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1、异位妊娠的诊断与异位妊娠的诊断与异位妊娠定义异位妊娠定义受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠（ectopic pregnancy），习称宫外孕），习称宫外孕（extrauterine pregnancy）异位妊娠依）异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为：受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。异位妊娠是妇产科常带妊娠、宫颈妊娠。异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约见的急腹症，发病率约1%，是孕产妇主要，是孕产妇主要死亡原因之一。以输卵管妊娠最常见。死亡原因之一
2、。以输卵管妊娠最常见。诊断诊断输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需要用辅助检查现不明显，诊断较困难，需要用辅助检查方能确诊。方能确诊。输卵管妊娠流产或破裂后，诊断多无困难。输卵管妊娠流产或破裂后，诊断多无困难。如有困难应严密观察病情变化，若阴道流如有困难应严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大以血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大以及血红蛋白呈下降趋势等，有助于确诊。及血红蛋白呈下降趋势等，有助于确诊。必要时可采用下列检查方法协助诊断。必要时可采用下列检查方法协助诊断。1.尿尿-hCG测定。测定。2.血血-hCG测
3、定血测定血-hCG测定是早期诊断异位妊娠的测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠时，患者体内重要方法。异位妊娠时，患者体内hCG水平较宫内妊娠水平较宫内妊娠低，需采用灵敏度高的放射免疫法测定血低，需采用灵敏度高的放射免疫法测定血-hCG并行定并行定量测定，对保守治疗的效果评价具有重要意义。量测定，对保守治疗的效果评价具有重要意义。3.超声诊断型超声显像有助于诊断异位妊娠。异位妊超声诊断型超声显像有助于诊断异位妊娠。异位妊娠的声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探娠的声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。由于子宫内有及胚芽及原始心管搏动，
4、可确诊异位妊娠。由于子宫内有时可见到假妊娠囊，若未见宫内妊娠囊（蜕膜管型与血液时可见到假妊娠囊，若未见宫内妊娠囊（蜕膜管型与血液形成），有时被误诊为宫内妊娠。形成），有时被误诊为宫内妊娠。诊断早期异位妊娠，若能将血-hCG测定为型超声相配合，对确诊帮助很大。当血-hCGk时，阴道型超声便可看到妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，则应高度怀疑异位妊娠。4.阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹，即使血量不多，内出血的患者。腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽
5、出血液。抽出暗红色不凝血液，说明有血腹也能经阴道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝血液，说明有血腹征存在。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。若穿刺征存在。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，将标本放置分钟左右即可凝结。无针头误入静脉，则血液较红，将标本放置分钟左右即可凝结。无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而阴道后穹隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。能抽不出血液，因而阴道后穹隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。5.腹腔镜检查目前腹腔镜检查视
