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1、北京慈康医院腹腔镜手术前知情同意书患者姓名 性别 年龄 床位 住院号手术日期 术前诊断手术指征手术方法 麻醉方法患者须知：腹腔镜手术是一种微创手术。它通过在腹壁穿刺24个510mm的小孔，将腹腔镜及手 术器械放入腹腔进行同开腹手术相同的手术过程。手术后医师可能会用抗生素类药物预防感染。腹腔镜手术虽然是微创手术，但手术后的数小时内仍需要预防任何活动，休息12天，一般情况下, 可以在手术后第三天恢复较轻松的工作，可以适度活动。完全恢复到正常人的活动水平大概需要13周 （依据手术大小等因人而异）。同全部常规手术一样，腹腔镜手术术中术后也有发生并发症的可能，这些 可能包含：1 .麻醉意外：呼吸、心跳骤
2、停，恶性高热等抢救无效。2 .出血：失血性休克，严峻时导致死亡。3 .腹腔脏器损伤：腹壁血管损伤、腹壁血肿、腹腔内大血管损伤及膀胱、肠管、输尿管损伤等，必 要时需开腹手术修补和止血，严峻时导致死亡。4 .气体栓塞，皮下气肿、高碳酸血症等。5 .术中如遇特别情况有可能转为开腹手术。6 .术后感染，包含腹腔、腹壁，致腹壁切口不愈合，脓肿、肉芽形成，切口疝或屡管形成。7 .血栓形成，栓子脱落引起各脏器如脑、肺栓塞，严峻时导致死亡。8 .术后可能有肩部酸痛和腹胀、喉部不适。间或会有恶心、呕吐。9 .术中如无法保存输卵管，有切除输卵管的可能。10 .术中如保存输卵管，有术后宫外孕可能，需随诊医治或再次手
3、术可能。11 .继发不孕。12 .由于医学科学技术的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的诊治并发症和意外。13 .患者强烈要求行输卵管保守手术，向患者交代，如果可以尽量给予行保守手术，但保守术后相对 异位妊娠的几率要增加，患者表示接受。同任何常规手术一样，手术中、术后可能出现的并发症严峻时可导致X性残废甚至死亡。当手术中因 为严峻并发症或觉察肿瘤时，存在马上中转为经腹手术的可能。尽管这些可能极为罕见。患者签字：我同意 医师和他/她的助手医治我目前存在的疾病。我的签字证明：我已经看过本协议所述；我同意进行手术；我理解并同意协议书对我解释的手术过程，包含手术的危险性及 的可能；因此我签字如下：时间 患者签名 患者家属签名医师签名