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1、宫腹腔镜手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行手术。手术潜在风险和对策医生告知我如下 手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨 论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 ,麻醉意外。心脏骤停，麻醉药物的过敏，全麻时气管插管的不顺利致患者的窒息颍颌关 节脱位等。2 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。3 .我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：4.麻醉并发症，严重者可
2、致休克、心律失常等，危及生命；.术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；心脑血管意外。由于疼痛、紧张等刺 激，可能发生血压升高、脑出血、卒中、心肌梗死等心脑血管意外。5 ,术中因解剖位置及关系变异变更术式；.术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）；6 .宫腔镜手术有空气栓塞危及生命；水中毒，需要纠正水电解质平衡；子宫损伤、穿孔 由 于宫腔粘连或者畸形造成手术困难，有可能发生子宫穿孔；术后宫腔粘连、假设为息肉有 复发可能。手术后感染 如果术前存在隐性感染、重度贫血抵抗力下降或术后卫生条件 不佳，有可能发生生殖道感染。7 .腹腔镜手术有二氧化碳气体栓塞，皮下气肿；腹腔脏器损伤。术中
3、因为各种客观的原因 （如脏器的严重粘连、肿瘤的侵犯等等）可能会损伤到周围脏器（如膀胱，肠道，输尿 管，神经，肝脾等），假设快速病理提示恶性肿瘤那么需中转开腹手术或二次手术可能。手术 后感染，盆腹腔、泌尿系、肺、伤口，膈下等部位的感染，及腹部切口不愈合。手术后 由于术中使用二氧化碳，你可能会有肩膀酸痛和腹胀。因为使用全身麻醉，术后会有喉 咙不适。偶尔会有手术后恶心、呕吐。8 .手术方式暂定宫腹腔镜联合探查。因腹腔镜无法直接触及子宫，肌壁间小肌瘤有遗漏 可能。1L其他并发疾病。如心脏病、血液病等各种疾病，会使手术的风险性增加。12 .脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；.呼吸并
4、发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC）13 .心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；.尿路感染及肾衰；脑并发症：脑血管意外、癫痫；14 .精神并发症：手术后精神病及其它精神问题；因高血压、冠心病等服用对凝血系统有 影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞， 导致死亡；.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有 吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管 意外，甚至死亡。18 .我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。19 .我理解此手
5、术可能发生的风险：因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需 改为剖腹方式进行；二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背 部疼痛等；脐疝；其它目前无法预计的风险和并发症。我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检 查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月 日医生陈述我己经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期 年 月 H手术者签名签名日期 年 月 日