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1、尿石症 教学课件01 PART ONE一、概 述一、概述一、概述尿尿石石症症又又被被称称为为泌泌尿尿系系结结石石。包包括括上上尿尿路路结结石石（肾肾结结石石、输输尿尿管管结结石石）和和下下尿尿路路结结石石（膀膀胱胱结结石和尿道结石石和尿道结石)。属于中医学。属于中医学“石淋石淋”范畴。范畴。尿尿路路结结石石的的人人群群分分布布与与性性别别、年年龄龄、种种族族、职职业业、地地理理环环境境和和气气候候、饮饮食食成成分分和和结结构构、水水分分摄摄入入，以及遗传性、代谢性疾病等有关。以及遗传性、代谢性疾病等有关。有史以来折磨人类最久的疾病之一有史以来折磨人类最久的疾病之一最常见的泌尿科疾病之一，男女比
2、约最常见的泌尿科疾病之一，男女比约3 3：1 1人人们们对对于于该该病病治治疗疗方方法法的的进进展展远远超超越越对对于于病病因因的的了解了解90%90%尿路结石不再采用传统的开放手术尿路结石不再采用传统的开放手术发病有地区性，江南多于江北发病有地区性，江南多于江北好发部位：上尿路多于下尿路好发部位：上尿路多于下尿路形成机制未完全阐明，有多种学说形成机制未完全阐明，有多种学说多数结石无十分理想的预防方法多数结石无十分理想的预防方法近年来，肾、输尿管上尿路结石发病率明显提高近年来，肾、输尿管上尿路结石发病率明显提高如如果果没没有有随随访访及及医医学学干干预预，尿尿石石症症5 5年年内内的的复复发发
3、率率高达高达50%50%02 PART TOW二、流行病学二、流行病学二、流行病学性别、年龄性别、年龄 男：女男：女3 3：1 1 上尿路结石男女比例相近，下尿路结石男：女上尿路结石男女比例相近，下尿路结石男：女 3.7-5.3:13.7-5.3:1 好发于好发于25-4025-40岁岁,20,20岁前少。岁前少。儿童多发生于儿童多发生于2-62-6岁岁,与感染、畸形、营养不良有关。与感染、畸形、营养不良有关。种族种族 有色人种比白人少。有色人种比白人少。职业职业 飞行员、海员、外科医生、高温作业者发病高。飞行员、海员、外科医生、高温作业者发病高。03 PART THREE三、病因病机（一）中
4、医病因病机（一）中医病因病机本病多由下焦湿热、气滞血瘀或肾气不足引起。本病多由下焦湿热、气滞血瘀或肾气不足引起。病位在肾、膀胱和溺窍。病位在肾、膀胱和溺窍。肾虚为本，湿热、气滞血瘀为标。肾虚为本，湿热、气滞血瘀为标。肾肾虚虚则则膀膀胱胱气气化化不不利利，尿尿液液生生成成与与排排泄泄失失常常，加加之之摄摄生生不不慎慎，感感受受湿湿热热之之邪邪，或或饮饮食食不不节节，嗜嗜食食辛辛辣辣肥肥甘甘醇醇酒酒之之品品，致致湿湿热热内内生生，蕴蕴结结膀膀胱胱，煎煎熬熬尿尿液液，结结为为砂砂石石；湿湿热热蕴蕴结结，气气滞滞血血瘀瘀，气气机机不不利利，结结石石梗梗阻阻，不不通通则则痛痛；热热伤伤血血络络，可可引引
5、起起血尿。血尿。（二）西医病因及发病机制（二）西医病因及发病机制1.1.自然环境自然环境 山区、沙漠热带和亚热带地区发病高。山区、沙漠热带和亚热带地区发病高。2.2.饮食结构饮食结构 水水分分摄摄入入不不足足可可致致尿尿液液浓浓缩缩，大大量量食食用用动动物物蛋蛋白白、蔗蔗糖糖和和过过量量摄摄入入钙钙、钠钠均均可可以以促促进进结结石石形形成。成。（二）西医病因及发病机制（二）西医病因及发病机制3.3.代谢异常代谢异常高草酸尿症高草酸尿症高尿酸尿症高尿酸尿症高钙尿症（甲旁亢、特发性）高钙尿症（甲旁亢、特发性）胱氨酸尿症胱氨酸尿症 机制：机制：高高浓浓度度化化学学成成分分肾肾小小管管损损伤伤尿尿液液
6、基基质质增增多多盐类析出盐类析出结石形成结石形成 4.4.尿路感染尿路感染 最常见的致病菌是大肠杆菌最常见的致病菌是大肠杆菌细细菌菌分分解解尿尿液液中中的的尿尿素素氨氨尿尿液液碱碱化化磷磷酸酸盐盐和尿酸铵过饱和析出和尿酸铵过饱和析出沉淀沉淀细菌、感染产物、坏死组织细菌、感染产物、坏死组织结石核心结石核心 5.5.尿路梗阻尿路梗阻 尿尿路路梗梗阻阻使使尿尿液液在在局局部部产产生生涡涡流流现现象象，促促使使成成石石物物质质发发生沉淀。常见原因有肾盂输尿管连接部狭窄、前列腺增生生沉淀。常见原因有肾盂输尿管连接部狭窄、前列腺增生 先天性畸形：多囊肾、髓质海绵肾先天性畸形：多囊肾、髓质海绵肾6.6.异物
7、异物 医源性置人泌尿道内的各种导管。医源性置人泌尿道内的各种导管。7.7.药物药物 长长期期服服用用皮皮质质类类固固醇醇和和过过量量服服用用维维生生素素D D、鱼鱼肝肝油油均均可可以以造成高钙尿。大量服用维生素造成高钙尿。大量服用维生素C C可能诱发草酸钙结石形成。可能诱发草酸钙结石形成。8.8.某些疾病某些疾病 多发性骨髓瘤、痛风。多发性骨髓瘤、痛风。影响尿石形成的影响尿石形成的三大根本性三大根本性因素因素 尿液中形成结石晶体的盐类过饱和尿液中形成结石晶体的盐类过饱和尿液中形成结石晶体的盐类过饱和尿液中形成结石晶体的盐类过饱和 尿液中抑制晶体形成物质不足尿液中抑制晶体形成物质不足尿液中抑制晶
8、体形成物质不足尿液中抑制晶体形成物质不足 核基质的存在核基质的存在核基质的存在核基质的存在 （三）结石（三）结石尿路结石由晶体和基质组成。尿路结石由晶体和基质组成。晶体成分晶体成分:草酸钙草酸钙,磷酸钙磷酸钙,尿酸尿酸,磷酸铵镁磷酸铵镁,胱氨酸胱氨酸 约约9090的结石含有钙质的结石含有钙质 在在上上尿尿路路(肾肾和和输输尿尿管管)结结石石中中，以以草草酸酸钙钙结结石石或或草草酸酸钙钙与与磷酸钙混合性结石最多见磷酸钙混合性结石最多见 下下尿尿路路(膀膀胱胱和和尿尿道道)结结石石中中，以以磷磷酸酸铵铵镁镁和和尿尿酸酸铵铵结结石石多多见。见。基质基质:类似尿黏蛋白的物质类似尿黏蛋白的物质尿结石晶体
9、成分（草酸钙结晶）尿结石晶体成分（草酸钙结晶）尿结石晶体成分（磷酸钙结晶）尿结石晶体成分（磷酸钙结晶）尿结石晶体成分（尿酸结晶）尿结石晶体成分（尿酸结晶）尿结石晶体成分（胱氨酸结晶）尿结石晶体成分（胱氨酸结晶）（四）病理生理（四）病理生理尿尿路路结结石石在在肾肾和和膀膀胱胱内内形形成成，绝绝大大多多数数输输尿尿管管结结石石和和尿尿道道结结石石是是结结石石排排出出过过程程中中停停留留该该处处所所致致。结结石石沿沿输输尿尿管管内内移移动动，常常停停留留或或嵌嵌顿顿于于三三个个生生理理狭狭窄窄处处，并并以以输输尿尿管管下下1/31/3处处最最多多见见。尿尿路路结结石石可可引引起起泌泌尿尿道道直直接接
10、损损伤伤、梗梗阻阻、感染或恶性变。感染或恶性变。04 PART FOUR四、临床表现上上尿尿路路 下下尿尿路路临床表现（一）上尿路结石（一）上尿路结石临床表现临床表现肾肾和和输输尿尿管管结结石石：主主要要症症状状是是突突然然发发作作的的腰腰部部或或者者腰腰腹腹部部绞绞痛痛和和血血尿尿。其其程程度度与与结结石石部部位位、大大小小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。疼疼痛痛：肾肾结结石石可可引引起起肾肾区区疼疼痛痛伴伴肋肋脊脊角角叩叩击击痛痛。输尿管结石可引起肾绞痛。输尿管结石可引起肾绞痛。血血尿尿：通通常常病病人人都都有有肉肉眼眼或或镜镜下下血血尿尿，后
11、后者者更更为为常见。常见。并并发发症症：结结石石继继发发急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎或或肾肾积积脓脓时时，可可出出现现发发热热、畏畏寒寒、寒寒战战等等全全身身症症状状。结结石石引引起起双双侧上尿路完全梗阻侧上尿路完全梗阻无尿无尿急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（二）下尿路结石临床表现（二）下尿路结石临床表现1.1.膀胱结石膀胱结石2.2.尿道结石尿道结石1.1.膀胱结石膀胱结石（1 1）排尿中断）排尿中断（2 2）疼痛）疼痛（3 3）血尿）血尿（4 4）膀胱刺激征）膀胱刺激征2.2.尿道结石尿道结石（1 1）排尿困难）排尿困难（2 2）疼痛）疼痛（3 3）血尿）血尿05 PART FIVE五、诊 断诊
12、断诊断病史病史与活动有关的疼痛和血尿，尤其是典型的肾绞痛。与活动有关的疼痛和血尿，尤其是典型的肾绞痛。体检体检主主要要是是排排除除其其他他可可引引起起腹腹部部疼疼痛痛的的疾疾病病如如急急性性阑阑尾尾炎炎、异异位位妊妊娠娠、卵卵巢巢囊囊炎炎、胆胆石石症症、肾肾盂盂肾肾炎炎等。疼痛发作时可有肾区叩击痛。等。疼痛发作时可有肾区叩击痛。实验室检查实验室检查尿尿常常规规检检查查常常能能见见到到肉肉眼眼或或镜镜下下血血尿尿。伴伴感感染染时时有有脓脓尿尿。测测定定血血、尿尿的的钙钙、磷磷、尿尿酸酸、草草酸酸等等，必要时作钙负荷试验。此外，应作肾功能测定。必要时作钙负荷试验。此外，应作肾功能测定。诊断诊断4.
13、4.影像学检查影像学检查B B超超：结结石石显显示示为为特特殊殊声声影影，亦亦能能评评价价肾肾积积水水引引起起的的肾肾包块或肾实质萎缩等。包块或肾实质萎缩等。X X线线检检查查：目目的的是是确确定定结结石石的的存存在在、特特点点及及解解剖剖形形态态，确确定定是是否否需需要要治治疗疗，确确定定合合适适的的治治疗疗方方法法。泌泌尿尿系系平片平片排泄性尿路造影排泄性尿路造影逆行肾盂造影逆行肾盂造影平扫平扫CTCT。放射性核素肾显像放射性核素肾显像内镜检查内镜检查：包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。：包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。肾脏铸形结石肾脏铸形结石右输尿管下段阴性结石右输尿管下段阴性结石静脉肾盂
14、造影静脉肾盂造影 (IVP)(IVP)逆行肾盂造影逆行肾盂造影肾结石肾结石肾结石肾结石肾结石肾结石输尿管结石输尿管结石鉴别诊断鉴别诊断病名病名 病史病史腹痛部位腹痛部位腹痛性质腹痛性质腹部体征腹部体征特点特点胆胆石石症症或或胆囊炎胆囊炎发发病病急急，多多有有类类似似发发作作史史，进进油油腻腻食食物物后后发作或加重发作或加重右右上上腹腹部部及及剑突下剑突下持持续续性性疼疼痛痛，阵阵发发性性发发作作，向向右右肩肩部部放放散散莫莫非非氏氏征征阳阳性性，有有时时可可扪扪及及肿肿大的胆囊大的胆囊白白细细胞胞计计数数升升高高，B B超可见胆囊内结石超可见胆囊内结石急急性性阑阑尾尾炎炎转转移移性性右右下下腹
