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1、言语功能主观评估记录表姓名：性别：年龄：出生日期：年月日编号J诊断：口听障 口智障 口孤独症 口脑瘫 口语言发育缓慢 口腭裂 口口吃评估机构：评估日期：年月日 评估者：听力状况：口正常 口异常听力重建情况：口助听器 人工耳蜗 助听听阈：左 右一、呼吸功能主观评估为每一个评估工程选择合适的答案，在相应的空格中打“J”序号评估工程是否1能听到呼吸音吗？2呼吸规那么吗？3是胸式呼吸吗？4能够随意调整自身的呼吸方式吗？5呼吸不充分，影响到发音吗？6呼吸充分，可以进行任何句长的发音吗？7大局部气流呼出后还能进行任何发音吗？8说话时气息音过重吗？主观感知：呼吸方式主观评估观察患者平静及言语时的呼吸方式呼吸
2、状态呼吸方式结果平静时呼吸方式口腹式呼吸口胸式呼吸言语时呼吸方式腹式呼吸胸式呼吸起音方式主观评估自然地发“娃娃”、“鸭”、“爷爷”，记录起音方式：硬起音、软起音、正常发音起音方式结果娃娃硬起音软起音口正常鸭口硬起音软起音正常爷爷硬起音软起音口正常二、发声功能主观评估嗓音音质的一般描述记录表选择合适的等级：偏低（1）、正常（一）或偏高（1）。日期音调响度起音速率解释L起音：发“1”、“5”或鸭、娃娃、爷爷；2.速率：数数。响度等级表等级描述1耳语声用耳语声与周围人交流时，声带是不振动的2轻声这类言语不会吵醒周围休息的人3交谈声这种响度水平适合与他人进行正常交流4大声适合在群众面前演讲使用（没有麦
3、克风），或者想引起他人注意的时候使用5喊叫声当生气时，或者运动场上的啦啦队成员响度自我评价记录表序号描述答案1声音响度在任何场合都是合适的2他人很少要求我再重复说一遍3他人很少要求我说话轻一点4他人很少要求我说话响一点5说话时，声音的响度有所变化6总体对言语的响度表示满意嗓音音质自测记录表本测试包括20个工程，要求患者仔细思考后，对自己的嗓音质量作出判断，标记“+”或“-”序号问题肯定回答+” /否认回答“一”1你经常感到说话时气短吗？2你不喜欢听录制下来的自己嗓音吗？3一用嗓音，你就感到累吗？4 里的陌生人认为你比实际年龄老或者年轻吗？5当你疲劳的时候，嗓音很小吗？6你的嗓音在早晨和夜间是不
4、同吗？7长时间说话之后，你的喉部不舒适吗？8在某些场合，众人无法请清楚你在说什么吗？9你的嗓音听起来不如以前吗？10你的嗓音听起来鼻音很重吗？11你的嗓音听起来过于紧张吗？12当你疲劳或紧张时，容易失声吗？13说话时，你的嗓音令你失望吗？14你想改变你的音调吗？15你感到你的声音听起来不像是自己的吗？16你经常需要清嗓吗？17当过敏或感冒时，你有时会失声吗？18长时间说话之后，你的嗓音听起来过度干涩吗？19人们经常误解你说话的意思吗？20当你和陌生人 交谈时，对方经常弄错你的性别吗？肯定回答数等级备注：嗓音音质等级判断标准：肯定回答02个（正常）；34个（轻度）；58个（中度）；9个以上（重度
