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1、腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术同意书患者：性别：女 年龄：岁 床号：住院号：术前诊断：拟行手术名称：经腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+左侧卵巢囊肿剥离术根据病情，患者现需手术治疗，手术中可能出现以下情况：1.术中可能发生麻醉意外，呼吸、心跳骤停。2.术中、术后不可预计的心脑血管意外，危及生命。3.术中探查因病情需要或解剖位置及关系变异变更术式。4.腹腔镜手术中情况必要时改变手术方式，有中转开腹可能；开腹术后腹壁切口延迟愈合、脂 肪液化、二次缝合可能。5.腹腔镜手术可能出现 C02气栓而导致呼吸循环衰竭而死亡的危险。6.术中可能损伤周围组织脏器；如：膀胱、肠管、输尿管、神经等，必要时需手术修补，修补术 后可能
2、导致功能障碍。7.术后病变复发可能。8.术中子宫肌瘤剔除术后，术中可能剔除不净，有复发可能，需再次手术。9.剔除肌瘤，子宫伤口有出血、感染可能，导致子宫切除可能。10.因病灶或患者健康问题的原因，仅行姑息手术，或终止手术。11.术中发现肿瘤与妇科无关，需请其他科室会诊，术后可能转科治疗。12.水电解质平衡紊乱；诱发原有疾病恶化。13.术后膀胱功能异常，尿潴留可能，远期可导致盆底功能减退。14.术后可能发生肠粘连、肠梗阻可能，盆腔粘连，导致慢性盆腔炎。15.术后盆腔、下肢静脉血栓形成，导致肺、脑栓塞，危及生命。16.术后病检报告为假设为恶性肿瘤，那么可能需要再次手术或放化疗。17.手术诱发或导致原有或潜在疾病加重或发生。18.气管插管全麻术后呼吸道感染可能；导尿管拔除术后排尿障碍、尿管依赖、导尿管相关性尿 路感染可能。19.其他不可预知的意外情况。上述内容贵科主诊医师已向我及我的家属说明，我们对上述内容表示完全理解，同意接受院方治 疗方案，并请院方根据临床需要，及时施行有关手术，特此签署手术同意书。患者签字：患者委托人签字：与患者关系：谈话时间：年 月曰 谈话医师签字: