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1、异位妊娠()异位妊娠异位妊娠(ectopic pregnancy)重医大附一院妇产科重医大附一院妇产科 桂文武桂文武输卵管腔粘膜电镜结构图输卵管腔粘膜电镜结构图病因病因:凡能导致受精卵在输卵管内运送障凡能导致受精卵在输卵管内运送障碍的因素，碍的因素，都可能都可能引起异位妊娠。引起异位妊娠。1.输卵管炎症输卵管炎症:异位妊娠的主要原因异位妊娠的主要原因 输卵管粘膜炎：输卵管粘膜炎：粘膜皱褶粘连，管腔变窄；纤粘膜皱褶粘连，管腔变窄；纤粘膜皱褶粘连，管腔变窄；纤粘膜皱褶粘连，管腔变窄；纤 毛功能受损毛功能受损毛功能受损毛功能受损 输卵管周围炎：输卵管周围炎：输卵管扭曲、管腔狭窄；蠕动输卵管扭曲、管腔
2、狭窄；蠕动输卵管扭曲、管腔狭窄；蠕动输卵管扭曲、管腔狭窄；蠕动 减弱减弱减弱减弱2.输卵管手术史：输卵管手术史：输卵管绝育史输卵管绝育史 输卵管粘连分离术输卵管粘连分离术 输卵管成形术输卵管成形术3.输卵管发育异常：输卵管发育异常：过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏等过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏等4.辅助生殖技术辅助生殖技术5.避孕失败：避孕失败：IUD本身不增加发生率本身不增加发生率,可能是可能是IUD引引起输卵管炎起输卵管炎6.受精卵游走受精卵游走7.其他：肿瘤压迫、内异症等其他：肿瘤压迫、内异症等病理：病理：1.输卵管的特点：输卵管的特点：管腔狭小、管壁薄，无粘膜下组织，管腔狭小、管壁薄，
3、无粘膜下组织，肌层不发达，不利于胚胎的生长发育肌层不发达，不利于胚胎的生长发育 2.输卵管妊娠的结局：输卵管妊娠的结局：输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠2.输卵管妊娠的结局：输卵管妊娠的结局：输卵管妊娠流产：多见于输卵管妊娠流产：多见于812w壶腹部妊娠壶腹部妊娠输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产 两种类型：两种类型：输卵管输卵管完全完全流产流产 输卵管输卵管不全不全流产流产 血液从伞端流出，积聚在直肠子宫凹，可形血液从伞端流出，积聚在直肠子宫凹，可形成成盆腔血肿盆腔血肿破裂：破裂：破口处破口处 多见于多见于6w峡部妊娠；间
4、质部妊娠几乎均为峡部妊娠；间质部妊娠几乎均为破裂型，一般发生在破裂型，一般发生在4个月左右，后果严重。个月左右，后果严重。间质部妊娠间质部妊娠 陈旧性宫外孕：陈旧性宫外孕：异位妊娠异位妊娠长期反复内出血长期反复内出血血肿血肿机机化并与组织粘连化并与组织粘连陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠：继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂后，绒毛仍附着输卵管妊娠流产或破裂后，绒毛仍附着输卵管或腹腔内重新种植，继续生长发育输卵管或腹腔内重新种植，继续生长发育2.子宫变化子宫变化:子宫增大、变软子宫增大、变软 子宫内膜蜕膜样变子宫内膜蜕膜样变 排出蜕膜管形排出蜕膜管形 A-S反应：反应：雌、孕激素过度刺