6、为异位妊娠诊断的金标准，而且腹腔镜检查目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准，而且可以在确诊的情况下起到治疗作用。适用于原因不明的急腹症鉴别及可以在确诊的情况下起到治疗作用。适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期有大量腹腔内出血或伴有休克者，输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期有大量腹腔内出血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查。早期异位妊娠者，腹腔镜下可见一侧输卵管肿大，禁做腹腔镜检查。早期异位妊娠者，腹腔镜下可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无血液或有少量血液。表面紫蓝色，腹腔内无血液或有少量血液。6.子宫内膜病理检查目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅子宫内膜病理检查目前很少
7、依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。将宫腔排出物或刮出物做病理检查，切片中见到绒毛，可诊断为宫内将宫腔排出物或刮出物做病理检查，切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠批；仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断异位妊娠。妊娠批；仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断异位妊娠。鉴别诊断鉴别诊断输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。别。治疗治疗异位妊娠的治疗包括期待疗法、药物疗法和手术异位妊娠的治疗包括期
8、待疗法、药物疗法和手术治疗。治疗。.期待疗法少数输卵管妊娠可能发生自然流期待疗法少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无需手术或药物治疗。产或被吸收，症状较轻而无需手术或药物治疗。期待疗法适用于：期待疗法适用于：疼痛轻微，出血少；疼痛轻微，出血少；随诊随诊可靠；可靠；无输卵管妊娠破裂证据；无输卵管妊娠破裂证据；血血-hCG1000U/L且继续下降；且继续下降；输卵管妊娠包块直径输卵管妊娠包块直径3cm或未探及；或未探及；无腹腔内出血。在期待过程无腹腔内出血。在期待过程中应注意生命体征、腹痛变化，并进行中应注意生命体征、腹痛变化，并进行B型超声型超声和血和血-hCG检测。若在观察中发
9、现患者血检测。若在观察中发现患者血-hCG水平下降不明显或又升高者，或患者出现内出血水平下降不明显或又升高者，或患者出现内出血征象，均应及时改行药物治疗或手术治疗。征象，均应及时改行药物治疗或手术治疗。2.药物治疗药物治疗（1）化学药物治疗：主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能）化学药物治疗：主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。符合下列条件可采用此法：力的年轻患者。符合下列条件可采用此法：无药物治疗的禁忌证；无药物治疗的禁忌证；输卵管妊娠未发生破裂或流产；输卵管妊娠未发生破裂或流产；输卵管妊娠包块直径输卵管妊娠包块直径4cm；血血2000U/L；无明显内出血。化疗一般采用
10、全身用药，亦可无明显内出血。化疗一般采用全身用药，亦可采用局部用药。全身用药常用甲氨碟呤（采用局部用药。全身用药常用甲氨碟呤（MTX），治疗机制是抑制），治疗机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。治疗方案滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。治疗方案很多，常用剂量为很多，常用剂量为0.4mg/（kgd），肌注，），肌注，5日为一疗程，若单次剂日为一疗程，若单次剂量肌注常用量肌注常用1mg/kg或或50mg/m2计算，在治疗第计算，在治疗第4日和第日和第7日测血清日测血清-hCG，若治疗后，若治疗后47日血日血-hCG下降下降15%，应重复剂量治疗，然后，应
