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1、第四节泻下剂一、定义：凡以泻下药为主组成，具有通导大便，泻下积滞，攻逐水饮等作用，治疗里实证的方剂，统称泻下剂。属“八法”中的“下法”。三、适用范围：便结不通与水饮内停所致的里实证。如：热结、寒结、燥结、水结等。二、立法依据：素问阴阳应象大论：“其下者，引而竭之”“其实者，散而泻之”概述寒下里热积滞实证。温下里寒积滞实证。润下肠燥便秘。逐水水饮壅盛于里的实证。攻补兼施里实积滞而正虚者。四、分类：1、用于表证已解，里实已成。若表证未解，里实已成，则应视表里证的轻重，先表后里，或表里双解。五、使用注意：5、注意饮食，油腻及不易消化的食物，不宜早进，以免重伤胃气。4、泻下剂多为苦寒之品，易伤胃气，中
2、病即止，慎勿过剂。3、泻下剂除润下剂外，均属峻猛，多年老体弱，新产血亏，病后伤津以及血亏者，慎用或先补后攻，或攻步兼施。孕妇忌用。2、兼有血瘀、虫积或痰饮，分别配伍相应药物治之。大承气汤伤寒论组成：大黄15g厚朴12g枳实9g芒硝6g方歌：大承气汤用硝黄，配以枳朴泻力强；痞满燥实四症见，峻下热结第一方。趣味记忆：小黄识谱。（芒硝，大黄，枳实，厚朴）用法：先煮枳朴，大黄后下，芒硝溶服。痞自觉胸脘有闷塞压重感；满脘腹胀满，按之有抵抗感；燥肠有燥粪，干结不下；实腹痛拒按，大便不通；里热炽盛，伤阴化燥，燥屎内结于肠中浊气填塞，腑气不通热在阳明，旺于申酉时热扰心神阳明主四肢，热迫津液外泄里热炽盛，热盛伤
3、津，燥热内结之体征实热与积滞互结肠中一一、阳阳 明明 腑腑 实实 证证大承气汤主治大便不通脘腑痞满腹痛拒按按之坚硬有块甚或潮热谵语手中戢然汗出舌黄燥起刺或焦黑燥裂脉象滑实2、热、热 结结 旁旁 流流下利清水，色纯青其气臭秽脐腹疼痛按之坚硬有块热厥痉病发狂3、里热实证之热厥、痉病、发狂、里热实证之热厥、痉病、发狂腑热炽盛，积滞内结不出，迫肠中津液从旁而出里热津伤，燥屎积于肠中。邪热积滞闭阻于内，阳气被遏不达四肢里热伤津劫液，筋脉失于濡养热扰神明，心神浮越（通因通用）（异病同治）寒因寒用寒因寒用急下存阴急下存阴枳实苦辛破结，导滞消痞，以消“痞”二者助硝黄推荡积滞攻下热结君大黄苦寒，泻热通便，荡涤肠
4、胃以祛“实”臣芒硝咸寒泻热，软坚润燥通便以祛“燥”二者相须为用，峻下热结之力更强佐使厚朴苦温下气，除满消胀以除“满”峻下热结泻有形之积滞消无形之痞满方名相同不同组成功效主治大承气汤三 方 均 用大 黄 荡 涤胃肠积热，均 可 治 疗阳 明 腑 实证。大 黄、芒硝、枳实、厚朴大黄后下峻下热结痞 满 燥 实俱 备 的 阳明 腑 实 重证。小承气汤大 黄、枳实、厚朴减 枳 朴 量三药同煎轻下热结痞 满 实 而不 燥 的 阳明 腑 实 轻证。调 胃 承 气汤大 黄、芒硝、甘草缓下热结阳 明 燥 实内 结 而 无痞满之证。三承气汤比较表邪热与水饮结于胸中君大黄苦寒峻下，荡涤肠胃热结臣芒硝咸寒，润燥软坚，