15、腹疼痛疼痛右下腹部右下腹部持持续续性性疼疼痛痛，逐渐加重逐渐加重右右下下腹腹阑阑尾尾点点压压痛痛，反反跳跳痛痛，腹肌紧张腹肌紧张体体温温轻轻度度升升高高，白白细细胞计数升高胞计数升高06 PART SIX六、治疗治疗依据下列情况选择治疗方案：依据下列情况选择治疗方案：结石大小、数目、部位结石大小、数目、部位肾功能和全身情况肾功能和全身情况有无明确病因及代谢异常有无明确病因及代谢异常有无梗阻、感染及其程度有无梗阻、感染及其程度结结石石横横径径小小于于1cm1cm且且表表面面光光滑滑、无无肾肾功功能能损损害害者者，可采用中药排石；可采用中药排石；对对于于较较大大结结石石可可先先行行体体外外震震波波
16、碎碎石石，再再配配合合中中药药治治疗疗。初初起起宜宜宣宣通通清清利利，日日久久则则配配合合补补肾肾活活血血、行气导滞之剂。行气导滞之剂。1 1辨证论治辨证论治湿热蕴结湿热蕴结证证候候:腰腰痛痛或或小小腹腹痛痛，或或尿尿流流突突然然中中断断，尿尿频频，尿尿急急，尿尿痛痛，小小便便混混赤赤，或或为为血血尿尿：口口干干欲欲饮饮；舌舌红，苔腻，脉弦数。红，苔腻，脉弦数。治法：清热利湿，通淋排石。治法：清热利湿，通淋排石。方药：三金排石汤加减。方药：三金排石汤加减。气血瘀滞气血瘀滞证证候候:发发病病急急骤骤，腰腰腹腹胀胀痛痛或或绞绞痛痛，疼疼痛痛向向外外阴阴部部放放射射，尿尿频频，尿尿急急，尿尿黄黄或或
17、赤赤；舌舌暗暗红红或或有瘀斑；脉弦或弦数。有瘀斑；脉弦或弦数。治法：理气活血，通淋排石。治法：理气活血，通淋排石。方药：金铃子散合石韦散加减。方药：金铃子散合石韦散加减。肾阴不足证肾阴不足证证证候候：腰腰腹腹或或小小腹腹胀胀痛痛、隐隐痛痛，小小便便淋淋漓漓或或不不爽爽，尿尿黄黄或或赤赤；伴伴头头昏昏耳耳鸣鸣，失失眠眠多多梦梦，或或五五心心烦烦热热，眼干目涩；舌质红，少苔，脉细数。眼干目涩；舌质红，少苔，脉细数。治法：滋阴清热，通淋排石。治法：滋阴清热，通淋排石。方药：知柏地黄丸合二至丸加减。方药：知柏地黄丸合二至丸加减。肾阳不足证肾阳不足证证证候候：结结石石日日久久，留留滞滞不不去去，腰腰部部
18、胀胀痛痛，时时发发时时止止，遇遇劳劳加加重重，尿尿少少或或频频数数不不爽爽；伴伴精精神神不不振振，疲疲乏乏无无力力，或或面面部部轻轻度度浮浮肿肿；舌舌质质淡淡，苔苔薄薄，脉脉细无力。细无力。治法：温补肾阳，通淋排石。治法：温补肾阳，通淋排石。方方药药：济济生生肾肾气气丸丸加加减减。酌酌加加黄黄芪芪、金金钱钱草草、海海金沙、鸡内金、丹参、穿山甲。金沙、鸡内金、丹参、穿山甲。2.2.其他治疗其他治疗(1)(1)总总攻攻疗疗法法适适应应证证结结石石横横径径l l cmcm，表表面面光光滑滑；双双肾肾功功能能基本正常；无明显尿路狭窄或畸形。基本正常；无明显尿路狭窄或畸形。(2)(2)体体外外震震波波碎
19、碎石石：对对用用口口服服药药物物治治疗疗不不效效者者，可可采采用用体体外震波碎石方法治疗。外震波碎石方法治疗。(3)(3)手手术术治治疗疗：结结石石较较大大，不不能能施施行行体体外外震震波波碎碎石石治治疗疗者者，应考虑采用开放或腔道手术治疗。应考虑采用开放或腔道手术治疗。（1 1）总攻疗法）总攻疗法适适应应证证 结结石石横横径径lcmlcm，表表面面光光滑滑；双双肾肾功功能能基基本本正正常常：无明显尿路狭窄或畸形。无明显尿路狭窄或畸形。尿路结石总攻疗法尿路结石总攻疗法时时 间间 方方 法法7 7：00 00 排石中药头煎排石中药头煎300ml300ml，口服，口服7 7：30 30 双氢克尿噻