11、重复剂量治疗，然后每周重复测血清每周重复测血清-hCG，直至血，直至血-hCG降至降至5U/L，一般需，一般需34周。应周。应用化学药物治疗，未必每例均获成功，故应在用化学药物治疗，未必每例均获成功，故应在MTX治疗期间，应用治疗期间，应用B型超声和型超声和-hCG 进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物毒副进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物毒副反应。若用药后反应。若用药后14日血日血-hCG下降并连续下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或阴道流血减少或停止者为显效。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管
12、破裂症状，则应立即进行手术治疗。局部用药可采用在输卵管破裂症状，则应立即进行手术治疗。局部用药可采用在B型超型超声引导下穿刺或在腹腔镜声引导下穿刺或在腹腔镜 下将甲氨蝶呤直接注入输卵管的妊娠囊内。下将甲氨蝶呤直接注入输卵管的妊娠囊内。2）中药治疗：祖国医学认为本病属血淤少）中药治疗：祖国医学认为本病属血淤少腹，不通则痛的实证。以活血化淤、消症腹，不通则痛的实证。以活血化淤、消症为治则，但应严格掌握指征。为治则，但应严格掌握指征。手术治疗手术治疗 分为保守手术和根治手术分为保守手术和根治手术，保守手术以保留患，保守手术以保留患侧输卵管，根治手术为切除患侧输卵管。侧输卵管，根治手术为切除患侧输卵管
13、。（1）保守手术：适用于有生命要求的年轻妇女，）保守手术：适用于有生命要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。根据特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式。输受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式。输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为持续续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为持续性异位妊娠（性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy）。）。术后应密切检测血术后应密切检测血-hCG水平，若术后血水平，若术后血-hCG升高、术后日血
14、升高、术后日血-hCG下降，或术后下降，或术后周血周血-hCG下降，均可诊断为持续性下降，均可诊断为持续性异位妊娠，及时给予甲氨蝶呤治疗常获治愈，很异位妊娠，及时给予甲氨蝶呤治疗常获治愈，很少需要再手术少需要再手术。（）根治手术：适用于无生育要求的输卵管妊（）根治手术：适用于无生育要求的输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者。应在积极纠正休娠内出血并发休克的急症患者。应在积极纠正休克的同时，迅速打开腹腔，提出病变输卵管，用克的同时，迅速打开腹腔，提出病变输卵管，用卵圆钳钳夹出血部位，暂时控制出血，并加快输卵圆钳钳夹出血部位，暂时控制出血，并加快输血、输液，待血压上升后继续手术切除输卵管，血、输液，
15、待血压上升后继续手术切除输卵管，并酌情处理对侧输卵管。并酌情处理对侧输卵管。输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术，以避输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术，以避免可能威胁生命的大量出血。手术应作子宫角部免可能威胁生命的大量出血。手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。（）腹腔镜手术：是近年治疗异位妊娠的主要（）腹腔镜手术：是近年治疗异位妊娠的主要方法。腹腔镜下切开输卵管吸出胚胎后注入方法。腹腔镜下切开输卵管吸出胚胎后注入或行输卵管切除术。或行输卵管切除术。其他部位妊娠其他部位妊娠卵巢妊娠卵巢妊娠卵巢妊娠（卵巢妊娠（ovarian pr
16、egnancy）是指受精卵在卵巢）是指受精卵在卵巢着床和发育，发病率为：着床和发育，发病率为：。卵巢妊娠的诊断标准为：。卵巢妊娠的诊断标准为：双侧输卵管正常；双侧输卵管正常；胚泡位于卵巢组织内；胚泡位于卵巢组织内；卵巢及胚泡以卵巢固有韧带卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连；与子宫相连；胚泡壁上有卵巢组织。胚泡壁上有卵巢组织。卵巢妊娠的临床表现与输卵管妊娠极为相似，主要症卵巢妊娠的临床表现与输卵管妊娠极为相似，主要症状为停经、腹痛及阴道流血。破裂后可引起腹腔内大状为停经、腹痛及阴道流血。破裂后可引起腹腔内大量出血，甚至休克。因此，因此术前往往诊断为输卵量出血，甚至休克。因此，因此术前往往诊断为输