5、助大黄破积散结，通腑泻热佐甘遂苦寒尤善峻下泻水逐饮并能泄热散结与硝黄伍用以逐水泻实热，使结于胸中之水热从二便而去泻热逐水大陷胸汤伤寒论心下痞满而痛，甚则从心下至水热互结水少腹硬满而痛不可近气不得通热日哺小有潮热邪热误陷波及阳明，未达到腑实结短气烦躁邪热扰及胸膈胸舌上燥而渴邪热在胸，水饮证大便秘结互结津液不能敷布脉沉紧按之有力邪盛于里而正不虚1、本方为“急下存阴”之剂。以数日不大便，脘腹胀满，苔黄厚而干，或焦黑燥裂，脉沉数有力为证治要点。2、可用于单纯性的肠梗阻等病。3、大承气汤、小承气汤、调胃承气汤的比较：大承气汤泻下与行气并重，主治痞满燥实俱备的阳明腑实证。小承气汤不用芒硝，枳实厚朴用量亦轻
6、，其功轻下，主治痞满实的阳明腑实轻证。调胃承气汤其功缓下，主治阳明腑实证，燥实同见，而无痞满之证者。大黄附子（细心）汤金匮要略组成：大黄9g附子9g细辛3g功用：温阳散寒，通便止痛主治：寒实腹痛。猝然心腹胀痛，痛如锥刺，气急，大便不通。方歌：大黄附子细辛汤，胁下寒凝疝痛方；冷积内停成实证，温下寒实可复康。趣味记忆：三物备急丸。寒胁下偏痛虚寒之气上逆里结积发热寒实内结肠胃，阳气内郁寒阳腹腹痛便秘里寒积滞内结，阳气不运积气痛手足不温或厥逆阳虚有寒不能达于四末滞不证苔白腻，脉弦紧寒实内结之体征内运温通君附子辛热温里，散寒止腹胁疼痛里便臣大黄泻下通便，荡涤里实积滞散止佐细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温
7、里散寒痛寒，合用以制大黄之寒性止痛温脾汤备急千金要方方歌：温脾附子与干姜，甘草人参及大黄，寒热并进补兼泻，温通寒积振脾阳。用法：大黄后下。温脾汤备急千金要方便秘腹痛或久痢不止手足不温脉沉弦脾阳不足，寒从中生，或喜食生冷致寒实冷积阻于肠间寒主收引主痛寒湿久留，冷积不化，损伤肠络脾阳不足不能达于四末阳虚有寒，冷积内停之体征冷积便秘证脾阳不足冷积内停使甘草助人参补脾益气；防大黄泻下伤中；调和诸药。温补脾阳攻下冷积君附子温补脾阳，祛除寒邪大黄泻下攻逐积滞臣干姜温中助阳，助附子温阳祛寒佐人参甘温，补脾益气。与附子温补阳气以扶脾弱。助阳先益气之意温脾汤备急千金要方麻子仁丸伤寒论组成：组成：麻子仁15g大黄
8、12g杏仁10g枳实6g厚朴9g白芍9g组成：组成：小承气汤+麻仁、杏仁、芍药、蜂蜜功用：功用：润肠泻热，行气通便。主治：主治：脾约证由于肠胃燥热，脾津不足所致；脾为胃行其津液，胃中燥热，脾受约束，津液不能四布，但输膀胱故小便频数；燥热伤津，肠失濡润，则大便秘结。肠胃燥热，脾津不足，大便秘结，小便频数。方歌：方歌：麻子仁丸治脾约，枳朴大黄麻杏芍，胃燥津枯便难解，润肠泻热功效确。简捷记忆：简捷记忆：麻仁丸用小承气，杏芍麻仁治便秘。麻子仁丸伤寒论燥热伤津，肠失濡润胃中燥热，脾受约束津液不布，但输膀胱大便秘结小便频数脾约证肠胃燥热脾津不布肠失濡润“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通
