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1、异位妊娠(课件)定义：定义：受精卵在子宫体腔以外着床，称受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠为异位妊娠 习称宫外孕。习称宫外孕。盆腔肿瘤压迫或牵引盆腔肿瘤压迫或牵引输卵管妊娠的病理输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠812周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血腹腔内出血输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂因
2、输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，多发生在孕12-16周。输卵管妊娠时孕卵的着床部位输卵管妊娠时孕卵的着床部位 1、着床于粘膜皱襞内常向管腔破裂 2、着床于粘膜皱襞间常穿破管壁陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收。或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连。继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。输卵管妊娠的子宫变化输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加，子宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应。如胚胎死亡，蜕膜
3、自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点。如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应甾体激素过度刺激引起。（对诊断异位妊娠有一定价值）A-S反应镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。临临 床床 表表 现现 症状症状:停经停经 腹痛腹痛 阴道流血阴道流血 晕厥、休克晕厥、休克 腹部包块腹部包块体征体征:一般状况一般状况腹部检查腹部检查盆腔检查盆腔检查症状停停经史 （68周），约有2030
4、%的病人问不出停经史。腹痛腹痛 主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成体征体征一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而 细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时 间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。腹部检查：下腹压痛、反跳痛 移动性浊音（出血量500ml)腹
5、部包块 盆腔检查:阴道 后穹隆饱满、触痛 宫颈摇摆痛或举痛-主要体征之一 子宫稍大变软 子宫一侧或后方触及包块 子宫有漂浮感双合诊双合诊辅助检查辅助检查妊娠实验妊娠实验超声诊断超声诊断阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查腹腔镜检查 子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查辅助诊断辅助诊断 妊娠实验妊娠实验 测测定定尿尿HCG或或血血-HCG,作作为为早早期期诊诊断断异异位位妊娠的重要方法。妊娠的重要方法。-HCG阴阴性性一一般般可可排排除除异异位位妊妊娠娠，阳阳性性则则需需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。辅助诊断辅助诊断 B超超 超声诊断超声诊断 B超对诊断异位妊娠有价值超对
6、诊断异位妊娠有价值辅助诊断辅助诊断阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 是一种简单而可靠的方法是一种简单而可靠的方法 适用于疑有腹腔内出血的病人适用于疑有腹腔内出血的病人辅助诊断辅助诊断 阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺若抽出若抽出暗红色不凝固暗红色不凝固的血液，为阳性，则为的血液，为阳性，则为血腹症存在。血腹症存在。若若穿穿刺刺针针头头误误入入静静脉脉，则则血血液液较较红红，放放置置10分钟左右，即可凝结。分钟左右，即可凝结。因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺辅助诊断辅助诊断 腹腔镜检查腹腔镜检查 腹
7、腔镜检查腹腔镜检查 异异位位妊妊娠娠诊诊断断的的金金标标准准，可可以以在在确确诊诊的的情情况况下下起起到到治治疗疗作作用用。尤尤其其适适于于输输卵卵管管未未破破裂裂或或流流产产早早期期患患者者，同同时时适适于于与与原原因因不不明明的的急腹症鉴别急腹症鉴别。若若腹腹腔腔大大量量出出血血或或伴伴休休克克者者，禁禁做做腹腹腔腔镜镜检查检查辅助诊断辅助诊断子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查 诊断性刮宫，组织送病检诊断性刮宫，组织送病检 目的在于排除同时合并宫内妊娠流产目的在于排除同时合并宫内妊娠流产诊断诊断症状体征辅助检查输卵管妊娠的鉴别诊断1输卵管输卵管妊娠妊娠流产流产急性输急性输卵管炎卵管炎急性阑尾
