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1、腹腔镜下囊肿剥离术手术同意书患者： 性别： 年龄：岁 床号： 住院号：术前诊断：拟行手术名称：经腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥离术.根据病情，发生麻醉意外，呼吸、心跳骤停。1 .术中、术后不可预计的心脑血管意外，危及生命。2 .术中探查因病情需要或解剖位置及关系变异变更术式。3 .腹腔镜手术中情况必要时改变手术方式，有中转开腹可能；开腹术后腹壁切口 延迟愈合、脂肪液化、二次缝合可能。4 .腹腔镜手术可能出现C02气栓而导致呼吸循环衰竭而死亡的危险。5 .术中可能损伤周围组织脏器；如：膀胱、肠管、输尿管、神经等，必要时需手 术修补，修补术后可能导致功能障碍。6 .术中探查假设为良性卵巢肿瘤（包块囊肿），
2、单纯行肿块（或囊肿）剥离术， 术后患侧卵巢或对侧卵巢均有可能出现复发，假设因囊肿体积大或扭转，不排除卵 巢被破坏严重或坏死，需切除患侧附件，影响日后生育能力等。卵巢肉眼观无异 常可予以保存。日后可能因附件病变需再次手术可能。7 .术中假设发现输卵管病变，假设输卵管损伤严重，不排除患侧输卵管切除可能。8 .术中假设发现为盆腔包裹性积液，可行粘连分解穿刺造口引流，术后复发率高。9 .术后病变复发可能。n术后肠粘连、肠梗阻可能。12 .术后盆腔、下肢静脉血栓形成，导致肺、脑栓塞，危及生命。13 .术后膀胱功能异常，尿潴留可能，远期可导致盆底功能减退。14 .术后可能发生盆腔粘连，导致慢性盆腔炎。15 .术后病检报告为假设为恶性肿瘤，那么可能需要再次手术或放化疗。16 .手术诱发或导致原有或潜在疾病加重或发生。17 .气管插管全麻术后呼吸道感染可能；导尿管拔除术后排尿障碍、尿管依赖、 导尿管相关性尿路感染可能。18 .其他不可预知的意外情况。上述内容贵科主诊医师已向我及我的家属说明，我们对上述内容表示完全理解， 同意接受院方治疗方案，并请院方根据临床需要，及时施行有关手术，特此签署 手术同意书。患者签字：患者委托人签字：与患者关系：谈话时间:谈话医师签字: