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1、2022国产期炎症与早产儿脑损伤的关系(全文)摘要目的探讨围产期炎症与早产儿脑损伤的关系。方法 采集2013年1月至12月在广州医科大学附属第三医院新 生儿重症监护病房住院的202例早产儿生后1 h内外周血检测血常 规，并在生后3 d内行床边头颅超声检查，以发现脑损伤。记录早产 儿母亲妊娠期感染性疾病、宫内感染及新生儿感染情况，采用两独立 样本t检验、x2趋势检验和多因素Logistic回归模型分析早产儿脑损 伤的危险因素。结果 早产儿脑损伤发生率为32.7% ( 66/202 )。脑损伤组平均 出生胎龄(31 生2.7 )与(33.02.2 )周，t=2.921 , P = 0.004和出
2、生体重(1 633.3577.3 后(1 804.2385.9 ) g ,t=2.180 ,P=0.032 均小于非脑损伤组。脑损伤组早产儿胎龄28432、32435和 35 37 周者的构成比分别为 45.5% ( 30/66 )、30.3% ( 20/66 ) 和 24.2%( 16/66 )，与非脑损伤组分别为 27.9%( 38/136 )、36.8% (50/136 )、35.3%( 48/136 )比拟差异有统计学意义(*2=6.297, P=0.043 )。脑损伤组出生体重 1 000. 1 000- 1 500 者的构成比分别为 6.1 %( 4/66 )、48.5%( 32/
3、66 )和 45.5%( 30/66 ), 与非脑损伤组分别为1.5% ( 2/136与20.6% ( 28/136 )和77.9% (106/136 )比拟差异有统计学意义(x2 = 21.760 , P = 0.000 )。多 因素分析发现,宫内感染(OR=2.690 , 95%CI : 1.272-7.334 , P = 0.034 )、重度新生儿感染(OR=4.109,95%CI : 1.232-13.699 , P=0.021 )、生后1 h内外周血白细胞计数(4.1 W 1周且资料完整的早产儿为研究对 象才榔余遗传代谢病和先天性畸形者，共202例纳入研究。其中男102 例，女100
4、例。胎龄平均为（33.62.4）周（28.036.4周），出生 体重平均为（1 748.4462.9 ） g （ 915-3 100 g ）;阴道分娩娩出 76例,剖宫产娩出126例。2 .调查内容：采集早产儿生后1 h内外周血1.5 ml检测血常规， 以外周血白细胞（white blood cell , WBC ）计数代表宫内炎症反响 严重程度；记录母亲妊娠期感染性疾病、宫内感染、新生儿感染及辅 助通气情况（包括持续气道正压通气及机械通气）。3 .诊断标准：（1 ）妊娠期感染性疾病：指母亲妊娠期患有阴道炎、 呼吸道感染、牙龈炎、胃肠炎等感染性疾病2。（2）宫内感染：符 合以下表现之一者。母亲
5、分娩前3 d内体温237.5 ;分娩时心 率 100次/min、胎心率 160次/min，伴羊水臭味；产后子宫压 痛，且产后24 h内外周血WBC 15x109/L3。（ 3 ）新生儿感染： 轻度新生儿感染指无明确感染病因，仅实验室检查外周血WBC20x109/L ,或中性粒细胞比例 0.40 ;重度新 生儿感染指诊断明确的感染性肺炎、败血症、坏死性小肠结肠炎，且 满足以下条件之一者：合并感染性休克或弥散性血管内凝血；满 足以下实验室检查指标中23项：WBC 25x109/L、生后37 d发病者WBC 20x109/L ,杆状核 细胞与中性粒细胞比值0.16 ,生后48 h内C-反响蛋白持续1
6、0 mg/L ,血小板 7 mmol/L4o4 .脑损伤诊断方法及标准：早产儿生后3 d内由专人进行头颅超声 检查，以后每周复查1次，直至出院。对住院缺乏2周者，生后34 周超声随访。新生儿颅脑超声首选前因作为声窗，通过扇形实时超 声扫描，选择5.57.5 MHz的高频突阵小型探头，获得脑结构变化信 息。对卢页脑超声正常，临床疑似卢页内病变者行头颅CT或MRI检查。 凡超声所见符合以下改变者诊断为脑损伤：基质-脑室内出血、脑室周 围出血及梗死、PVL、其他部位的损伤(如蛛网膜下腔出血、小脑出 血、基底核及桥脑的变性或坏死等)。出院后超声随访，每2周随访 一次，随访至3月龄，随访过程中超声影像上