5、）听觉感知评估GRBAS描述用舒适的发音方式，尽可能响地发/音（英文）日期嘶哑声（G）粗糙升（R）气息声（B）虚弱程度（A）紧张程度（S）注意：GRBAS尺度：（0）正常，（1）轻度，（2）中度，（3）重度1. G代表嗓音嘶哑的程度（嗓音异常）2. R表示声带振动的不规那么程度，它取决于基频和振幅的不规那么变化程度3. B表示声门漏气的程度，它与声门处气体的涡流程度有关4. A表示嗓音的疲弱程度，它与低强度的声门振动或缺少高频谐波分量有关5. S代表发音功能亢进的现象，它包括基频异常的增高，高频区噪音能量的增加，或含有丰富的高频 谐波成分。三、共鸣功能主观评估韵母音位的聚焦评估前位聚焦后位聚焦
6、鼻位聚焦喉位聚焦/a/i/u/备注：让患者用舒适的方式分别发这三个核心韵母的发音（或模仿发音），由言语治疗师对发出的音进 行听觉感知评估，分别判断其聚焦类型、聚焦等级（0：正常，1：轻度，2：中度，3：重度）以及错 误走向。共鸣功能听觉感知评估在捏鼻与不捏鼻的情况下分别发如下音，判断听觉感知上有无明显差异，无差异记“0”，有差异记“1”摸/mo/ ：呢/ne/：明/mi ng/：宁/ning/：a：i：u：结论鼻腔共鸣正常鼻腔共鸣异常鼻音功能亢进的评估在不捏鼻与捏鼻的情况下分别大声朗读下面的短文，判断听觉感知上有无差异日期短文不捏鼻与捏鼻下的差异一大早，六个月大的宝宝起来了，开始左顾右瞧。这时
7、阿姨走过来， 抱起他说：“乖宝宝！”宝宝朝阿姨笑一笑，嘴里咿咿呀呀的，可爱 极了。口无差异 口有差异结论舁腔共鸣正常口鼻音功能亢进备注：I.如果捏鼻后，声音听起来无差异，说明鼻腔共鸣正常;2.如果捏鼻后，声音听起来有差异，说明鼻音功能亢进鼻音功能低下的评估在不捏鼻与捏鼻的情况下分别大声朗读下面的短文，判断听觉感知上有无差异日期短文不捏鼻与捏鼻下的差异尼尼很喜欢将饭含在口中，妈妈骂尼尼，尼尼生气了，明明向尼尼 借橡皮泥，尼尼拿起橡皮泥就走，妈妈接尼尼晚，尼尼生气地往 前奔，妈妈跟也跟不上。这样的尼尼受人欢迎吗？口无差异 口有差异结论口鼻腔共鸣正常口鼻音功能低下备注：1.如果捏鼻后，声音听起来有差
8、异，说明鼻腔共鸣正常;2.如果捏鼻后，声音听起来无差异，说明鼻音功能低下会话时的聚焦评估有类似病症标记“1”，无类似病症标记“0”日期前位聚焦标记后位聚焦标记喉位聚焦标记鼻位聚焦标记婴儿般的钟声的气泡声的铿锵有力的亮的压抑的胸音的尖锐的掐紧的响亮的喉音的粗糙的微弱的深沉的强迫的头音的害怕的闷的金色的高的女性化的暗的严肃的共鸣的不成熟的单调的沉重的鼻音化的轻声的空洞的嘶哑的阻塞的窄的开放的低的铃声的薄弱的洪亮的强有力的尖细的不平安的柔和的男性化的刺耳的苍白无力的清脆的挤压的嘀咕的合计合计合计合计结论前位聚焦后位聚焦口喉位聚焦口鼻位聚焦备注：采用聚焦描述表可以对会话的嗓音聚焦进行描述。如果任何一栏
9、中能找出三个以上相似的病症, 那么基本可以肯定患者存在相应的聚焦问题。如果在任意一栏中只能找到一个或两个相似的病症，或者 在每一栏都能找到相应的病症，那么说明患者不存在特定的聚焦问题。声母音位的聚焦评估句首声母句中声母聚焦等级错误走向聚焦等级错误走向/bi/比赛开始了。/bi/小朋友在比赛跑步。/pi/皮鞋亮亮的。/pi/阿姨擦皮鞋。/da/大象在跑步。/da/阿姨请大家吃饭。/to/他们在看电视。/ta/楼房塌了。/gu/鼓声震耳欲聋。/gu/狗吃骨头。/ku/枯黄的叶子落在地上。/ku/妹妹哭着要娃娃。/mi/蜜蜂采蜜。/mi/小红在喝蜜糖水。/na/那是球。/na/哥哥拿书去教室。/hu
