下颌口部运动功能评估记录表.docx

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下颌口部运动功能评估记录表姓名：性别：年龄：出生日期：年月日编号2评估机构：评估者： 评估日期：年_月_日听力状况：口正常口异常听力重建情况：口助听器人工耳蜗助听听阈：左 右进食状况：言语状况：口部触觉感知状况：普目及分级不同状态异常正常评估工程0级1级2级3级4级计分自然放松状态下颌形态结构及位置(Xi)/4模仿口部运动咬肌肌力检测(X2)/4下颌向下运动(X3)/4下颌向上运动(X4)/4下颌向左运动(X5)/4下颌向右运动(X6)/4下颌前伸运动(X7)/4下颌上下连续运动(X8)/4下颌左右连续运动(X9)/4总 X|+X?+X9 * I。 =36