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山东省千佛山医院放弃抢救协议书患者 性别年龄一岁科别也 病案号242816目前诊断 患者目前出现呼吸心跳停止，患者家属拒绝心蟠压、电除颤、衮 患者家属已被告知:放弃积极抢救可能对患者健康甚至生命安全造成危险及不良后果甚至死 亡，该风险包括但不限于以下数种。1、患者很快死亡；2、将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加 重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；3、可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重等各种症状加重或时间的延长；4、有可能会导致患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听 觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏 的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等；5、其他：停止治疗后患者生命体征有可能尚能维持一段时间。医务人员已经向我详细介绍了放弃积极治疗和抢救导致死亡及可能出现的问题。我 自愿承担放弃治疗所带来的风险和后果，在此免除医院及其医务人员对患者放弃治疗产 生的一切不良后果的法律责任。患者签.名 法定监护人/委托代理人签名医师签名日期： 年 月 日