病历书写有关注意事项.docx

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1、第十章病历书写有关考前须知（一）不能缺、遍、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊 断工不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。（二）首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别 诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。（三）按时完成：入院记录24h,首次病程录8h,主治查房48h, 抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h,急会诊10分钟， 术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀 术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成， 死亡讨论一周内。（四）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁 主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同

2、意要 术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的, 术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否那么无 效）。（五）等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分 次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转 诊、转科前告知理由、考前须知及存在风险；出院医嘱要有： 康复或健康指导；随访时间、预约。（六）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况； 病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书 中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者 签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应

3、有上级医师 同意出院的病程记录；手术平安核查记录、手术风险评估表不 能缺少。（七）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情 况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。（八）病历中需知情告知的内容.在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方 式和风险,并签署输血治疗知情同意书,并将告知情况记录在病 历中。17 .临床医师应在输血结束后24小时内对患者进行输血后疗效评价, 并记录在输血病程记录中,包括患者临床病症改善、止血效果和 相关实验室检查的评价,对输血治疗无效者应分析原因并作相应 处理。18 .因患者生命垂危，不等血型和交叉配血试验结果、配合型输血等 特殊情况下紧

4、急输血，可报医务科或主管领导批准同意、备案后 实施输血治疗。因抢救生命垂危患者需要紧急输血，且不能取得 患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人 批准后，可以立即实施输血治疗。19 .医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床 用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。禁止将用血量 和经济收入 作为输血科或者血库工作的考核指标。20 .对于RhD阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血 或配合型输血。21 .凡遇交叉配血不合时;对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多 次输血者必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选 试验。住院期间的反复屡次输血，从第一

5、次输血起每隔3天的再 次输血前应进行不规那么抗体筛选。22 .输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样,复查受血 者和供血者ABO血型（正、反定型）,并常规检查患者RhD血型（急 诊抢救患者紧急输血时RhD检查可除外）,正确无误时可进行交 叉配血。23 .凡患者输注全血、浓缩红细胞、悬浮红细胞、洗涤红细胞、冰冻 红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等,应进行交叉配血试验。24 .医院临床输血全过程中的血液制剂接收与入库、血液标本的采集 与接收、输血前血清学检测与结果审核前、交叉配血试验、血液 制剂发放、出库与领取、血液制剂临床输注前等关键环节应严格 执行核查核对管理制度。25 .输血期间和输血

6、后，医护人员必须严密监护患者，以便及时发觉 可疑不良反响的征兆，重点应对患者监护每袋血液输注的以下阶 段：输血开始后最初15分钟（严重的输血不良反响最常发生于输 血后的最初15分钟）;输血过程中至少30分钟一次、输血结束后 4小时，.紧急配合型输血的启动必须由抢救现场最高职务（职称）医生决 定，启动前应履行告知义务,征得患者或其近亲属知情同意，在 输血申请单上标明“要求紧急配合型发血”的字样并签名,对无 自主意识且无家属的患者的紧急配合型输血，应报医院授权负责 人（医务科或总值班）批准同意、备案后实施，并记录在病历中。 对不等交叉配血试验结果而要求先行紧急发放血液的首次发血， 必须由抢救现场最

7、高职务（职称）医生签署意见,在输血申请单 上标明“不能等交叉配血试验结果，要求先发血”的字样并签字, 报医务科或总值班批准，输血科工作人员方可实施。26 .对急救用血，必须输血科必须优先发放,交叉配血采用盐水介质 和聚凝胺介质进行试验,相合后在15min内发出第一袋血液,同 时用抗人球试验确认,一旦出现配血不合应立即通知临床停止输 血。27 .对血小板制剂、冰冻解冻去甘油红细胞、浓缩白细胞、单采粒细 胞、洗涤红细胞、浓缩红细胞、RhD阴性血液制剂、全血、稀有 血型等血液及血液成分,为防止血液报废，一般医院无常规性贮 血，临床需至少于预定输血日期前1天进行预约申请（急救用血 除外），预约申请有效

