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1、甲状腺肿物210例手术治疗分析:全身都是病怎么办 R581.4A1005-2720(2010)10 - 29 - 02 目的 总结削减甲状腺手术并发症的体会。方法 对我院近5年来进行的甲状腺疾病手术治疗的210例进行统计、分析。结果 536例手术病人无1例死亡,无切口感染,发生短暂性声音低调6例,短暂性咳呛4例,永久性调低1例,短暂性5例,永久性声音嘶哑1例,甲状腺危象1例,甲状腺功能低下2例。术后无大出血、窒息及气管切开病例。结论 术前对甲状腺结节性质的正确评估,手术操作细致及手术细微环节上的改进可以预防并发症的发生。 甲状腺手术;并发症;预防 甲状腺肿物是外科常见病,在我国人群中的发病率约
2、为4%1。依据Mortensen对821例生前无甲状腺结节的病人尸检,50%有1个以上的甲状腺结节。超声波检查,50岁以上的老人,50%有结节性甲状腺肿,有5%甲状腺结节是恶性肿瘤。作者对2003年3月至2008年2月共收治手术治疗的甲状腺肿物病例210例进行总结分析,现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组210例中,男36例,女174例,其中1824岁12例,2565岁178例,65岁以上20例。术前全部病例均行彩超检查,其中20例B超定位指示下做细针穿刺细胞学检查,术中快速冰冻切片检查120例,术后全部病例标本均做常规病理切片,其中甲状腺腺瘤115例(其中囊性变68例),结节性
3、甲状腺肿83例,桥本甲状腺肿6例,甲状腺癌6例。 1.2 症状与体征以发觉颈前无痛性肿块为表现的163例,健康体检B超发觉的22例,有颈部不适或难受的17例,有吞咽或呼吸困难的6例,有声音嘶哑的2例。孤立性结节98例(其中右叶55例、左叶26例、峡部17例),多发性结节112例(其中双叶68例、双叶及峡部32例、单叶及峡部22例)。病程最长28年,最短1h。全部病例术前均行甲状腺彩超与甲状腺功能检测。切除肿块最大达146g,术后服用左甲状腺素片60例。 1.3 手术方法210例均行手术治疗。其中单纯腺瘤(囊肿)摘除术18例,腺叶部分切除术21例,一侧次全切除术28例,一侧次全及峡部切除术32例
4、,双侧次全切及峡部切除术98例,双侧次全切除术6例,一侧次全切及峡部全切除、对侧甲状腺次全切除术6例,全甲状腺切除术1例。 2 结 果 210例手术病人无1例死亡,无切口感染,发生短暂性声音低调3例,短暂性咳呛1例,甲状腺危象1例,甲状腺功能低下2例。术后无大出血、窒息及气管切开病例。术后1周均行甲状腺功能检测,其中163例T3、T4、TSH正常;36例T3、T4降低,TSH增高。 3 讨 论 3.1术前对甲状腺结节的正确评估甲状腺结节有各种各样,区分其良恶性既重要又较为困难。甲状腺肿块中甲状腺腺瘤262/536例,结节性甲状腺肿247/536例,二者共占94.96%,孤立结节的恶变率1.18
5、%,平均10%2,本组4.88%。甲状腺结节的鉴别诊断应留意以下几点:(1)详尽的病史采集。要询问家族史,有无头颈部放射性外照耀史,尤其是儿童和男性,有无碘缺乏或碘过多,甲状腺功能状态及肿块的生长速度。(2)体检。以末节指腹尖端检查肿块,是一侧还是双侧,单个还是多个,实性还是囊性,颈内静脉四周有否肿大质较硬的。儿童,单侧,单个,实质性,与四周组织粘连,有压迫症状如呼吸困难、声音嘶哑,颈前淋巴结否肿大的高度怀疑恶性变。双侧,多个,囊性的则考虑良性结节。(3)甲状腺功能与甲状腺自身抗体的测定。术前查T3、T4、FT3、FT4、TSH了解甲状腺功能,甲腺自身抗体TGAb、TPOAb上升支持慢性甲状腺
6、炎的诊断。(4)B超与CT检查。全部病例均行B超检查,以明确结节的部位、大小、数量、分布状况和质地实质性、囊性和两者并存,该检查对甲状结节,特殊是临床怀疑癌肿的患者行CT检查,CT对甲状腺肿瘤的定性诊断实力为86%3。(5)细针穿刺细胞学检查。FNA是目前较常用的甲状腺肿瘤诊断方法,近年来国外已用FNA取代同位素扫描,作为首选检查4。Solbiati等报道细针穿刺细胞学检查精确率93.6%97.3%,假阳性发生率1%10%,假阴性发生率1%8%。(6)术中快速病理切片。甲状腺结节较小或部位较深,术前难以确定其性质,只有依靠术中冰冻切片,进一步确诊,但有时要确诊滤泡状癌仍有困难,要术后做石蜡切片
7、才能获得最终诊断。 3.2 手术方式的选择做低衣领式胸骨切迹上方12cm顺皮纹切口,不横断颈前肌群。其中单纯腺瘤(囊肿)摘除术32例(仅适合经FNA病理确诊为单个良性甲状腺腺瘤或囊肿的病例);腺叶部分切除术59例(适合单个、病程较长、包膜完整、术中冰冻切片诊断为甲状腺腺瘤病例);一侧或双侧甲状腺次全切除术或加峡部切除共433例(作为术前甲状腺质不明确首先术式);一侧次全切及峡部全切除、对侧甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术共12例。 3.3 并发症的预防 (1)术中声嘶,为喉返神经干脆被损伤的标记。是否采纳术中显露喉返神经来避开神经损伤,有各种不同看法。我们认为,对良性甲状腺疾病作腺体次全切除术
