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1、症状症状10131013一、概念一、概念n 恶心恶心(nausea)、呕吐、呕吐(vomiting)是临床常见的症状。恶心恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏，恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。呕吐呕吐是胃或部分小肠的内容物，经食管、口腔而排出体外的现象。二者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。2发生机制：n呕吐中枢：1.神经反射中枢：延髓外侧网状结构背部 感受作用于舌根、咽、胃肠、胆道、泌尿生殖器的理化刺激 2.化学感受器触发带：延髓第四脑室底部 接受吗啡、洋地黄、吐根素、CuSO
2、4 及代谢产物的刺激 3n呕吐中枢与呼吸、心血管中枢：位置相近、联系密切 伴恶心呕吐常出现：出汗、流涎 皮肤苍白、血压降低、心动过缓4n呕吐反射：中枢迷走、交感、膈、脊神经胃、小肠、膈、腹肌产生呕吐动作n呕吐动作：幽门关闭 胃逆蠕动 胃底充盈 贲门开放 膈肌下降 腹肌收缩 腹压增高 恶心呕吐n干呕：胃窦部短暂收缩n反食：无呕吐动作，仅有胃内容物反流5二、病因二、病因1 引起恶心与呕吐的病因很多，按发病机制可归纳为下列几类：n 1胃、肠源性呕吐胃、肠源性呕吐n (1)胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病：急慢性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张（是指短期内由于大量气体和液体积聚，胃和十二指肠上段的高度扩
3、张而致的一种综合征。主要症状有腹胀、上腹或脐周隐痛，恶心和持续性呕吐）或幽门梗阻、十二指肠雍滞（指各种原因引起的十二指肠阻塞，以致十二指肠阻塞部位的近端扩张、食糜壅积而产生的临床综合征）等。n (2)肠道疾病：肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。6二、病因二、病因2 2反射性呕吐反射性呕吐 n 胃、肠源性呕吐实际上也是一种反射性动作，因其病因明确、表现典型而单独列出。n (1)咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。n (2)肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。n (3)腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。n (4)其他疾病：如
4、肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。心肌梗塞、心力衰竭、内耳迷路病变、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。7二、病因2n 3中枢性呕吐中枢性呕吐n (1)颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎。n (2)脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。n (3)颅脑损伤，如脑挫裂伤或颅内血肿。n (4)癫痫，特别是持续状态。n (5)其他疾病，如可能因尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒或低血糖引起脑水肿、颅压升高等而致呕吐。n (6)药物，如抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。8三、发生机制 n 呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的机构，一是神经反
5、射中枢，即呕呕吐吐中中枢枢，位于延髓外侧网状结构的背部；接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传人冲动，直接支配呕吐的动作；二是化化学学感感受受器器触触发发带带，位于延髓第四脑室的底面。不能直接支配呕吐的实际动作，但能接受外来的化学物质或药物(如阿朴吗啡、洋地黄、吐根碱等)与内生代谢产物(如感染、酮中毒、尿毒症等)的刺激，并由此发出神经冲动，传至呕吐中枢再引起呕吐。9四、临床表现1n1呕吐的时间呕吐的时间 育龄期妇女晨起呕吐见于早期妊娠。亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门