10、/湖面上有条船。/hu/我们去西湖划船。/la/喇叭吹响了。/la/我要蜡笔。备注：让患者说出以下句子（或模仿发音），然后由言语治疗师进行听觉感知评估，对句首和句中声 母（粗体）分别判断其聚焦类型、聚焦等级（0：正常，1：轻度，2：中度，3：重度）以及错误走向。句首和句中音节的声母分别为b、p、d、t、g、k、m n、h、1,韵母分别为核心韵母i、a、u。声韵组合的聚焦评估声母韵母聚焦等级错误走向聚焦等级错误走向/bi/pi/da/ta/gu/ku/mi/na/hu/la/备注：让患者用舒适的方式发音（或模仿发音），由言语治疗师对发出的音进行听觉感知评估，对声母 和韵母分别判断其聚焦类型、聚焦
11、等级（0：正常，1：轻度，2：中度，3：重度）以及错误走向。鼻腔共鸣主观评估说（或模仿发音）“妈妈你忙吗？”。本句子中含有大量的鼻辅音，可用于诊断鼻音功能低下或者鼻 音同化。鼻音功能低下（鼻音发音不充分）或者鼻音同化（与鼻音相连元音的鼻音化现象）的患者， 在朗读（或跟读）时将出现鼻音过少的现象，听起来就像患有重感冒或过敏性疾病。鼻音同化的患者, 在朗读（或跟读）含有鼻音成分的单词时，会出现大量的鼻音。日期表现结论口鼻音过少口鼻音过多口鼻音正常口鼻音功能亢进口鼻音功能低下口鼻音同化口鼻音过少口鼻音过多口鼻音正常口鼻音功能亢进口鼻音功能低下口鼻音同化口鼻音过少口鼻音过多口鼻音正常口鼻音功能亢进口鼻
12、音功能低下口鼻音同化说（或模仿发音）“我和妈妈喝热牛奶”。本句子中含有较多的鼻辅音。日期表现结论口鼻音过少口鼻音过多口鼻音正常口鼻音功能亢进口鼻音功能低下口鼻音同化口鼻音过少口鼻音过多口鼻音正常口鼻音功能亢进口鼻音功能低下口鼻音同化口鼻音过少口鼻音过多口鼻音正常口鼻音功能亢进口鼻音功能低F 口鼻音同化说（或模仿发音）“我和爸爸吃西瓜”。本句子中不含鼻辅音。如果患者在朗读（或跟读）的过程 中出现了大量的鼻音，一般可诊断为鼻音功能亢进。鼻音功能低下（鼻音发音不充分）或鼻音同化（与 鼻音相连元音的鼻音化现象）的问题，不能通过朗读（或跟读）这个句子检测出来。日期表现结论口鼻音过少口鼻音过多口鼻音正常口
13、鼻音功能亢进口鼻音功能低下口鼻音同化口鼻音过少口鼻音过多口鼻音正常口鼻音功能亢进口鼻音功能低下口鼻音同化口鼻音过少口鼻音过多口鼻音正常口鼻音功能亢进口鼻音功能低卜口舁音同化四、构音功能主观评估构音器官结构与运动功能主观评估表器 官结构观察 结果运动功能观察 结果下颌下颌尺寸与面部成比例吗？发边音时，下颌有伸展运动吗？下颌对称吗？口腔张开时，下颌是否偏向一侧？下颌内收还是突出咀嚼运动存在隙碍吗？唇双唇对称吗？能够撅起嘴唇吗？有手术史吗？能够收缩一侧嘴角吗？单侧还是双侧？有麻痹史吗？能够轻松地将上下嘴唇互相贴近吗？能够进行圆唇和展唇的交替运动吗？舌能够伸舌吗？舌的大小与口腔匹配吗？能够将舌由一侧移向另一侧吗？舌系带的长度能使舌尖活动自如吗？能够将舌尖抬至软腭缘吗？能够进行舌前后的交替运动吗？能够进行舌左右的交替运动吗？能够进行舌上下的交替运动吗？牙 齿上下牙齿排列整齐码？咀嚼运动存在障碍吗？上下齿弓关系如何？上下牙齿的排列影响言语的产生吗？有牙缺失吗？硬 腭腭部结构正常吗？有腭裂病史吗？硬腭完整吗？是否经历过修补手术？软腭 悬雍 垂悬雍垂两边对称吗？发/a/音时，悬雍垂的运动如何？悬雍垂正常吗？恶心呕吐时其运动如何？悬雍垂偏离中线吗？鼻咽部功能完整吗？