8、急性阑尾炎炎黄体破黄体破裂裂卵巢囊卵巢囊肿蒂扭肿蒂扭转转停经停经多有多有有有无无无无多无多无无无腹痛腹痛撕裂样下腹撕裂样下腹剧痛剧痛,自一自一侧向全腹扩侧向全腹扩散散下腹中央下腹中央阵发性坠阵发性坠痛痛两下腹两下腹持续性持续性疼痛疼痛转移性右转移性右下腹痛下腹痛 下腹一下腹一侧突发侧突发疼痛疼痛下腹一下腹一侧突发侧突发疼痛疼痛阴道阴道流血流血量少量少,色暗色暗可有蜕膜可有蜕膜由少到多由少到多无无无无无或如无或如经量经量无无休克休克程度与外出程度与外出血不成比例血不成比例程度与外程度与外出血成比出血成比例例无无无无无或较无或较轻轻无无体温体温正常或稍低正常或稍低正常正常高高高高正常正常稍高稍高输
9、卵管妊娠的鉴别诊断输卵管妊娠的鉴别诊断2输卵管输卵管妊娠妊娠流产流产急性输急性输卵管炎卵管炎急性急性阑尾炎阑尾炎黄体黄体破裂破裂卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转盆腔检查盆腔检查宫颈摇宫颈摇举痛举痛,宫宫旁扪及旁扪及包块包块宫口稍宫口稍开开,子宫子宫增大变增大变软软举宫颈举宫颈时两下时两下腹疼腹疼无包块无包块直肠指诊直肠指诊右侧高位右侧高位压疼压疼一侧一侧附件附件压疼压疼,无包无包块块宫颈举疼宫颈举疼,触及肿块触及肿块白细胞记数白细胞记数/血红蛋白血红蛋白下降下降正常或正常或稍低稍低正常正常正常正常下降下降正常正常后穹隆穿刺后穹隆穿刺不凝血不凝血阴阴渗出液渗出液或脓液或脓液阴阴血液血液阴阴-HCG检
10、测检测+B型超声型超声一侧附一侧附件低回件低回声可见声可见孕囊孕囊宫内见宫内见孕囊孕囊双附件双附件低回声低回声子宫附件子宫附件无异常无异常一侧一侧附件附件低回低回声声一侧附件一侧附件低回声低回声,边边缘清晰缘清晰治疗治疗期待疗法药物治疗 化学药物治疗化学药物治疗 中药治疗中药治疗手术疗法 根治手术根治手术 切除患侧输切除患侧输卵卵管管保守手术保守手术 保留输卵管保留输卵管腹腔镜手术腹腔镜手术期待疗法 疼痛轻微，出血少疼痛轻微，出血少 随诊可靠；随诊可靠；无发生破裂证据无发生破裂证据 血血-HCG 1000U/L且继续下降且继续下降 输卵管妊娠包块直径输卵管妊娠包块直径3cm、或未触及、或未触及
11、无腹腔内出血无腹腔内出血药物疗法化学药物治疗化学药物治疗 条件条件：无药物治疗禁忌症无药物治疗禁忌症 未发生破裂或流产未发生破裂或流产 输卵管妊娠直径输卵管妊娠直径4cm、无明显内出血无明显内出血 血血-HCG 2000U 用法：用法：甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）:MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 50mg im qod(1、3、5、7)四氢叶酸钙四氢叶酸钙 5mg im qod(2、4、6、8)MTX 50mg/m2 im MTX 50mg 局部注射（局部注射（B超或腹腔镜）超或腹腔镜）监测：监测：治疗第治疗第4、7天测天测血血-HCG，若下降，若下降15%,重复治疗。重复
12、治疗。每周复查每周复查-HCG，至降至，至降至5U/L.B超超中药治疗中药治疗 活血化瘀，消症活血化瘀，消症 手术疗法指征指征生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者诊断不明确者 异位妊娠有进展者异位妊娠有进展者 随诊不可靠者随诊不可靠者 期待疗法或药物治疗禁忌症者期待疗法或药物治疗禁忌症者保守手术保守手术 （1）适应症）适应症 有生育要求女性。有生育要求女性。对侧输卵管已切除或有明显病变者对侧输卵管已切除或有明显病变者 （2）手术方式）手术方式 妊娠物挤出术（伞部）妊娠物挤出术（伞部）输卵管切开取胚术输卵管切开取胚术 输卵管节段切除输卵管节段切除-断
13、端吻合术（峡部）断端吻合术（峡部）持续性异位妊娠持续性异位妊娠持续性异位妊娠持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后残余滋养细指异位妊娠保守性手术后残余滋养细 继续生长再次发生出血，腹痛等。继续生长再次发生出血，腹痛等。参考标准：参考标准：（1）保守性手术后血）保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输卵管水平升高，或在同侧输卵管 查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治 疗。疗。（2）术后血）术后血HCG水平升高或术后水平升高或术后3天血天血HCG下降下降 20%，或术后，或术后2周下降周下降10%（3）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血 的的 表现。表现。根治手术根治手术 输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。间质部妊娠还需行患侧避免严重的内出血。间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除子宫角部楔形切除腹腔镜穿刺输卵管，吸出囊液，注入药物。切开输卵管，吸出胚胎，注入药物常用药物MTX其它异位妊娠宫颈妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠子宫残角妊娠 谢谢 谢谢