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1、美国重型颅脑损伤救治指南第四版解读2016-10-13治疗监测阈值治疗1、去骨瓣减压2、预防性亚低温3、高渗性治疗4、脑脊液引流5、通气治疗6、麻醉剂、镇静剂、镇静剂7、类固醇激素8、营养9、感染预防10、深静脉血栓预防11、癫痫预防1、去骨瓣减压 对弥散性重型TBI患者（无实性占位），及1小时内ICP升高超过20mmHg持续15分钟、且对一线治疗无效患者，不推荐使用双额DC改善预后。但是，该术式已证实可降低ICP并缩短ICU住院天数。为降低重型TBI患者死亡率、改进神经功能预后，较之小额颞顶减压，推荐使用大额颞顶减压（不小于1215cm或直径15cm）2、预防性亚低温 目前认为亚低温能够在代
2、谢紊乱时保护细胞和组织 亚低温治疗的作用主要是保护神经元以及降低颅内压“预防性亚低温”在损伤的早期和颅内压升高之前使用“治疗性亚低温”作为顽固性颅内压升高的治疗手段 不推荐在早期（小时内）及短期（伤后48小时）预防性低温治疗来改善创伤患者的预后。3、高渗性治疗 过去认为甘露醇通过单纯脱水以达到降颅内压的目的 其实，甘露醇以及高渗盐水，至少部分通过降低血粘度，改善微循环的血流从而收缩软脑膜微小动脉，导致脑血流容积降低来降低颅内压力。剂量为的甘露醇能有效控制升高的ICP。应避免动脉压过低（收缩压90mmHg）。对于有小脑幕切迹疝症状或非颅外原因所致的进行性神经功能恶化，ICP监测前需限制甘露醇使用
3、。4、脑脊液引流 较之间断引流，在中脑平面调零的连续脑室外引流可更为有效地降低ICP。对于GCS6的患者，可考虑伤后12h内进行CSF引流以降低ICP。脑脊液引流可能可以有效降低ICP第四版指南新增内容5、通气治疗 正常情况下，PaCO2是决定脑血流量（CBF）的重要因素，PaCO2在20-80mmHg范围内与CBF呈线性关系。PaCO2 CBF 脑缺血;PaCO2 CBF 大脑充血、ICP 以往：脑创伤后出现脑充血比脑缺血更常见，故推荐过度通气治疗策略。最近：重型颅脑损伤后大脑存在脑缺血的状态 不推荐长期预防性过度通气PaCO225mmHg 推荐过度通气作为降低颅内压的临时性措施。伤后24小
4、时内，因CBF经常严重减少，应避免过度通气。过度通气时，推荐测量颈静脉血氧饱和度或脑组 织氧分压监测以监测供氧。6、麻醉剂、镇痛剂、镇静剂作用：降低新陈代谢及耗氧量而起神经保护作用;也可提高局部CBF和代谢需求的耦合，用更低的CBF来满足更高的 脑氧供应，从而使脑血容量减少而降低ICP；还可抑制氧自由基介导的脂质过氧化作用。副作用：低血压、心输出量减少，肺分流增加导致机体缺氧。这些可能会导致脑灌注压的返常降低，可能抵消ICP降低的益处。像丙泊酚这类麻醉药物与高血钾症，代谢性酸中毒，心力衰竭，横纹肌溶解和死亡有关，使用时持续时间和给药剂量及镇静深度需要密切监测。不推荐使用巴比妥类药物诱发EEG的
5、爆发抑制状态以预防颅内压增高的发展。对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐使用大剂量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。尽管丙泊酚被推荐用于控制颅内压，但不推荐用于改善死亡率或6个月预后。需要注意，大剂量的丙泊酚将导致显著并发症。6、麻醉剂、镇痛剂、镇静剂类固醇激素：恢复脑水肿组织的血管通透性方面有一定作用，减少脑脊液生成，减少自由基生成等。不推荐使用类固醇药物改善预后或降低ICP。对严重TBI患者，禁忌使用大剂量甲强龙，因其与死亡率增加有关。7、类固醇激素 对于我们想知道的 营养启动时机？热量提供的最佳途径是？（肠内/肠外/两者同时）需要提供给患者多少热量以达到最佳恢复目的？营养支持除了需要三大物