6、梗阻。n2呕吐与进食的关系呕吐与进食的关系 餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致；餐后即刻呕吐，可能为精神性呕吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或进餐后呕吐，见于幽门梗阻。10四、临床表现2n3呕吐的特点呕吐的特点 精神性或颅内高压性呕吐，恶心很轻或缺如，后者以喷射状呕吐为其特点。n4呕吐物的性质呕吐物的性质 带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下；含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致。11五、伴随症状n伴腹痛
7、、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒。n伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症。n伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼。n伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭器官疾病。n应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物等，则呕吐可能与药物副作用有关。n已婚育龄妇女，且呕吐在早晨者应注意早孕。12六、问诊要点1n呕吐的起病，呕吐的起病，如有无确定的病因或诱因，急起或缓起，过去腹部手术史，女性患者的、月经史等；呕吐的时间，晨起还是夜间，间歇或持续，与饮食、活动等有无关系；呕吐物的特征，呕吐物性状及臭味等，由此可以推测是否中毒、严重消化道器质性疾病或梗阻等；根据是
8、否有酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓；是否有胆汁，可区分十二指肠乳头平面上、下之梗阻等；根据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻，并估计液体丢失量。13问诊要点2n发作的诱因，发作的诱因，如体位、进食、咽部刺激等诱因。n伴随的症状，已如前述。n诊治情况，如是否作X线钡餐、胃镜、腹部B型超声、血糖、尿素氮等检查。14腹腹 泻泻n n正常人每24小时有9L 水分和电解质进入十二指肠，其中2L 来自饮食，7L 来自分泌的消化液。小肠吸收了90%的水分，最终仅有100-200ML 水分随 粪便排出。如果小肠或结肠的吸收减少或分泌增加，粪便中水分增加，即可造成腹泻。15腹泻腹泻n n定义(diarrhea)：指
9、排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。如果解液体状便，每日3次以上，或者每天粪便总量大于200g，其中粪便含水量超过80%，则为腹泻。n n腹泻可分为急性与慢性两种，超过两个月者属慢性腹泻，或间歇期在2-4周的复发性腹泻。16急急 性性 腹腹 泻泻 病病 因因(1)肠道疾病:包括由病毒、细菌、霉菌、原虫、蠕虫等感染。抗生素使用而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎，又称伪膜性肠炎（艰难梭状芽孢杆菌感染造成，主要发生于结肠的急性粘膜坏死性炎症，并覆有伪膜为医源性并发症。腹泻物呈绿色海水样或黄色蛋花样稀便，脱落的伪膜）。17 (2)急性中毒:服食毒蕈、河啄、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、
10、汞等引起的腹泻。(3)全身性感染：如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。(4)其他:如变态反应性肠炎、过敏性紫癜。18慢慢 性性 腹腹 泻泻 病病 因因1、消化系统疾病:胃部疾病:如慢性萎缩性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。肠道感染:如肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴性痢疾（无里急后重，大便有血和黏液，呈紫红色果酱样，新鲜大便黏液镜检可以找到阿米巴滋养体。）等。肠道非感染性病变：如Crohn病、溃疡性结肠炎（炎症性肠病（IBD）、结肠多发性息肉等。1920肠道肿瘤:结肠绒毛状腺瘤及小肠、结肠恶性肿瘤等。胰腺疾病:慢性胰腺炎、胰腺癌等。肝胆疾病:肝硬化、胆汁淤积性黄疽、慢性胆囊炎与胆石症等。2
11、1 2 2、全身性疾病全身性疾病内分泌及代谢障碍疾病，如甲状腺功能亢进、肾内分泌及代谢障碍疾病，如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽(VIP)(VIP)瘤瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。类癌综合征及糖尿病性肠病。其他系统疾病其他系统疾病:系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等。放射性肠炎等。药物药物:如利血平、甲状腺素、洋地黄类药物、消胆如利血平、甲状腺素、洋地黄类药物、消胆胺等。此外，某些抗肿瘤药物和抗生素使用亦可胺等。此外，某些抗肿瘤药物和抗生素使用亦可致腹泻。致腹泻。神经功能紊乱神经功能紊
12、乱:如肠易激综合征如肠易激综合征（这种病又称胃肠（这种病又称胃肠神经官能症，肠易激综合征是一组包括腹痛、腹神经官能症，肠易激综合征是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯和大便性状异常的症状群。诊断胀、排便习惯和大便性状异常的症状群。诊断IBSIBS主要根据患者的慢性病史，最近主要根据患者的慢性病史，最近3 3个月内每个月至个月内每个月至少有少有3 3天出现腹痛或腹部不适，且这种不适多可在天出现腹痛或腹部不适，且这种不适多可在排便后症状缓解）排便后症状缓解）。22发病机制发病机制23分泌性腹泻分泌性腹泻 胃肠粘膜分泌过多液体超过胃肠粘膜分泌过多液体超过 吸收能力。吸收能力。霍乱弧菌外毒素霍乱弧菌外毒素胰
13、型霍乱综合征：胰型霍乱综合征：又称水泻低血钾胃酸缺乏综合征。又称水泻低血钾胃酸缺乏综合征。因肿瘤分泌多种因肿瘤分泌多种 多肽（多肽（VIP VIP、胰高糖素、胰高糖素、降钙素降钙素等）介质，刺激小肠分泌大量液体和电解质，常等）介质，刺激小肠分泌大量液体和电解质，常使病人脱水。使病人脱水。甲状腺髓样瘤：释放降钙素导致腹泻。胃泌素瘤：分泌大量胃液而导致腹泻。24类癌综合征：（好发于胃肠道的类癌（嗜银细胞瘤）引（好发于胃肠道的类癌（嗜银细胞瘤）引起的以发作性皮肤潮红和腹泻为主要临床表现的综合征。起的以发作性皮肤潮红和腹泻为主要临床表现的综合征。这种肿瘤以往误认为是良性肿瘤，现已确认是恶性肿瘤，这种肿
14、瘤以往误认为是良性肿瘤，现已确认是恶性肿瘤，但生长缓慢，病程一般为但生长缓慢，病程一般为10101515年，即使已有转移，病人年，即使已有转移，病人仍能存活较长时间，故沿用类癌这一名词）仍能存活较长时间，故沿用类癌这一名词）分泌大量血管活性物质导致水泻、皮肤潮红、哮喘以及腹部绞痛。约1/3患者以腹泻为首发症状。糖尿病：与胰腺外分泌功能不全有关，糖尿病性肠病是糖尿病晚期并发症之一，通常发生在夜间，也可在白天，发作时每天腹泻可多达20余次，呈水样便，无腹痛。25n n特点：肠粘膜组织学基本正常 肠液与血浆的渗透压相同 粪呈水样、量大、无脓血 禁食不减轻或加重腹泻26渗透性腹泻渗透性腹泻 肠内容物渗
15、透压增高，影响水分与电解质的吸收。高渗性药物：硫酸镁、铝碳酸镁、甘露醇、乳果糖等。高渗性食物：由于水解酶缺乏或其他原因不能被肠粘膜吸收，形成过高渗透压的肠内容物引起腹泻。常见于先天性乳糖酶缺乏。27 消化不良：胃切除术后、慢性萎缩性胃炎、胃癌，患者胃液分泌减少，食物 未经初步消化即进入小肠。以及慢性胰腺炎、胰腺切除术后使胰液分泌减少，使食物不能充分被消化。28 特点：禁食或停药后腹泻停止 肠腔内渗透压超过血浆渗透压 粪便中含有大量未经消化或吸收的 食物或药物29渗出性腹泻渗出性腹泻 粘膜炎症、溃疡、浸润性疾病导致血浆、粘液、脓液渗出。1）炎症性肠病：克罗恩病、溃疡性结肠炎 2）感染性炎症：痢疾
16、杆菌、结核杆菌 3）脓疡形成：憩室炎 4）肠放射性损伤 5）嗜酸性肠炎30n n特点：粪便含有渗出液以及血，尤其是左半结肠炎症多有肉眼粘液脓血便 腹泻与全身症状体征的严重程度取决于肠受损程度31动力性腹泻动力性腹泻n n动力性腹泻：肠蠕动过快，食糜停留时间短，未被充分吸收。例如肠易激综合征、甲状腺功能亢进等。n n特点：粪便稀烂或水样，无渗出物 腹泻伴有肠鸣音亢进或腹痛32吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻n n吸收不良性腹泻：肠粘膜吸收面积减少吸收不良性腹泻：肠粘膜吸收面积减少肠粘膜吸收面积减少：肠粘膜吸收面积减少：小肠被手术切除小肠被手术切除75%75%或剩余或剩余肠段少于肠段少于120120厘
17、米可致短肠综合征。厘米可致短肠综合征。肠粘膜淤血：肠粘膜淤血：门静脉高压、右心衰竭、缩窄性心包门静脉高压、右心衰竭、缩窄性心包炎炎肠系膜淋巴管阻塞：肠系膜淋巴管阻塞：小肠淋巴瘤、小肠淋巴瘤、Whipple Whipple 病（肠粘病（肠粘膜以及淋巴管巨噬细胞浸润为特征的疾病）。膜以及淋巴管巨噬细胞浸润为特征的疾病）。33发病表现急性：起病急、病程短排便次数增多明显，可10次/天便量不一，性质多为稀烂、水样、常伴有粘液、血或脓腹痛肠鸣较明显（小肠脐周痛，便后不易缓解；结肠下腹痛，便后可缓解，里急后重）34发病表现慢性：起病缓慢、病程长起病缓慢、病程长排便次数较少，一般排便次数较少，一般35次次/
18、天，可与天，可与便秘交替便秘交替便便量量不不多多，性性质质不不一一，可可为为粘粘液液、脓脓血血（慢性痢疾、癌肿或炎症性肠病）或（慢性痢疾、癌肿或炎症性肠病）或仅有粘液者（肠易激综合征）仅有粘液者（肠易激综合征）成分：常无致病微生物，可有粘液、成分：常无致病微生物，可有粘液、RBC、脓细胞或脱落细胞、脓细胞或脱落细胞腹痛肠鸣：不明显腹痛肠鸣：不明显35伴随症状伴随症状（1）发热：发热：急性菌痢、伤寒、败血症、急性菌痢、伤寒、败血症、恶性淋巴瘤等恶性淋巴瘤等（2）里急后重：）里急后重：结、直肠炎症病变或结、直肠炎症病变或肿瘤肿瘤（3）重度失水：）重度失水：霍乱、副霍乱、霍乱、副霍乱、食物中毒食物中
19、毒（4）明显消瘦：）明显消瘦：小肠病变、肠结核或小肠病变、肠结核或肿瘤、吸收不良综合征肿瘤、吸收不良综合征36（5）皮疹或皮下出血：皮疹或皮下出血：败血症、败血症、伤寒、过敏性紫癜等伤寒、过敏性紫癜等（6）腹部包块：腹部包块：肿瘤、肠结核、肿瘤、肠结核、Corhn病等病等（7）关节疼痛：）关节疼痛：炎症性肠病、炎症性肠病、SLE、whipple病病伴随症状伴随症状37化验检查化验检查 n n应尽量采集新标本作显微镜检查，以确定是否存在红细胞、白细胞、阿米巴原虫及寄生虫卵。n n粪便的细菌培养对确定病原体有重要意义。疑有血吸虫病应作粪便孵化检查。n n疑有吸收不良者可作粪便脂肪量测定以及木糖吸收
20、试验等。38 X线及内窥镜检查线及内窥镜检查 钡剂灌肠X线检查 结肠镜检查 小肠镜可观察小肠个部位并可作活检 胶囊内镜39便秘便秘40概念：概念：便秘是指排便频率减少，便秘是指排便频率减少，7d7d内排便次内排便次33次，粪便量少且干硬，并常有排便次，粪便量少且干硬，并常有排便困难的感觉。困难的感觉。便秘是临床上常见的症状，多长期存便秘是临床上常见的症状，多长期存在，症状忧人，影响生活质量，病因在，症状忧人，影响生活质量，病因多样，以肠道疾病最为多见。但诊断多样，以肠道疾病最为多见。但诊断时应慎重排除其它疾病。时应慎重排除其它疾病。41发生机制发生机制-正常排便过程：正常排便过程：1.1.粪团
21、在直肠内膨块所致的机械性刺激，引起粪团在直肠内膨块所致的机械性刺激，引起便意及排便反射和随后的一系列肌肉活动。便意及排便反射和随后的一系列肌肉活动。2.2.直肠平滑肌的推动性收缩。直肠平滑肌的推动性收缩。3.3.肛门内、外括约肌的松弛。肛门内、外括约肌的松弛。4.4.腹肌及膈收缩使腹压增高，最后将粪便排出腹肌及膈收缩使腹压增高，最后将粪便排出体外。体外。其中任一条件不具备均有可能导致便其中任一条件不具备均有可能导致便秘。秘。42发生便秘的因素：发生便秘的因素：摄入食物过少或水份不足，致肠内的食糜和摄入食物过少或水份不足，致肠内的食糜和粪团的量不足于刺激肠道的正常蠕动；粪团的量不足于刺激肠道的正
22、常蠕动；肠道肌肉张力减低和蠕动减弱；肠道肌肉张力减低和蠕动减弱；肠蠕动受阻碍而致肠内容物滞留而不能下排，肠蠕动受阻碍而致肠内容物滞留而不能下排，如肠梗阻；如肠梗阻；排便过程的神经及肌肉活动障碍，如排便反排便过程的神经及肌肉活动障碍，如排便反射减弱或消失、肛门扩约肌痉挛、腹肌及膈收射减弱或消失、肛门扩约肌痉挛、腹肌及膈收缩力减弱等。缩力减弱等。43便秘的分类：便秘的分类：1 1功能性便秘功能性便秘2 2器质性便秘器质性便秘3 3药物性便秘药物性便秘多发群体：女性男性，老年青、壮年多发群体：女性男性，老年青、壮年44病因病因（一）功能性便秘（一）功能性便秘 1.1.饮食因素饮食因素（1 1）摄入的
23、食物过少，产生的粪便过少，肠内容物不）摄入的食物过少，产生的粪便过少，肠内容物不足以刺激正常的肠蠕动而引起便秘。足以刺激正常的肠蠕动而引起便秘。（2 2）饮食过于精细少渣，长期缺乏食物纤维。）饮食过于精细少渣，长期缺乏食物纤维。（3 3）液体摄入量过少，使得粪便在肠道内移动缓慢水）液体摄入量过少，使得粪便在肠道内移动缓慢水分被过度的吸收，大便干燥。分被过度的吸收，大便干燥。452.2.习惯因素习惯因素（1 1）部分患者因工作因素，不能在有便意时及时去排）部分患者因工作因素，不能在有便意时及时去排便，久而久之导致排便不畅；便，久而久之导致排便不畅；（2 2）部分患者因在排便时同时做一些其他的事，
24、比如）部分患者因在排便时同时做一些其他的事，比如看报、看小说、听音乐之类的看报、看小说、听音乐之类的,无意识地抑制排便无意识地抑制排便,造造成排便反射感觉降低。成排便反射感觉降低。3.3.活动因素活动因素活动量过少，使得肠蠕动缓慢，肠内容物通过时间延活动量过少，使得肠蠕动缓慢，肠内容物通过时间延长，肠内水分被过度吸收，粪便干结，通过更加受阻，长，肠内水分被过度吸收，粪便干结，通过更加受阻，从而导致恶性循环。从而导致恶性循环。464.社会心理因素社会心理因素精神上受到强烈刺激、惊恐、情绪紧张、或注意力高精神上受到强烈刺激、惊恐、情绪紧张、或注意力高度集中某一工作等会使便意消失，形成便秘度集中某一
25、工作等会使便意消失，形成便秘抑郁症和焦虑障碍的患者也常常伴有胃肠功能障碍。抑郁症和焦虑障碍的患者也常常伴有胃肠功能障碍。5.5.药物因素药物因素长期服泻药、灌肠等因素也可引起肠壁神经麻痹，长期服泻药、灌肠等因素也可引起肠壁神经麻痹，导导致便秘的发生。致便秘的发生。6.6.肌肉肌肉腹肌及盆腔肌张力不足致排便动力缺乏腹肌及盆腔肌张力不足致排便动力缺乏,如多次妊娠如多次妊娠 年老体弱年老体弱 长期卧床等长期卧床等 47（二）器质性便秘（二）器质性便秘(1)(1)结肠良性或恶性肿瘤结肠良性或恶性肿瘤 各种原因的肠梗阻各种原因的肠梗阻 肠粘连肠粘连 克克罗恩病等致结肠梗阻或痉挛罗恩病等致结肠梗阻或痉挛(
26、2)(2)腹腔或盆腔内肿瘤压迫导致机械性梗阻（如子宫肌腹腔或盆腔内肿瘤压迫导致机械性梗阻（如子宫肌瘤）瘤）(3)(3)直肠或肛门病变致排便疼痛而惧怕排便直肠或肛门病变致排便疼痛而惧怕排便,或引起肛门或引起肛门括约肌痉挛导致便秘（肛裂括约肌痉挛导致便秘（肛裂 肛瘘肛瘘 痔疮或肛周脓肿）痔疮或肛周脓肿）(4)(4)全身性疾病致肠肌松弛全身性疾病致肠肌松弛,排便无力（甲状腺功能减退排便无力（甲状腺功能减退 糖尿病糖尿病 尿毒症等）尿毒症等）（5 5）铅中毒引起肠肌痉挛）铅中毒引起肠肌痉挛,也可造成便秘也可造成便秘 48（三）药物性便秘（三）药物性便秘应用镇静止痛药应用镇静止痛药 麻醉剂麻醉剂 抗抑郁
27、药抗抑郁药 抗胆碱能药抗胆碱能药 钙钙通道阻滞剂通道阻滞剂 神经阻滞剂等可使肠肌松弛引起便秘神经阻滞剂等可使肠肌松弛引起便秘 49临床表现临床表现1 1自然排便次数减少自然排便次数减少,粪便量少粪便量少,并可逐渐加重并可逐渐加重 2 2粪便干硬粪便干硬,难以排出难以排出,或粪便并不干硬或粪便并不干硬,也难以排出也难以排出 3 3粪块长时间停留在肠道内可引起腹胀和下腹部疼痛粪块长时间停留在肠道内可引起腹胀和下腹部疼痛 4 4粪便在直肠停留过久粪便在直肠停留过久,可有下坠感和排便不尽感可有下坠感和排便不尽感 5 5粪便过于坚硬粪便过于坚硬,排便时可引起肛门疼痛或肛裂排便时可引起肛门疼痛或肛裂,或因
28、直或因直肠肠 肛门过度充血肛门过度充血,久之引发痔疮久之引发痔疮 长时间未排便还可引长时间未排便还可引起头痛起头痛 头晕头晕 食欲减退食欲减退 失眠失眠 记忆力和思维能力减退记忆力和思维能力减退 506 6原有冠心病或高血压者原有冠心病或高血压者,用力排便可诱发生心绞痛和脑用力排便可诱发生心绞痛和脑卒中卒中 7 7长期严重便秘患者可出现紧张和焦虑长期严重便秘患者可出现紧张和焦虑 8 8慢性习惯性便秘多发生于中老年人，尤其是经产妇女，慢性习惯性便秘多发生于中老年人，尤其是经产妇女，可能与肠肌、腹肌、盆底肌的张力减低有关。可能与肠肌、腹肌、盆底肌的张力减低有关。9 9钡剂灌肠钡剂灌肠X X线检查及
29、结肠镜检查线检查及结肠镜检查:对于器质性结肠病变引对于器质性结肠病变引起的便秘的诊断可能有帮助。起的便秘的诊断可能有帮助。51伴随症状：伴随症状：急性起病伴呕吐、腹胀、肠绞痛者，应考虑各急性起病伴呕吐、腹胀、肠绞痛者，应考虑各种原因引起的肠梗阻。种原因引起的肠梗阻。伴腹部包块者，应考虑结肠肿瘤（注意勿将左伴腹部包块者，应考虑结肠肿瘤（注意勿将左下腹痉挛的乙状结肠误为肿瘤，乙状结肠触诊是下腹痉挛的乙状结肠误为肿瘤，乙状结肠触诊是腊肠状）、肠结核及腊肠状）、肠结核及CrohnCrohn病。病。便秘与腹泻交替者，应注意肠结核，慢性非特便秘与腹泻交替者，应注意肠结核，慢性非特异性溃疡性结肠炎、肠易激综
30、合症。异性溃疡性结肠炎、肠易激综合症。4.4.伴有生活条件改变、精神紧张出现便秘者，多伴有生活条件改变、精神紧张出现便秘者，多为功能性便秘。为功能性便秘。52问诊要点：问诊要点：(1)有无与便秘相关的疾病史有无与便秘相关的疾病史 用药史和手术史用药史和手术史(2)是否存在进食量少是否存在进食量少 水摄入不足水摄入不足 饮食缺乏纤维素饮食缺乏纤维素 活动活动量少量少 缺乏定时排便习惯缺乏定时排便习惯 精神紧张精神紧张 环境改变环境改变 长期服用长期服用泻药等与便秘相关因素泻药等与便秘相关因素(3)排便频度排便频度 粪便量与性状粪便量与性状 排便费力程度排便费力程度,并与既往排便并与既往排便情况比
31、较情况比较(4)便秘对患者的影响便秘对患者的影响:有无肛门疼痛有无肛门疼痛 头晕头晕 头痛头痛 食欲食欲减退等减退等;有无紧张有无紧张 焦虑焦虑(5)诊断诊断 治疗及护理经过治疗及护理经过,重点是促进排便措施及其效果重点是促进排便措施及其效果 53诊断程序：诊断程序：1.是否为便秘？2.是否为器质性便秘？3.是否为功能性便秘？4.怎样处理？54疾病危害：疾病危害：由于便秘是一种较为普遍的症状由于便秘是一种较为普遍的症状,症状轻重不一症状轻重不一,大部大部分人常常不去特殊理会，认为便秘不是病，不用治疗，但分人常常不去特殊理会，认为便秘不是病，不用治疗，但实际上便秘的危害很大。实际上便秘的危害很大
32、。1.1.便秘在有些疾病如结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老便秘在有些疾病如结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆的发生中起重要作用，这方面有很多研究报告。性痴呆的发生中起重要作用，这方面有很多研究报告。2.2.便秘在急性心肌梗死、脑血管意外病人可导致生命意外，便秘在急性心肌梗死、脑血管意外病人可导致生命意外，有很多惨痛事例让我们警觉。有很多惨痛事例让我们警觉。3.3.部分便秘和肛肠疾病，如痔、肛裂等有密切的关系。部分便秘和肛肠疾病，如痔、肛裂等有密切的关系。因此，早期预防和合理治疗便秘将会大大减轻便秘带来的因此，早期预防和合理治疗便秘将会大大减轻便秘带来的严重后果，改善生活质量，减轻社会和家庭
