理人员 意见,全员知晓。（3分）查看资料，现场
4、访谈科室医护人员、 患者及家属了解工作落实情况。1 .无计划、措施各扣1分。2 .医护人员、患者及家属不满意每人 次扣1分。3 .绩效方案一人不知晓扣1分。级分值三级指标评价方法及扣分标准护 土 资 质 管 理101 .护士依法执业，持证上岗。新护士需完 成岗前培训，通过资质准入方可独立执 业。（2分）2 .实施护士分层级管理。（2分）3 .科室建立护理人员管理档案，内容至少包 括护士基本信息、层级、晋阶考核资料、 主管部门审核结果。（2分）4 .护士资质准入内容至少包括准入培训及 考核方案（包括理论、技能、专业素质等）、 培训落实情况记录、考核成绩及主管部门 审核结果。（2分）5 .护理人员
5、离岗3个月以上，返岗须有复岗 准入考核，考核合格后方可上岗。（2分）查看科室资料，查看排班、护士执业 资格证及技术档案。1 .未取得护士执业证人员独立值班每 人次扣2分。2 .无护士分层管理档案每人次扣2 分，填写不全每处扣1分。3 .资质准入不符合要求，每人次扣2 分，无复岗考核每人次扣1分。护 排 班 与 人 力 调 配151 .护理单兀有弹性人力资源调配实施方案。 （2分）2 .根据收住患者特点、护理等级比例、床 位使用率等实行弹性人力资源调配。（3 分）3 .护理单元按照能级对应原则，依据患者 病情、护理级别及护士能力合理排班，满 足患者需要。（3分）4 .护士排班体现连续性、弹性，尽
6、量减少 交接班次数。（2分）5 .有紧急情况下人力资源调配方案及演练， 体现持续改进。（3分）6 .普通病房:床护比2104,护患比21:8。（2分）现场查看护士排班、人力调配方案、 调配记录，访谈护士长及护士，了解 工作落实情况。1 .无弹性人力资源调配实施方案扣2 分，未落实扣1分。2 .护士排班未根据患者病情及护士能 力，每人次扣1分。3 .排班未体现连续性扣2分。4 .无紧急情况下人力资源调配演练记 录扣2分，未体现持续改进扣1 分。5 .床护比、护患比不达标各扣1分。问 前 培 训101 .对新入院的护士进行岗前培训，培训时 间不少于3个月。（2分）2 .制定“新护士岗前培训计划”，
7、并组织培训。 主要培训内容包括：疾病护理常规及专科 护理、职业行为规范、护理工作制度、护 理安全管理及各岗职责、护理文书书写规 范与质量标准、常用技术操作规程等。（5 分）3 .培训结束后，进行理论、操作考核，综 合评价，通过岗位资质准入，护理部备案 后方可进入临床独立值班。（3分）查看科室岗前培训计划、培训课时、 课程及落实资料。1 .无岗前培训扣10分。2 .培训计戈上培训及考核记录等资料， 缺一项扣1分。3 .培训内容缺一项扣1分。级分值三级指标评价方法及扣分标准护 士 分 层 培 训151 .制定不同层级护士的培训与考核计划， 护士培训与考核结合临床需求，充分体现 不同专业、不同层级护
8、理人员的特点。（3 分）2 .严格落实培训计划，定期组织业务学习、 护理查房并有记录。（4分）3 .严格落实考核计划，定期组织理论及专 业技能考核，有记录。对考核不合格的人 员进行再培训与考核，有记录。（4分）4 .科室有质量管理相关知识培训与考核记 录。（4分）查看科室资料，访谈护士长及护士。1 .各项文件缺少一项扣1分。2 .培训与考核内容缺乏针对性扣1 分，不能充分体现专业特点扣2 分。3 .各项计划落实不到位一项扣1分。4 .对考试不合格人员未进行再培训和 考核扣2分。专 科 护 培 训51 .根据科室功能及需要，依据卫计委专 科护理领域护士培训大纲，制定专科护 理人员培训方案和培养计划。（1分）2 .严格落实培训计划，对培训效果进行考 核并有记录。（2分）3 .对已经取得专科护士资质的人员有再培 训（包括培训周期、时间、内容、护士层 级）与考核的机制并落实。（2分）现场查看资料，访谈护理管理人员， 了解培训落实情况。1 .未根据实际需要制定培训计划和方 案扣1分。2 .每项工作落实不到位扣1分。