8、期为预定输血时间前,临床应及时做好血液 预约取消与续约工作。28 .外科患者的术中用血，临床医师在术前讨论时应根据患者病情、 术中预计失血量、手术情况与麻醉方式等因素，充分讨论术中输 血治疗方案，输血治疗方案至少应包括输血方式、所需输注血液 制剂的品种、血型、剂量等内容,履行输血前告知,并记录在龙 前讨论记录中,开具备血医嘱,做好术前备血工作。29 .输血方式包括异体输血和自体输血。异体输血又包括同型异体输 血和配合型异体输血,自体输血又包括贮存式、回收式和稀释式, 前者由输血科负责实施，后两者由麻醉科负责实施。(1)自费工程(医保超限制使用工程：药品、耗材和检查工程)。(2)选择或放弃抢救措

9、施，自动出院。(3)有创诊疗、手术操作前。(4)特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。(5)放疗、化疗。(6)大剂量激素(甲基强的松龙2500mg/天)或疗程25天。(7)入院72小时内病情评估。(8)术中变更手术方式，术中谈话。(9) 200元以上材料使用的知情告知。(10)病重、病危通知。(11)重危病人诊疗转运前。(12)输血、手术备血前。(13)其他知情同意。说明：原那么上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如 病人家属不予配合，拒绝签字，那么需在病程录中记录，并保存相应证 据。(九).医院丙级病历的条款(1)缺入院记录(实习或试用期等未取得执业医师资格人员代 写视为

10、缺如)(2)诊疗措施严重违反医疗原那么和规范(十)医院乙级病历的条款(1)未在患者入院24小时内完成入院记录(2)入院记录缺主诉(3)入院记录缺现病史(4)入院记录缺体格检查(5)入院记录缺初步诊断(6)入院记录缺患者或家属签署的“所述内容记录属实”签字 及日期(7)缺首次病程记录或首程中缺主要诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划的某一局部(8)首次病程记录缺由主治及以上 的上级医师签名确认诊疗方案(9)首次病程记录8小时之内未完成(10)首次病程记录书写者不具有执业医师资格(11)缺日常病程记录(12)患者住院48小时内无主治或72小时无副主任及以上医师 首次查房记录(13)危重病例一周内无科

11、主任或副主任医师以上的查房记录(14)会诊申请发出但48小时内无会诊、急会诊会诊申请发出10分钟内无会诊或有会诊医嘱无会诊申请单(15)死亡病历缺死亡前抢救记录或拒绝抢救的说明(16)未在6小时内补记抢救记录(17)缺家属是否同意尸解意见及签字(18)缺死亡讨论记录(19)无有创检查(治疗)操作记录或有创诊疗操作记录未在操 作后即刻完成(20)手术者越级实施手术(21)缺手术平安核对及手术风险评估表或无手术医师、 麻醉医师、责任护士签字(22)缺术前讨论(三级及以上手术)(23)缺有主治医师以上上级医师签名的手术方案(24)新开展的手术或大型手术缺科主任或授权的上级医师签名 确认(25)缺术前

12、或术后麻醉师查看病人记录(26)缺麻醉记录单(27)缺手术记录(手术者无签字视为缺手术记录)(28)手术记录未在术后24小时内完成(29)缺出院(或死亡)记录或出院记录日期、姓名、住院号错 误等(30)无新生儿出院记录或新生儿脚印(产科)(31)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单(32)缺输血、手术前相关检查结果(33)缺手术知情同意书或缺患者(代理人)或医师签名(34)缺有创检查(治疗)同意书或缺患者(代理人)或医师签 名(35)缺麻醉知情同意书或缺患者(代理人)或医师签名(36)输血(血液制品)治疗患者缺患者(代理人)或医师签名 的同意书(37)病危(重)患者缺病危(重)通知书或缺