33、负担。严重后果，改善生活质量，减轻社会和家庭负担。55疾病预防：疾病预防：1 1避免进食过少或食品过于精细、缺乏残渣、对避免进食过少或食品过于精细、缺乏残渣、对结肠运动的刺激减少。结肠运动的刺激减少。2 2避免排便习惯受到干扰：由于精神因素、生活避免排便习惯受到干扰：由于精神因素、生活规律的改变、长途旅行过度疲劳等未能及时排便的规律的改变、长途旅行过度疲劳等未能及时排便的情况下，易引起便秘。情况下，易引起便秘。3.3.避免滥用泻药：滥用泻药会使肠道的敏感性减避免滥用泻药：滥用泻药会使肠道的敏感性减弱，形成对某些泻药的依赖性，造成便秘。弱，形成对某些泻药的依赖性，造成便秘。564.4.合理安排生
34、活和工作，做到劳逸结合。适当的文体合理安排生活和工作，做到劳逸结合。适当的文体活动，特别是腹肌的锻炼有利于胃肠功能的改善，对于活动，特别是腹肌的锻炼有利于胃肠功能的改善，对于久坐少动和精神高度集中的脑力劳动者更为重要。久坐少动和精神高度集中的脑力劳动者更为重要。5.5.养成良好的排便习惯，每日定时排便，形成条件反养成良好的排便习惯，每日定时排便，形成条件反射，建立良好的排便规律。有便意时不要忽视，及时排射，建立良好的排便规律。有便意时不要忽视，及时排便。排便的环境和姿势尽量方便，免得抑制便意、破坏便。排便的环境和姿势尽量方便，免得抑制便意、破坏排便习惯。排便习惯。6.6.及时治疗肛裂、肛周感染
35、、子宫附件炎等疾病，泻及时治疗肛裂、肛周感染、子宫附件炎等疾病，泻药应用要谨慎，不要使用洗肠等强烈刺激方法。药应用要谨慎，不要使用洗肠等强烈刺激方法。577.7.建议患者每天至少喝建议患者每天至少喝6 6杯杯250ml250ml的水，进行中等的水，进行中等强度的锻炼，并养成定时排便的习惯（每天强度的锻炼，并养成定时排便的习惯（每天2 2次，次，每次每次1515分钟）。睡醒及餐后结肠的动作电位活动分钟）。睡醒及餐后结肠的动作电位活动增强，将粪便向结肠远端推进，故晨起及餐后是增强，将粪便向结肠远端推进，故晨起及餐后是最易排便的时间。最易排便的时间。5859(Hematemesis)5960一、概一
36、、概念念呕血呕血是是上消化道上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。两点：两点：来源于消化道，从口腔呕出。来源于消化道，从口腔呕出。6061 上消化道大量出血上消化道大量出血 短期内失血量超过短期内失血量超过1000ml或循环血容量的或循环血容量的 20%。其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，。其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭表现。往往伴有血
37、容量减少引起的急性周围循环衰竭表现。6162二、病二、病因因1.消化系统疾病消化系统疾病2.2.上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病3.全身性疾病全身性疾病62631.消化系统疾病消化系统疾病(1)食管疾病：食管疾病：食管炎、食管炎、食管损伤：食管损伤：物理性物理性食管贲门黏膜撕裂（食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss）综合症、器械、异物、放射等）综合症、器械、异物、放射等化学性化学性强酸、强碱、其他化学剂强酸、强碱、其他化学剂食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂食管癌、食道憩室、6364(2)胃十二指肠疾病：胃十二指肠疾病：酸相关：消化道溃疡酸相关：消化道溃疡、Zol
38、liger-EllisonSyndrom、吻合口病变、吻合口病变肿瘤：肿瘤：胃癌胃癌、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、残胃癌、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、残胃癌炎症：炎症：息肉、十二指肠憩室炎、急性糜烂性十二指肠炎息肉、十二指肠憩室炎、急性糜烂性十二指肠炎血管异常：血管异常：血管瘤、动静脉畸形血管瘤、动静脉畸形形态异常：形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝其其他：他：钩虫、血吸虫、结核、急性胃粘膜病变钩虫、血吸虫、结核、急性胃粘膜病变(3)肝胆道疾病：肝癌、肝脓肿、急性出血性胆管炎、壶腹癌等。肝胆道疾病：肝癌、肝脓肿、急性出血性胆管炎、壶腹癌等。(4)