17、卵管妊娠或误诊为黄体破裂，术中管妊娠或误诊为黄体破裂，术中 经仔细探查方能明确经仔细探查方能明确诊断，因此切除组织常规送病检。治疗方法为手术治诊断，因此切除组织常规送病检。治疗方法为手术治疗，手术应根据病灶范围作卵巢部分切除、卵巢楔形疗，手术应根据病灶范围作卵巢部分切除、卵巢楔形切除、卵巢切除术或患侧附件切除术，手术亦可在腹切除、卵巢切除术或患侧附件切除术，手术亦可在腹腔镜下进行。腔镜下进行。腹腔妊娠腹腔妊娠腹腔妊娠（腹腔妊娠（ovarian pregnancy）指妊娠位于输卵管、卵巢及阔）指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，发病率约为：，母体死亡率约韧带以外的腹腔内，发病率约为：，母
18、体死亡率约为，胎儿存活率仅为。为，胎儿存活率仅为。腹腔妊娠胎盘附着异常，血液供应不足，胎儿不易存活至足月。腹腔妊娠胎盘附着异常，血液供应不足，胎儿不易存活至足月。腹腔妊娠确诊后，应剖腹取出胎儿，胎盘的处理要特别谨慎，任腹腔妊娠确诊后，应剖腹取出胎儿，胎盘的处理要特别谨慎，任意剥离将引起大量出血。胎盘的处理应根据其附着部位、胎儿存意剥离将引起大量出血。胎盘的处理应根据其附着部位、胎儿存活及死亡时间决定。胎盘附着于子宫、输卵管或阔韧带者，可将活及死亡时间决定。胎盘附着于子宫、输卵管或阔韧带者，可将胎盘连同附着器官一并切除胎盘连同附着器官一并切除。胎盘附着于腹膜或肠系膜等处，胎儿存活或死亡不久（不足
19、胎盘附着于腹膜或肠系膜等处，胎儿存活或死亡不久（不足4周）周），则不能触动胎盘，在紧靠胎盘处结扎脐带，将胎盘留在腹腔内，则不能触动胎盘，在紧靠胎盘处结扎脐带，将胎盘留在腹腔内，约需半年逐渐吸收，若未吸收而发生感染者，应再度剖腹酌情切约需半年逐渐吸收，若未吸收而发生感染者，应再度剖腹酌情切除或引流；若胎儿死亡已久，则可试行剥离胎盘，有困难时仍宜除或引流；若胎儿死亡已久，则可试行剥离胎盘，有困难时仍宜将胎盘留于腹腔内，一般不做胎盘切除。将胎盘留于腹腔内者，将胎盘留于腹腔内，一般不做胎盘切除。将胎盘留于腹腔内者，应定期通过应定期通过B型超声及血型超声及血-hCG值了解胎盘退化吸收程度。值了解胎盘退化
20、吸收程度。宫颈妊娠宫颈妊娠受精卵着床和发育在宫颈管内者称为宫颈妊娠（受精卵着床和发育在宫颈管内者称为宫颈妊娠（cervical pregnancy），极罕见。发病率约为），极罕见。发病率约为1：18000，主要症状为无，主要症状为无痛性阴道流血或血性分泌物，流血量一般由少到多，也可为间隙痛性阴道流血或血性分泌物，流血量一般由少到多，也可为间隙性阴道大量流血。检查发现宫颈显著膨大呈桶状，变软变蓝，宫性阴道大量流血。检查发现宫颈显著膨大呈桶状，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，子宫体大小及硬度正常。颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，子宫体大小及硬度正常。本病易误诊为难免流产，若能提高警惕，发现
21、宫颈特异改变，有本病易误诊为难免流产，若能提高警惕，发现宫颈特异改变，有可能明确诊断。可能明确诊断。B型超声显像对诊断有帮助，显示宫腔空虚，妊型超声显像对诊断有帮助，显示宫腔空虚，妊娠产物位于膨大的宫颈管内。彩色多普勒超声可明确胎盘种植范娠产物位于膨大的宫颈管内。彩色多普勒超声可明确胎盘种植范围。确诊后可行骚刮宫颈管术，术前应做好输血准备或于手术前围。确诊后可行骚刮宫颈管术，术前应做好输血准备或于手术前行子宫动脉栓堵术以减少术中出血；术后用纱布条填塞宫颈管创行子宫动脉栓堵术以减少术中出血；术后用纱布条填塞宫颈管创面以止血，若流血不止，可行双侧髂内动脉结扎。若效果不佳，面以止血，若流血不止，可行
22、双侧髂内动脉结扎。若效果不佳，应及时行全子宫切除术，以挽救生命。应及时行全子宫切除术，以挽救生命。为减少刮宫时出血避免切除子宫，近年采用术前给予为减少刮宫时出血避免切除子宫，近年采用术前给予MTX治疗。治疗。MXT每日肌注每日肌注20mg，共，共5日，或日，或MTX单次肌注单次肌注50mg/m2，或将，或将MTX50mg直接注入妊娠囊内。经直接注入妊娠囊内。经MTX治疗后，胚胎死亡，其周治疗后，胚胎死亡，其周围绒毛组织坏死，刮宫时出血量明显减少。围绒毛组织坏死，刮宫时出血量明显减少。三个问题三个问题异位妊娠诊断金标准？异位妊娠诊断金标准？异位妊娠期待治疗指针？异位妊娠期待治疗指针？异位妊娠分类？异位妊娠分类？谢谢！