7、出现软化灶者视为脑损 伤3。IVH根据严重程度分为I IV级5, I 11级IVH定义为轻度 脑损伤，PVL和0町级IVH定义为重度脑损伤6。5 .统计学分析：采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。正态分布计 量资料采用xs表示，组间比拟采用两独立样本t检验；计数资料采 用频数及率进行描述，组间差异比拟采用x2检验；脑损伤的影响因素 采用Logistic回归分析。P 0.05为差异有统计学意义。二、结果1 .脑损伤发生情况：202例早产儿中发生脑损伤66例,脑损伤的 发生率为32.7% ;其中IVH发生率为23.3% ( 48/202 ) , PVL发生 率为8.9% 18/202 )。脑
8、损伤组平均胎龄为(31.92.7 )周(28.0-36.0 周)，小于非脑损伤组(33.02.2 )周(28.0-36.4 周)，t=2.921 ,P = 0.004;脑损伤组早产儿平均出生体重为(1 633.3577.3 ) g (970-3 200 g ),也低于非脑损伤组(1 804.2385.9 ) g ( 9153 140 g ) , t=2.180 , P = 0.032o脑损伤组小胎龄和低出生体重的比 例均高于非脑损伤组(P值均 0.05 )。见表1。2 .围产期炎症与早产儿脑损伤关系的单因素分析：脑损伤组和非脑 损伤组早产儿母亲妊娠期感染性疾病发生率差异无统计学意义(X 2 =
9、 0.257, P=0.612)，但脑损伤组宫内感染、重度新生儿感染、新 生儿生后第1次外周血WBC计数异常及辅助通气的比例均高于非脑 损伤组(P值均0.05)。见表1。表1 2组早产儿闱产期情况比拟例()组别例数胎龄(周)出生体政(g)见婴母亲妊娠期感染性疾病宫内感染28 W 3232 W 3535 W 371 000 W 1 500W 1 500脑损伤组6630 (45.5 )20 ( 30.3 )16 ( 24.2 )4 (6.1 )32( 48.5 )30 ( 45.5 )32 (48.5 )4 (6.1 )16 (24.2 )作脑损伤组13638 ( 27.9 )50 ( 36.8
10、)48 ( 35.3 )2 ( 1.5)28 ( 20.6 )106 ( 77.9)70 (51.5 )6 (4.4 )10 ( 7.4 )/值6.29721.7600.1580.25711.303产值0.0430.0000.6910.6120.001新生儿感染生后1 h内外周一白细胞计数(X 10*/L )辅助通气组别例数敢度轻度4.1 W V 7.17.1WV9.0 9.0 - 20.1 20.1 W W 46.0机械通气持续气道 正压通气脑损伤组6618 ( 27.3 )22 ( 33.3)12 ( 18.2)18 (27.3 )28 (42.4 )8 (12.1 )12 ( 18.2)
11、24 ( 36.4 )鹏触损伤组1366 ( 4.4 )56 (41.2 )8 ( 5.9)26 ( 19.1 )88 (64.7 )14 ( 10.3 )10 ( 7.4 )40 ( 29.4 )Z2值22.27812.1247.909P值0.0000.0070.0193 .脑损伤程度与母亲围产期炎症的关系：无脑损伤组、轻度和重度 脑损伤组早产儿宫内感染和重度新生儿感染的发生率依次升高(X2趋 势值分别为13.056和26.701 , P值均为0.000 )，但组间轻度新生 儿感染的发生率差异无统计学意义(X2趋势值为0.456 , P = 0.499 )。 见表2。表2不同脑损伤程度早产儿