39、胰腺疾病：胰腺癌胰腺疾病：胰腺癌6465 2.上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病动脉瘤破入食管、胃和十二指肠动脉瘤破入食管、胃和十二指肠纵隔肿瘤破入食管纵隔肿瘤破入食管3.全身性疾病全身性疾病1)血液病血液病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、何杰金病、真白血病、血小板减少性紫癜、血友病、何杰金病、真性红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症等。性红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症等。2)感染性疾病感染性疾病钩端螺旋体病、出血性麻疹、暴发型肝炎、败血症等钩端螺旋体病、出血性麻疹、暴发型肝炎、败血症等65663)结缔组织病结缔组织病SLE、皮肌炎、结节性多动脉炎等。、皮
40、肌炎、结节性多动脉炎等。4)其他其他尿毒症、血管瘤、抗凝剂治疗过量等。尿毒症、血管瘤、抗凝剂治疗过量等。呕血的常见病因：呕血的常见病因：1消化性溃疡；消化性溃疡；2食管静脉曲张破裂出血；食管静脉曲张破裂出血；3急性胃粘膜病变。急性胃粘膜病变。6667三、临床表现三、临床表现1.呕血与便血呕血与便血患者多先有恶心和上腹不适，然后呕吐血性内容物患者多先有恶心和上腹不适，然后呕吐血性内容物呕血呕血呕血呕血 呕血多棕褐色咖啡样，血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。呕血多棕褐色咖啡样，血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。量大可呈鲜红或血块。量大可呈鲜红或血块。出血部位在幽门以上者均有呕血，但量少速度慢可无；
41、出血部位在幽门以上者均有呕血，但量少速度慢可无；反之，量大速度快的幽门以下的出血也可出现呕血。反之，量大速度快的幽门以下的出血也可出现呕血。6768黑便黑便(melena)大大大大便呈柏油样，粘稠而发亮，为便呈柏油样，粘稠而发亮，为Hb的铁经肠内硫化物的铁经肠内硫化物 作用形成硫化铁所致。作用形成硫化铁所致。量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可呈黑便。也可呈黑便。68692.失血性周围循环障碍失血性周围循环障碍 失血量为失血量为10-15%血容量：头晕、畏寒血容量：头晕、畏寒失血量失血量20%血容量：心慌、冷汗、四肢厥冷、脉搏血容量：心慌
42、、冷汗、四肢厥冷、脉搏增快等增快等失血量失血量30%血容量：烦躁不安或神志不清、面色苍血容量：烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小及脉搏快而弱（脉率大于次不到，脉压差缩小及脉搏快而弱（脉率大于次分）等休克表现分）等休克表现69703.血液学改变血液学改变4.其他：其他：发热：发热：24小时内出现低热、一般小时内出现低热、一般38.5，持续，持续3-5天降至正常。天降至正常。可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调体温调 血象检查不能作为早期
43、诊断和病情观察的依据血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据贫血在贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前血前有无贫血、出血后液体平衡状况。有无贫血、出血后液体平衡状况。一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血节中枢的功能衰竭有关节中枢的功能衰竭有关。7071氮质血症氮质血症 血中蛋白质在肠道消化吸收所致血中蛋白质在肠道消化吸收所致肠性氮质血症肠性氮质血症出血后数小出血后数小时上升，时上升，24-48小时达高峰，一般小时达高峰，一般6.7mmol/L6.7mmol/L，3-43-4天降至正天降至正常
44、。常。失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少所致所致肾前性氮质肾前性氮质血症血症,如果出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，如果出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭。提示肾衰竭。严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭）严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或或失血更加重了原有肾病的肾脏损害失血更加重了原有肾病的肾脏损害所致所致肾性氮质血症肾性氮质血症在出在出血停止的情况下，氮质血症往往持续血停止的情况下，氮质血症往往持续4天以上，经过补足血天以上，经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能至正常。容量、纠正休克而血尿