13、患者(代理者)或医师签名(38)放弃抢救、治疗缺患者(代理人)意见及签名(39)自动出院患者，缺患者(代理人)意见及签名(40)缺其他知情同意书(放化疗、活检、穿刺、内镜等)(41)缺整页病历记录造成病历不完整或住院号错误或携带其他 患者住院信息等(42)有明显涂改(时间、部位、剂量、用量、用法、数量等涂 改一处即为有明显涂改)(43)在病历中模仿他人或替代他人签名(44)用药有明显配伍禁忌(45)严重违反用药原那么及剂量规定(46)医疗记录与护理记录内容不一致(47)诊疗医嘱与病程记录不一致(48)病历中记录内容相互矛盾(49)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原那么性错误(50)首页医疗信

14、息未填写或死亡病历转归填写错误(十一).病程记录中需关注的环节1、日常病程记录要包括(1)、患者入院前三天连续每天一次记录(首次病程记录可以算一次)(2)、手术后前三天 连续每天一次记录(手术医师有一次) (3)、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次，记录时间应当具体到分钟。(4)、对病重患者，至少2天记录一次病程记录。(5)、对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。(6)、一级护理要天天记录，病情变化要随时记录，危重症病 人入院后要以尽快的方式请上级医师查房并有记录。(7)、更改医嘱要有病程记录，分析变更或增加或停医嘱的原 因。(8)、会诊前后要有病程记录。(9)、

15、化疗、特殊治疗当天、次日均要有病程记录，重点记录 有无不良应及能否继续治疗或更改方案。(10)、检查结果异常有病程记录、分析原因及处理意见(11)、各种有创检查、治疗有同意书和记录2、主治医师首次查房记录(1)、主治医师查房标题。(2)、内容包括：病症体征的变化，对目前病情的诊断分析，进 一步检查及补充意见，治疗的更改及更改原因，与患者家属谈 话的记录及家属签字。3具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录 入院72小时内有首次查房记录,内容包括查房医师的姓名、专 业技术职务、对病情的分析和诊疗、指导意见。(十二)抢救记录的内容记录时间；抢救时间；病情变化；抢救措施；抢救人员与职称；

16、也要记录在现场的患者亲属姓名及关系以及对抢救工作的意愿、态度和要求。如抢救失败，患者死亡，应 记录家属对尸检的态度和意见内容与医嘱一致。.（十三）有创操作的记录操作名称；操作时间；操作步骤；操作结果；有无不良反响；术后考前须知；操作医师签名。第十三章病历管理.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用些小时制记录。符合病历书写基本规范，甲级病历率290%,无丙级病历。1 .对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病危患者应 当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少上，记录时间应 当具体到分钟。2 .门（急）诊初诊病历记录书写内容应当包

17、括就诊时间、科别、 近、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结 果，诊断及治疗意见和医师签名等。3 .抢救记录于抢救结束后即刻完成,因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记, 并加以注明。4 .日常病程记录由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期 医务人员书写，但应有经治医师签名。对病危患者应当根据病情 变化随时书写病程记录，每天至少记录时间应当具体到父 针。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少”记录一次病程记录。5 .入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后24小时内完 成；24小时内入出院记录应当于患者

18、出院后区小酎内完成，24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。6 .手术记录应当由手术主刀医师在术后24小时内完成。参加手术医 师在术后典完成术后首次病程记录。手术后医嘱必须由手术医 师或由手术者授权委托的医师开具。每位患者手术后的生命指标 监测结果记录在病历中。在术后适当时间，依照患者术后病情再 评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。手术的离 体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。7 .首次病程记录应当于患者入院后8小时内完成,内容包括病例特 息、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等第十四章输血管理1 .成分输血是按照缺什么、补什么的原那么输用,而不是出多少、补

19、 多少。2 .假设患者需要尽快提高血液的运氧能力且不能耐受高钾，那么需输注新鲜血。3 .血液保护的主要措施包括减少患者异体输血需求,严格掌握输血指征,应用自体输血技术,合理使用血浆代用品。大量输血在大出血患者中预示着高病死率,除外大出血和低血压除外大出血和低血压第十四章输血管理.成分输血是按照缺什么、补什么的原那么输用,而不是出多少、补 多少。4 .假设患者需要尽快提高血液的运氧能力且不能耐受高钾，那么需输注 新鲜血。5 .血液保护的主要措施包括减少患者异体输血需求,严格掌握输血 指征,应用自体输血技术,合理使用血浆代用品。6 .大量输血在大出血患者中预示着高病死率,除外大出血和低血压 本身造

