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1、平安文化示范企业申请表申请单位：推荐单位：申请日期：年 月 日-22 -申请单位单位地址中央口省属口市级以下口合资口外资（含外资控股）口其他煤矿口非煤矿山口化工 口电力 口冶金所属行业 口交通运输 口建筑施工口加工制造 口轻工 口烟花爆竹口特种设备口民用爆炸物品口其它法定代表人法定代表人 平安文化负责人 手机E-mail企业平安生产工作管理职能部门: 企业平安文化建设职能部门设置及人员情况:企业平安文化建设工作启动时间:今年（至月份）起数人数起数人数起数人数重 伤轻伤重 伤轻伤重 伤轻伤重 伤轻伤重 伤轻伤重 伤轻伤是否发生死亡或一次3人（含）以上重伤生产平安责任事故:近三年来事故伤害情况-2
2、3 -企业基本情况（企业基本概况，平安生产基本情况等；可另附材料, 限1000字以内）企业平安文化建设总结报告（企业平安文化建设的基本情况、方法措 施步骤、方法、特点特色、成效、经验成果等；可另附材料，限4000 字以内）-24 -企业按照平安文化示范企业创立评价标准参考指标自评得分:企业自评意见:法定代表人（签名）：（申请单位盖章）年 月 日（此栏中央企业填写） 中央企业集团公司意见:中央企业代表人（签名）：（中央企业盖章）年 月 日（此栏省级应急管理部门填写） 省级应急管理部门意见：单位代表人（签名）：（单位盖章）年 月 日-25 -平安文化示范企业复审表填表单位：填表日期：年 月 日-2
3、6 -申请单位单位地址隶属关系口中央口省属口市级以下口合资口外资（含外资控股）口其他所属行业口煤矿非煤矿山 口化工口电力 口冶金口交通运输口建筑施工口加工制造口轻工 口烟花爆竹口特种设备口民用爆炸物品口其它族僚人 平安文化 负责人 手机E-mail企业平安生产工作管理职能部门：企业平安文化建设职能部门设置及人员情况：应急管理部“平安文化示范企业”资格认证年度：近三年来事故伤害情况是否发生死亡或一次3人（含）以上重伤生产平安责任事故：今年（至月份）起数人数起数人数起数人数重伤轻伤重 伤轻伤重 伤轻伤重 伤轻伤重 伤轻伤重伤轻伤-27 -企业基本情况（企业基本概况、平安生产基本情况等；可另附材料, 限1000字以内）企业平安文化建设总结（近三年来平安文化建设基本情况，平安文化 建设取得的经验、成效，平安文化理论与实践创新，示范作用的发挥 情况等；可另附材料，限4000字以内）-28 -企业按照平安文化示范企业创立评价标准参考指标自评得分:企业自评意见:（申请单位盖章）法定代表人（签名）:（此栏中央企业填写） 中央企业集团公司意见:中央企业代表人（签名）:（中央企业盖章）（此栏省级应急管理部门填写） 省级省级应急管理部门意见：单位代表人（签名）：年 月 日（单位盖章）-29 - 30 -