8、时,不必作喉返神常常规暴露,保留腺体后内侧部分即可。对甲状腺癌作根治及腺体全切除时则可考虑解剖显露喉返神经。为避开损伤神经,我院术中一般采纳以下几种方法:囊内结扎术。良性病楔形切除腺体时多保留内侧外侧包膜,以利爱护神经及甲状旁腺,也利于作包膜缝合。缝合包膜时避开深缝,尽量不将外包膜缝合在气管筋膜上。术中在解剖关键部位时试音。采纳颈丛阻滞麻醉,近年多采纳颈硬膜外麻醉,麻醉效果较前满足,更能削减颈丛麻醉中发生声嘶的副作用(本组1例)。(2)术后声嘶。为喉返神经间接损伤的标记,预后好。本组病人声嘶程度较轻,均出现在术后13天,一般术后36天起先逐步改善,随访3个月内均复原正常发音。部分病人作喉镜检查
9、发觉声带活动欠佳。我们认为其发生缘由与以下几点有关:腺体结节较深,或部分位于胸骨后,术中过度牵拉造成喉返神经术后水肿。术后组织水肿或继发小血肿压迫神经。纤维疤痕收缩压迫神经。另外,低钙血症多由甲状旁腺损伤或血供受累所致。本组病例均在术后12天内发生。我们认为遵守上述手术原则,则一般可避开甲状旁腺损伤。特殊是术中应留意甲状旁腺与脂肪淋巴组织鉴别,一旦怀疑为甲状旁腺,则尽量保留。(3)术后出血。本组2例,均为甲状腺动脉分支线结脱落造成活动性出血,即送手术室打开伤口探查,予结扎后抢救胜利。我们认为处理甲状腺血管应清楚解剖出0.5 cm以上长度再切断结扎,保留端尽量留长,作三重结及不打反结,切忌草率大
10、块结扎。(4)呼吸困难。本组4例中3例发生在术中,均在切除腺体后出现气管痉挛。分析缘由,1例可能与腺体巨大压迫气管造成气管轻度软化,加上术中牵拉腺体过度造成。另外2例甲亢病人术前曾口服心得安,气管痉挛可能与此有关。本组另1例为术后第10小时出现呼吸困难,其缘由可能与腺体度大压迫气管,术时长致气管在空气中暴露时间长及软组织肿胀等有关。本组治疗上内科治疗效果不佳,均需气管切开方缓解。(5)呛咳及发音低沉。为喉上神经内支或外支损伤所致,内支损伤引起呛咳,外支损伤病人发音低沉。本组12例损伤缘由部分是术中损伤,部分则可能与组织水肿或血肿压迫所致。我们认为预防该并发症首先要做到紧贴腺体处理上极血管,另外
11、不行将外包膜缝合在喉头上,以免腺体内血肿压迫神经。(6)皮瓣下积液。本组12例都在术后58天发觉,即用止血钳撑开伤口,引出积液及放入胶片引流,一般1周内愈合。本组积液多为暗红陈旧性血,考虑与皮瓣止血不彻底有关,另外与解剖层次不精确及过多运用电刀有关. 3.4 术后复发与替代治疗大多数是由于首次手术范围太小,切除不够,残留的结节再次增生所致。即使做了次全切除,在长期的随访中,结节的复发也可高达10%30%。而行甲状腺全切除术或近全切后因结节复发而再次手术的病例数明显下降。因此,近20年来,国外很多学者主见首次手术时就应做一侧全切加对侧次全切5,即使造成永久性的甲状腺功能减退也不是一个很严峻的并发
12、症,因为可以很简单地用甲状腺素替代治疗。 因此,笔者认为术前对甲状腺结节性质的正确评估是确定术式的关键,最常见、值得举荐的术式是规范性腺叶加峡部切除术。术中常规行冰冻切片可以明显削减误诊与漏诊发生,处理甲状腺上极和腺叶内侧平面不过于靠后,与喉气管前缘有肯定的距离,囊内结扎甲状腺下动脉分支,切除腺体时应保留甲状腺后包膜的完整,细致钳夹止血,正确缝合内外侧包膜,甲状腺全切时常规显露喉返神经全程等,对预防甲减和喉返神经损伤的发生有重要的指导意义。 1 Blanco CC,Garca-Daz JD,Maqueda VE,et al.Diagnostic efficacy of fine needle
13、aspiration biopsy in patients with thyroid nodular diseases. Analysis of 510 cases.Rev Clin Esp,2005,205(8):374-378. 2 马东白.现代肿瘤学.上海:上海医科高校出版社,1993:817-829. 3 陈清勇,吴玉泉,杨胜,等.甲状腺恶性肿瘤CT诊断与临床触诊的对比探讨.中国临床医学影像杂志,2001,12(3):159-160. 4 Solbiati L,Osti V,Cova L,et al.Ultrasound of thyroid,parathyroid glands and neck lymph nodes.Eur Radiol,2001,11(12):2411-2424. 5 Wadstrom C,Zedenius J,Guinea A,et al.Multinodular goiter presenting as a clinical single nodule:how effective is hemithy roidectomy.Aust N Z J Surg,1999,69:34-36.