20、双氢克尿噻50mg50mg，口服，口服8 8：30 30 饮水饮水5005001000ml1000ml9 9：00 00 饮水饮水5005001000ml1000ml9 9：30 30 排石中药二煎排石中药二煎300ml300ml，口服，口服1010：30 30 阿托品阿托品0 05mg5mg，肌注，肌注1010：40 40 针针刺刺肾肾俞俞、膀膀胱胱俞俞(肾肾盂盂、输输尿尿管管中中上上段段结结石石)；肾肾俞俞、水水道道(输输尿尿管管下下段段结结石石)；关关元元、三三阴阴交交(膀膀胱胱、尿尿道道结结石石)。先先弱弱刺刺激激，后强刺激，共后强刺激，共2020分钟分钟1111：OO OO 跳跃跳跃
21、2020分钟左右分钟左右总总攻攻疗疗法法以以6 67 7次次为为1 1个个疗疗程程，隔隔天天1 1次次，总总攻攻疗疗法法治治疗疗后后结结石石下下移移或或排排而而未未挣挣者者，休休息息2 2周周可可继继续续进进行行一一个个疗疗程程，一一般般不不超超过过2 2个个疗疗程程。多多次次使使用用双双氢氢克克尿尿噻噻等等利利尿尿药药进进行行总总攻攻疗疗法法时时，需需口口服服氯氯化化钾钾1g1g，每每日日3 3次，以防低血钾。次，以防低血钾。（2 2）体外冲击波碎石（）体外冲击波碎石（ESWLESWL）禁禁忌忌证证：结结石石远远端端尿尿路路梗梗阻阻、妊妊娠娠、出出血血性性疾疾病病，严严重重 心心 脑脑 血血
22、 管管 病病、安安 置置 心心 脏脏 起起 搏搏 器器 者者、血血 肌肌 酐酐265265mol/Lmol/L、急急性性尿尿路路感感染染、育育龄龄妇妇女女输输尿尿管管下下段段结石等。结石等。适适应应症症：肾肾、输输尿尿管管上上段段2.52.52.5cmcm的的肾肾盂盂结结石石及及肾肾下下盏盏结结石。石。经皮肾镜碎石经皮肾镜碎石PCNLPCNL1.1.创伤小创伤小2.2.直视操作直视操作,直接碎石直接碎石,成功率高成功率高3.3.碎石取石可同时进行碎石取石可同时进行4.4.可一次性处理较大结石可一次性处理较大结石,也可分期手术也可分期手术5.5.疗效确切、术后恢复快。疗效确切、术后恢复快。经皮肾
23、镜碎石经皮肾镜碎石 PCNLPCNL 优点优点需要全麻，风险性高，有一定的并发症：需要全麻，风险性高，有一定的并发症：1.1.感感染染 经经皮皮肾肾镜镜取取石石术术出出现现脓脓毒毒败败血血症症休休克克的的发发生生率率约约在在0.25%0.25%1%1%。2.2.出出血血 术术中中、术术后后出出血血，文文献献报报道道严严重重的的出出血血比比例例约约在在0.5%0.5%3 3 ，其其中中0.710.713%3%严严重重者者危危及及生生命命或或肾肾切切除。除。3.3.肾盂穿孔肾盂穿孔 一般认为肾盂穿孔的发生率一般认为肾盂穿孔的发生率2%2%4.4.肾脏损伤肾脏损伤等等经皮肾镜经皮肾镜 PCNLPCN
24、L 缺点缺点（4 4）输尿管镜取石或碎石术（）输尿管镜取石或碎石术（ureteroscopic ureteroscopic lithotomy or lithotripsylithotomy or lithotripsy）适适用用于于中中、下下段段输输尿尿管管结结石石，泌泌尿尿系系平平片片不不显显影影结结石石，因因肥肥胖胖、结结石石硬硬、停停留留时时间间长长而而用用体体外外冲冲击击波波碎碎石石（ESWLESWL）困难者，亦用于（）困难者，亦用于（ESWLESWL）治疗所致的）治疗所致的“石街石街”。输尿管硬镜手术介绍输尿管硬镜手术介绍右右侧侧输输尿尿管管开开口口右右侧侧输输尿尿管管结结石石操作