12、用产期炎症发生率比拟例()组别例数门内感染重度新生儿感染轻度新生儿感染欢度脑损伤组186*r6,轻度肮损伤组4810 ( 20.8 )10 ( 20.8 )16 ( 33.3 )伸脑损伤组13610 ( 7.4 )6 ( 4.4 )56 (41.2 )X2暂值13.05626.7010.456值0.0000.0000.499注：分母小于20不计算百分率4 .围产期炎症与早产儿脑损伤关系的多因素分析：将单因素分析差 异有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析。结果发现，宫 内感染、重度新生儿感染、生后1 h内外周血WBC计数7.1 ） x109/L均为早产儿脑损伤的危险因素（P值均
13、0.05 ）。见表3。表3早产儿脑损伤与围产期炎症关系的多因素分析（=202 ）注：“一”代表参照相关因素夕值SEaWaldlOR值95%C/产值宫内感染0.9900.5123.7412.6901.2727.3340.034新生儿感染刑度1.4130.6145.2904.1091.23213.6990.021轻度-0.5280.4371.4630.5900.2501.3880.226无1.000生后第1次外周血白细胞计数（X107L）4.1 这V 7.10.9980.5822.9442.6211.1577.9260.0397.1 W V9.00.6140.4052.3001.8480.8364
14、.0850.1299.0 这V20.I一1.00020.1 W 近 46.00.2320.5600.1711.2610.679辅助通气机械通气0.8840.6202.0342.4210.154持续气道正压通气0.6120.4202.1251.8440.153无一1.000一一三、讨论早产儿出生率和存活率不断升高的同时，其颅脑损伤后遗症问题也 逐渐突出，如痉挛性脑性瘫痪、认知障碍以及视、听觉障碍等。在本 研究中,早产儿脑损伤的发生率为32.7% ,与王乐等7的研究结果接 近，但PVL的发生率（8.9% ）高于王乐等7的研究结果,也高于陈 惠金等网的多中心研究结果，这可能与本院为危重症孕产妇救治中
15、 心，早产儿的病情相对较重有关。本研究发现，脑损伤组新生儿出生胎龄和出生体重更小，这与既往 研究结果6,9-10一致。胎龄和出生体重越小，早产儿脑神经胶质细 胞尤其是少突胶质细胞越不成熟，容易受一些不良因素的影响而导致 损伤；脑血流自动调节功能也不成熟，容易形成被动性脑血流；在脑 室及周围室管膜下，以及小脑软膜下的外颗粒层均留存有胚胎生发基 质，易导致毛细血管破裂出血。本研究发现，母亲妊娠期感染性疾病不是新生儿脑损伤的危险因 素。但发现宫内感染使早产儿脑损伤的发生风险增高，且重度脑损伤 早产儿宫内感染发生率高于轻度脑损伤者。既往研究也发现，宫内感 染是脑损伤的危险因素11 -13o母胎界面强大
16、的免疫功能一定程度上 能够防御不良因素，保护胎儿平安。发生宫内感染时，炎症因子透过 疏松的血脑屏障，可导致胎儿炎症反响，进而影响胎儿神经系统发育 3。宫内感染导致脑损伤发生的原因可能是：激活胎儿免疫系统，诱 发复杂而精细的促炎症因子反响,损伤胎儿神经细胞；作用于星形神 经胶质细胞，影响中枢神经系统的修复；诱导一氧化氮过量产生，引 创造显的神经毒性作用而导致脑白质损伤14。本研究发现，早产儿 生后1 h内外周血WBC计数低是脑损伤发生的高危因素。WBC计数 越低通常提示炎症反响越严重15,脑损伤的发生风险增高。近年来, 早产儿宫内感染发生率呈上升趋势13,宫内感染与胎儿/新生儿脑损 伤的关系需要
17、进一步研究。本研究结果发现，轻度新生儿感染不是早产儿脑损伤的危险因素， 但重度新生儿感染导致脑损伤的发生风险增高，且重度脑损伤早产儿 重度新生儿感染发生率高于轻度脑损伤早产儿，与既往研究结果 4,16-17一致。早产儿发生感染性疾病后，病原菌刺激免疫系统产生 各种细胞因子参与免疫反响。重度感染的情况下血脑屏障疏松，病原体或炎性因子易透过血脑屏障，破坏神经组织18。提示，临床应重 视早产儿早期感染，尽量防止重度感染的发生，以减少对神经系统的 影响。在不成熟的解剖特点下，宫内感染、重度新生儿感染等会影响早产 儿神经系统发育，导致脑损伤的发生。因此，在早产儿早期阶段，一 方面要通过控制感染以防止炎症加重,防止引发炎症级联反响；另一 方面，对早产儿尽早行常规床边头颅B超检查，以期早期发现和干预 脑损伤。