9、调水道，下输膀胱是脾主为胃行其津液也。”素问经脉别论君麻子仁质润多脂，滋脾润肠，润燥通便臣杏仁利肺降气，润燥通便白芍养阴敛津，柔肝理脾佐大黄苦寒泻热，攻积通便枳实下气破结以加强降泄涌便之力厚朴行气除满使蜂蜜润燥滑肠，调和诸药润肠泻热，行气通便津大便干燥津枯肠失濡润津肠枯艰涩难出大肠传导失司枯传便年老或产后津亏血少肠导秘血虚便秘肠失濡润燥失证大司君杏仁滋肠燥，降肺气而利大肠臣桃仁润燥滑肠，以助杏仁之力润柏子仁性多润滑，润肺治燥，治虚秘肠佐郁李仁质润性降，润滑肠道通专治肠胃燥热，大便秘结便松子仁润五脏，治虚秘佐陈皮理气行滞，使气形则大肠得以运化使蜂蜜助润下之功五仁丸五仁丸 世医得效方君肉苁蓉温肾益
10、精，暖腰润肠温润臣当归养血润肠肾肠牛膝补肾壮腰，善于下行益通枳壳宽肠下气而助通便精便佐升麻清宣升扬使清阳升而浊阴自降使泽泻甘淡泄浊，入肾补虚配合枳壳使浊阴降，则大便得通济川煎景岳全书肾大便秘结，小便清长肾虚津亏，开合肾肠虚失司，肠失濡润虚失便腰膝酸软肾虚失养骨髓不充津濡秘头目眩晕肾虚脑髓空虚亏润证舌淡苔白，脉沉迟肾虚之证十枣汤伤寒论方歌：十枣逐水效堪夸，大戟甘遂与芫花，悬饮内停胸胁痛，水肿腹胀用无差。四饮：痰饮饮留胃肠悬饮饮停胸胁溢饮饮溢肌肤支饮支撑胸膈咳唾胸胁引痛心下痞硬干呕短气头痛眩晕甚则胸背掣痛不得息舌苔滑，脉沉弦十枣汤伤寒论水停胸胁，气机被阻水饮内停气结于胸水饮内结犯胃，胃气上逆水饮上
11、迫于肺，肺失宣降水饮内结，泛溢上攻清阳受阻，不能上升于头为饮为痛之体征1、悬饮2、实水一身悉肿，尤以下半身为重腹胀喘满二便不利水停脘腹，气机不利水饮泛溢肌肤水水 饮饮 壅壅 盛盛 于于 里里攻逐水饮甘遂苦寒有毒，善行经遂络脉之水湿大戟苦寒有毒，善泻脏腑之水邪芫花辛温有毒，善消胸胁伏饮痰癖三药合用攻逐水饮之功甚著大枣益脾缓中，防止逐水伤及脾胃；并缓和诸药毒性，使邪去而不伤正使用注意：1、三药为散，枣汤送服；2、从小量开始，清晨空腹服，服后下少明日加量；3、服药得快利后，糜粥以保养脾胃。君甘遂峻下逐水，攻逐胸胁君臣相配大戟脘腹经遂之水湿使水热之邪行芫花从二便分消气臣大黄、黑丑荡涤肠胃，泻水泄热逐青
12、皮疏肝气而破气散结水陈皮行肺脾之气而畅胸膈使气畅水行肿消佐槟榔下气利水而破坚使木香疏利三焦而导滞轻粉走而不守，逐水通便，协助诸药分消下泄舟车丸丹溪心法水肿鼓胀，腹大水热内壅，气机阻滞，二便水气肿二便不利俱闭，水热壅盛，无从走泄热机水口渴气粗水热内壅，气逆不下，津液不布内阻胀脉沉数有力水热壅结于里，正气不虚壅滞证自利清水或大便秘结腹痛拒按身热口渴神倦少气神昏谵语甚或循衣撮空肢厥舌苔焦黄或焦黑脉虚黄龙汤伤寒六书邪热入里与积滞互结大肠为排除积滞而产生的假象邪从热化伤津邪热扰及心神邪热入里，阳郁不达里热实证耗气伤血误治伤及阴血之体证阳明腑实气血不足证阳明腑实气血不足使甘草补脾胃以助扶正，且能调和诸药泻热通便益气养血君大黄、芒硝枳实、厚朴臣人参、当归佐桔梗宣肺通肠腑生姜、大枣养胃和中攻下热结，荡涤胃肠实热积滞益气养血，扶正祛邪使攻不伤正滋泄君玄参滋阴泄热通便滋阴清热，增液通便阴热臣麦冬、生地滋阴生津增通佐使大黄、芒硝软坚润燥，泄热通便液便燥屎不行热结胃肠津液被灼，肠失濡润热脘腹胀满燥屎内结，腑气不通热阴无结便下之不通邪热渐盛，阴津渐竭，无水行舟结津水阴秘口干唇燥，舌红热盛津亏之体征胃被行亏证苔黄，脉弦数肠灼舟增液承气汤温病条辨