25、方便操作方便避免开刀痛苦避免开刀痛苦损伤小，恢复快损伤小，恢复快住院时间短，用药少住院时间短，用药少输尿管硬镜输尿管硬镜 优点优点1.1.前端无法弯曲，操作有局限性前端无法弯曲，操作有局限性2.2.无法治疗肾盂、肾盏结石及进行肾盂肾盏肿瘤的诊断无法治疗肾盂、肾盏结石及进行肾盂肾盏肿瘤的诊断3.3.容易导致输尿管损伤，如穿孔、撕脱等。容易导致输尿管损伤，如穿孔、撕脱等。输尿管硬镜输尿管硬镜 缺点缺点开放手术治疗开放手术治疗（逐渐减少）（逐渐减少）1、肾盂切开取石术肾盂切开取石术2 2、肾实质切开取石术、肾实质切开取石术3 3、肾部分切除术、肾部分切除术4 4、肾切除术、肾切除术5 5、输尿管切开
26、取石术、输尿管切开取石术治治 疗疗手术治疗适应症手术治疗适应症 反反复复发发作作肾肾绞绞痛痛，经经ESWLESWL治治疗疗不不能能排排出出的的结结石石；合合并并严严重重梗梗阻阻，感感染染危危及及肾肾实实质质；急急性性梗梗阻阻性性无无尿尿或或少少尿尿；结结石引起癌变等情况时应手术治疗。石引起癌变等情况时应手术治疗。开放手术（开刀）开放手术（开刀）双侧上尿路结石的手术治疗原则双侧上尿路结石的手术治疗原则双双侧侧输输尿尿管管结结石石时时，一一般般先先处处理理梗梗阻阻严严重重侧侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。一一侧侧肾肾结结石石，另另一一侧侧输输尿尿管管结结
27、石石时时，先先处处理理输输尿管结石。尿管结石。双双侧侧肾肾结结石石时时，应应在在尽尽可可能能保保留留肾肾的的前前提提下下，一般先处理容易取出且安全的一侧。一般先处理容易取出且安全的一侧。孤孤立立肾肾上上尿尿路路结结石石或或双双侧侧上上尿尿路路结结石石引引起起急急性性完完全全性性梗梗阻阻无无尿尿时时，一一旦旦诊诊断断明明确确，只只要要病病人人全全身情况许可，应及时施行手术。身情况许可，应及时施行手术。预预 防防大量饮水大量饮水调节饮食调节饮食特殊性预防：特殊性预防：草草酸酸盐盐结结石石病病人人可可口口服服维维生生素素B6B6，以以减减少少草草酸盐排出；口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度。酸盐排出；口
28、服氧化镁可增加尿中草酸溶解度。尿尿酸酸结结石石病病人人可可口口服服别别嘌嘌呤呤醇醇和和碳碳酸酸氢氢钠钠，以抑制结石形成。以抑制结石形成。伴伴甲甲状状旁旁腺腺功功能能亢亢进进者者，必必须须摘摘除除腺腺瘤瘤或或增增生组织。生组织。有有尿尿路路梗梗阻阻、尿尿路路异异物物、尿尿路路感感染染或或长长期期卧卧床等，应及时得到治疗，以避免结石发生床等，应及时得到治疗，以避免结石发生。思考题思考题1.1.上上尿尿路路结结石石、膀膀胱胱结结石石、尿尿道道结结石石典典型型的的临床症状是什么？临床症状是什么？2.2.尿石症湿热蕴结证选什么方加减？尿石症湿热蕴结证选什么方加减？3.3.尿石症总攻疗法的适应症是什么？尿石症总攻疗法的适应症是什么？此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