5、激，引起雌、孕激素过度刺激，引起 子宫内膜过度增生和分泌子宫内膜过度增生和分泌 临床表现：临床表现：1.症状：症状：停经：停经：多有多有多有多有68w68w的停经史的停经史的停经史的停经史 腹痛：腹痛：最常见最常见最常见最常见 一侧下腹胀痛或钝痛一侧下腹胀痛或钝痛一侧下腹胀痛或钝痛一侧下腹胀痛或钝痛 突发撕裂样痛突发撕裂样痛突发撕裂样痛突发撕裂样痛 肩胛部放射痛肩胛部放射痛肩胛部放射痛肩胛部放射痛 阴道流血：阴道流血：不规则阴道流血，色暗红，点滴状，多不超不规则阴道流血，色暗红，点滴状，多不超不规则阴道流血，色暗红，点滴状，多不超不规则阴道流血，色暗红，点滴状，多不超 过月经量过月经量过月经量
6、过月经量主主要要症症状状晕厥与休克：晕厥与休克：休克症状与阴道出血不成正比休克症状与阴道出血不成正比腹部包块腹部包块 2.体征：体征：一般情况：一般情况：大量出血时大量出血时:急性贫血，苍白急性贫血，苍白 脉搏快弱脉搏快弱血压下降血压下降 腹部检查：腹部检查：压痛，反跳痛压痛，反跳痛轻度肌紧张轻度肌紧张移动性浊音移动性浊音盆腔检查：盆腔检查：阴道：少量血液，阴道：少量血液，后穹隆饱满、触痛后穹隆饱满、触痛宫颈举痛摇摆痛（宫颈举痛摇摆痛（主要体征之一主要体征之一）子宫约大，软，有漂浮感子宫约大，软，有漂浮感触及包块触及包块诊断诊断:早期诊断，早期治疗早期诊断，早期治疗 病史病史 症状症状 体征体
7、征特殊检查：特殊检查：妊娠检查妊娠检查妊娠检查妊娠检查超声超声超声超声后穹隆穿刺术后穹隆穿刺术后穹隆穿刺术后穹隆穿刺术腹腔镜腹腔镜腹腔镜腹腔镜内膜病检内膜病检内膜病检内膜病检A.妊娠实验：妊娠实验：早期诊断的重要方法早期诊断的重要方法妊娠试验阳性结合腹痛、阴道流血，高妊娠试验阳性结合腹痛、阴道流血，高 度怀疑异位妊娠度怀疑异位妊娠HCG 阴性不能排除异位妊娠阴性不能排除异位妊娠定量测定定量测定-HCG，评价保守治疗的效果，评价保守治疗的效果B.超声诊断超声诊断:阴道阴道B超较腹部超较腹部B超准确超准确声像特点声像特点:宫腔内空虚，宫旁出现低回声宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，有时可探及胚芽及原始
8、心管搏动。区，有时可探及胚芽及原始心管搏动。-HCG测定与测定与B超结合可提高诊断水平超结合可提高诊断水平C.后穹隆穿刺后穹隆穿刺:证实腹腔内出血的证实腹腔内出血的简单简单方法方法 抽出不凝血（抽出不凝血（放置放置10min左右左右）穿刺阴性不能否定异位妊娠穿刺阴性不能否定异位妊娠D.腹腔镜腹腔镜:诊断的金标准诊断的金标准 现多用于治疗现多用于治疗适用：异位妊娠未破裂或流产早期适用：异位妊娠未破裂或流产早期 急腹症鉴别急腹症鉴别禁禁忌忌症症：大大量量腹腹腔腔内内出出血血、伴伴有有休休克克E.子宫内膜病检子宫内膜病检:目前很少用目前很少用排除合并宫内妊娠排除合并宫内妊娠鉴别宫内孕流产鉴别宫内孕流