6、质还需要什么？胰岛素在控制危重患者血糖方面起到什么作用？此版指南并没有相关推荐。推荐至少在伤后5天-7天内对于不能主动进食患者给予基础热量补偿。推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关肺炎发病率。与之前版本指南的差别：更加强调早期给予营养及给予途径，其余无变化。8、营养重型颅脑损伤因必要的机械通气预防气道梗阻、误吸和相对缺氧，以及有创监测，会增加患者的感染易感性 总体获益大于该操作并发症时，推荐早期气管切开可减少机械通气天数。不推荐使用碘伏口腔护理以减少呼吸机相关肺炎，并且它可增加ARDS的发生。放置脑室外引流管时抗菌浸渍的导管被认为可预防导管相关感染。9、感染预防因存在原发颅脑损伤所致高凝状态、长
7、时间卧床和局灶性运动功能障碍，重型TBI患者有发生VTE的高风险。低分子肝素或小剂量普通肝素可结合机械预防措施；但是，有颅内出血增加风险。除了弹力袜，若脑损伤稳定且预期效果优于颅内出血增加风险，可以考虑药物预防。尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂量及 时机。10、深静脉血栓预防 不推荐使用苯妥英或丙戊酸预防后期外伤后癫痫(PTS)。当预期效果优于相关并发症风险时，推荐苯妥英用于降低早期PTS癫痫发病率（伤后7天内）。但是，早期PTS与不良预后无关。就预防早期PTS的效果及药物毒性而言，较之苯妥英，当前尚无充分证据推荐使用左乙拉西坦。11、癫痫预防1、颅内压2、脑灌注压3、进阶脑监测监
8、测 推荐使用ICP监测数据治疗重型TBI患者，以减少院内和伤后两周死亡率。在所有可能挽救的TBI（复苏术后GCS评分3-8分）且头颅CT异常患者中，推荐监测ICP。异常头颅CT是指颅内血肿、脑挫伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压。在重型TBI患者头颅CT正常时，满足以下两点，需考虑行ICP监测：年龄40岁，单侧或双侧的特定运动姿势，或收缩压90mmHg。1、颅内压脑灌注压是血液流入和流出之间跨脑血管床的压力梯度。对于重型TBI患者进行基于指南推荐的CPP监测可以减少2周死亡率。2、脑灌注压监测 脑血流量和脑氧的进阶监测技术包括：经颅多普勒TCD/双功能超声、颈静脉球氧含量差AVDO2和局部组织氧测量
9、。颈静脉球监测AVDO2，作为患者治疗决策的信息源，可降低死亡率并且改善损伤后3个月和6个月的患者预后。3、进阶脑监测1、血压2、颅内压3、脑灌注压4、进阶脑监测阈值 对于年龄介于50-69岁患者间维持SBP100mmHg，对于年龄介于15-49岁或70岁患者中维持SBP110mmHg或者更高，可降低死亡率并改善预后1、血压 ICP是指颅腔内的压力，受到颅腔内容物的影响，主要有脑组织、血流和脑脊液，颅内容积是恒定的，颅内任一成分的增加都有可能导致ICP的升高。当ICP超过22mmHg时应给予积极治疗，ICP高于该水平会显著增加死亡率。治疗决策应该综合考虑ICP数值、临床检查和头颅CT表现。2、
10、颅内压阈值 CPP是指平均动脉压与ICP的差值，只有知道ICP才能计算CPP，这也是决定是否放置ICP监测时需要考虑的因素。为了增加存活率和改善结局，推荐的CPP目标值介于60-70mmHg之间。60或70mmHg是否为脑灌注压最佳极小阈值尚不清楚，可能取决于患者的自身调节功能。避免使用液体疗法和升压药维持CPP70mmHg的激进做法，这可能会增加成人呼吸衰竭的风险。3、脑灌注阈值 重型TBI的治疗目标是在脑创伤后脑肿胀和其他异常生理过程中，使向脑组织输注营养得到充分保证。为了达到可能的最大程度，监测脑代谢物是唯一肯定的方法，可以提示氧化代谢需求是否得到满足。避免颈静脉饱和度50%可能是减少死亡率和改善结局的阈值。4、进阶脑监测阈值谢谢！