45、素氮不能至正常。7172四、伴随症状四、伴随症状呕血伴随下列症状，有提示诊断的意义：呕血伴随下列症状，有提示诊断的意义：1.上腹痛上腹痛：消化性溃疡，胃癌：消化性溃疡，胃癌2.肝脾肿大肝脾肿大：肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂出血，：肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂出血，肝癌肝癌3.黄疸黄疸：胆道疾病，胰腺壶腹癌：胆道疾病，胰腺壶腹癌72734.皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血：感染性疾病，：感染性疾病，血液病，重型肝炎血液病，重型肝炎5.左锁骨上窝淋巴结肿大左锁骨上窝淋巴结肿大：胃癌与胰腺癌：胃癌与胰腺癌6.头晕、黑艨、口渴、冷汗头晕、黑艨、口渴、冷汗：血容量不足：血容量不足7.肠鸣活跃、黑便或便血肠鸣活跃
46、、黑便或便血：活动性出血：活动性出血7374五、问诊要点五、问诊要点1.确诊呕血确诊呕血诊断依据：诊断依据：诊断依据：诊断依据：呕血黑便和失血性周围循环衰竭的表现；呕血黑便和失血性周围循环衰竭的表现；呕吐物和便隐血试验强阳性；呕吐物和便隐血试验强阳性；Hb、RBC、红细胞比容下降的证据、红细胞比容下降的证据;排除口腔、鼻咽部出血及咯血排除口腔、鼻咽部出血及咯血。74752.诱因诱因3.呕吐物的颜色呕吐物的颜色4.呕血量呕血量大量饮酒、饮食不节、毒物、特殊药物摄入大量饮酒、饮食不节、毒物、特殊药物摄入可以帮助推测出血的部位和速度可以帮助推测出血的部位和速度粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性5-10
47、ml/d黑粪黑粪50-100ml/d呕血呕血胃内潴留胃内潴留250-300ml出现症状出现症状400-500ml75765.伴随症状伴随症状6.既往病史既往病史周围循环衰竭周围循环衰竭1000ml休克状态：收缩压休克状态：收缩压120次次/分分紧急输血：平改坐血压下降紧急输血：平改坐血压下降15-20mmHg、心率加快、心率加快10次次/分。分。7677l下列情况考虑继续出血或再出血：下列情况考虑继续出血或再出血：呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣亢呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣亢进；进；积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转
48、又恶化；恶化；经快速补液输血中心静脉压不稳；经快速补液输血中心静脉压不稳；Hb、RBC、血细胞比容继续下降，、血细胞比容继续下降，RC持续上升；持续上升；在补液与尿量足够的情况下，血在补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次升持续或再次升高。高。7778l黑粪不能作为继续出血的指标（黑粪不能作为继续出血的指标（3天才排尽积天才排尽积血）血）l但出血后但出血后48h以上未再出血，再出血的可能性以上未再出血，再出血的可能性较小。较小。注意：注意：78便 血79主要内容提示主要内容提示一、便血定义二、便血的原因三、便血常见的并发症四、便血的九大疾病及症状五、便血诊断及鉴别六、便血是否疼痛预示不同疾
49、病七、便血的诊断措施八、便血诊断的问诊九、便血的治疗原则十、便血治疗禁忌十一、便血日常生活预防和护理80一、一、便血定义便血定义n血液从肛门排出，大便带血，或全为血便，颜色呈鲜红、暗红或柏油样，均称为便血。包括单纯便血、先便后血、先血后便，便中挟血。n（便血一般见于下消化道出血，特别是结肠与直肠的出血，但偶尔可见上消化道出血。便血的颜色取决于消化道出血的部位、出血量与血液在肠道停留的时间。便血伴有皮肤、巩膜或其他器官出血现象者，多见于血液系统疾病及其他全身性疾病。如白血病、弥散性血管内凝血等。）81二、便血的原因二、便血的原因1、上消化道疾病：呕血一般都伴有黑便，但出血量大、速度快时可以有血便
50、。2、下消化道疾病（1）小肠疾病：常见于结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿瘤及血管瘤、肠套叠等。（2）结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、肿瘤、息肉、缺血性结肠炎等。（3）直肠肛管疾病：损伤、直肠炎、息肉、肿瘤、痔疮、肛裂等。（4）其他疾病：败血症、白血病、血小板减少性紫癜、血友病、维生素C或K缺乏、肝脏疾病、出血热等。82三、便血常见的伴发症状三、便血常见的伴发症状1、腹痛(1)下腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻者，多见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、阿米巴性痢疾等疾病。(2)若为老年人，有高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病病史，于腹痛后出