9、产见蜕膜未见绒毛有助诊断见蜕膜未见绒毛有助诊断鉴别诊断鉴别诊断:流产（流产（abortion）急性阑尾炎（急性阑尾炎（acute appendicitis）急性输卵炎急性输卵炎（salpingitis）黄体破裂（黄体破裂（ruptured corpus luteum）卵巢囊肿蒂扭转（卵巢囊肿蒂扭转（torsion of ovarian tumor）异位妊娠鉴别诊断异位妊娠鉴别诊断异位妊娠异位妊娠流流 产产急性急性输输卵管炎卵管炎急性急性阑阑尾炎尾炎黄体破裂黄体破裂卵巢囊卵巢囊肿肿蒂扭蒂扭转转停停 经经腹腹 痛痛阵发阵发性性坠坠痛痛两两侧侧持持续续性性转转移性移性一一侧侧突突发发性性一一侧侧突突
10、发发性性阴道流血阴道流血休休 克克/体体 温温/盆腔盆腔检查检查异位妊娠鉴别诊断异位妊娠异位妊娠流流 产产急性急性输输卵管炎卵管炎急性急性阑阑尾炎尾炎黄体破裂黄体破裂卵巢囊卵巢囊肿肿蒂扭蒂扭转转WBCWBC/轻度轻度HbHb/稍稍 阴道后穹阴道后穹隆穿刺隆穿刺/-HCG-HCG 测测 定定B B 超超 治治 疗疗:手术治疗手术治疗药物治疗药物治疗期待疗法期待疗法1.手术治疗手术治疗 根治性手术、保守性手术、腹腔镜手术根治性手术、保守性手术、腹腔镜手术适应症：适应症：生命体征不稳定或有内出血征象者生命体征不稳定或有内出血征象者 诊断不明确者诊断不明确者 异位妊娠有进展者异位妊娠有进展者随诊不可靠
11、者随诊不可靠者期待疗法或药物治疗禁忌证者期待疗法或药物治疗禁忌证者A.根治性手术：根治性手术：内出血并休克的急症患者内出血并休克的急症患者 积极纠正休克积极纠正休克 迅速止血迅速止血间质部妊娠应尽早手术间质部妊娠应尽早手术B.保守性手术保守性手术有生育要求者有生育要求者 异位妊娠在流产或破裂前异位妊娠在流产或破裂前 方式：挤压、方式：挤压、切开取出、节段切除切开取出、节段切除C.腹腔镜手术腹腔镜手术:直直视视下下吸吸出出或或切切开开取取出出孕孕囊囊，局局部部注注入入MTX2.药物治疗药物治疗:A.化学药物治疗：化学药物治疗：适用于：适用于：早期输卵管妊娠早期输卵管妊娠 要求保留生育力患者要求保
12、留生育力患者严格掌握指征：严格掌握指征：无药物治疗禁忌无药物治疗禁忌 输卵管妊娠未破裂或流产输卵管妊娠未破裂或流产 包块包块包块包块4cm 4cm 血血血血-HCG-HCG 2000U/L2000U/L 无明显内出血无明显内出血无明显内出血无明显内出血A.化学药物治疗：化学药物治疗：药物：药物：MTX，剂量，疗程，剂量，疗程严密监测：严密监测：血血血血-HCG-HCG、B B超等超等超等超等治疗失败者，尽早手术治疗失败者，尽早手术B.中药治疗中药治疗3.期待疗法：期待疗法：少少数数输输卵卵管管妊妊娠娠可可能能自自然然流流产产，或或被被吸吸收收，症状轻而无须手术或药物治疗。症状轻而无须手术或药物
13、治疗。严格掌握适应症：严格掌握适应症：a.a.a.a.疼痛轻微，出血少疼痛轻微，出血少疼痛轻微，出血少疼痛轻微，出血少 b.b.b.b.随诊可靠随诊可靠随诊可靠随诊可靠 c.c.c.c.无输卵管妊娠破裂的证据无输卵管妊娠破裂的证据无输卵管妊娠破裂的证据无输卵管妊娠破裂的证据 d.d.d.d.-HCG-HCG-HCG-HCG1000U/L1000U/L1000U/L1000U/L e.e.e.e.输卵管妊娠包块输卵管妊娠包块输卵管妊娠包块输卵管妊娠包块3cm f.3cm f.3cm f.3cm f.无腹腔内出血无腹腔内出血无腹腔内出血无腹腔内出血 注意病情变化注意病情变化B超、血超、血-HCG监测监测结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！49