20、成的器官损害，其致命三联症为：凝血功能障碍、酸中毒 和低体温。7 .内科患者红细胞制品合理输注判断标准：HbV60g/L或Hct0.品 的慢性贫血并伴缺氧病症;Hb在60100g/L,以出现氧合缺乏的 风险为基础，综合判断患者心肺功能、有无代谢增高、年龄、其 他基础疾患等贫血失代偿诱发因素。8 .外科血小板合理输注判断标准：手术患者血小板计数在判100 X109/L之间，但有自发性出血或伤口渗血;血小板计数50义 -L,伴有出血倾向或表现;实施头颅、眼部、脊柱部位手术血 小板计数VIOOXIO/L；实施上腹部手术血小板计数70义1()9儿； 实施侵入性检查血小板计数50义107L；妊娠性血小板

21、减少的分 娩妇女血小板计数 50X10O/L,应视具体情况考虑是否输注; 术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，不受上述限制。内 科血小板合理输注判断标准：血小板计数在1050X109/L,根据 临床出血或出血诱发因素考虑;血小板计数V5X血9/L应立即输 注。9 .医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度,确保临床用血信 息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、 输血过程和输血后疗效评价情况记入病历;输血治疗知情同意 书、输(配)血记录单等随病历保存。10 . RhD阴性的大出血患者，如出现病情危及生命且无法及时供应RhD 阴性血时,应及时对患者进行不规那么抗体筛选检测,

22、在患者检测 结果为阴性且患者或近亲属知情同意的情况下，可考虑输注RhD 阳性0型红细胞或同型红细胞,但必须在输血前告知患者本次输 血不会发生溶血性输血反响，以后再输血就必须输RhD阴性血， 女性病人怀孕将来有可能患新生儿溶血病。11 .内科慢性代偿性贫血（有贫血但无明显临床病症），重点针对病因 治疗,不轻易输血。只有当贫血可能或已经引起氧供应降低到不 能满足患者需要时才应考虑进行输血。内科慢性贫血的输血治疗 不能以Hb高低作为输血的最好指标,而要以临床病症为主;输血 量不宜过大，Hb升高到足以缓解临床病症即可。12 .回收式自体输血禁忌证：血液流出血管外超过6小时;开放性创 伤超过4小时的积血

23、,或有明显的细菌或其他微生物污染者;坯 疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或消毒液污染;怀疑流出的血 液含有癌细胞;流出的血液严重溶血;用肝素作抗凝剂，而又疑 有脑、肺、肾盂损伤或有大面积软组织损伤的患者。13 .出现速发型输血反响病症时（不包括风疹和循环超负荷），应立即 停止输血,用静脉注射生理盐水维持静脉通路；疑为溶血性或细 菌污染性反响时,立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉 通路，立即通知临床医师，及时检查、查找原因、识别输血不良 反响类型，按应急处理相关措施治疗和抢救，通知输血科医师按 既定程序参与输血不良反响调查处理，输血科主任负责解释上述 试验结果并记录病历中。14 .医疗机构的

24、储血设施应当保证运行有效，全血、红细胞的储藏温 度应当控制 在2-6,血小板的储藏温度应当控制在20-24。 储血保管人员应当做好血液储藏温度的24小时不间断监测记录。 储血环境应当符合卫生标准和要求。15 .医疗机构临床备用血申请实行临床用血分级申请管理制度和用血 权限管理制度。除急救用血外，医疗机构临床备血申请医生必须 具有中级及以上专业技术职务任职资格。同一患者一天申请备血 量少于800毫升的，由上级医师核准签发,800毫升至1600毫升 的，还需由科室主任核准签发,到达或超过1600毫升的，还需报 医务科批准。对同一患者一天中级职称累计用血量V800nd,副高 职称累计用血量V 1200ml,正高职称累计用血量21200ml （用血量 为红细胞+血浆用量之和，lu红细胞按100nli计算）。