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1、ICU戴春红心心输输出出量量降降低低循环衰竭循环衰竭lPiCCO（Pulse index continuous cardiac output,脉搏指示连续心排血量技术）是对重症病人主要血流动力学参数进）是对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具行监测的工具。中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 压力线压力线206PMK动脉热稀释导管动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器
2、一次性压力传感器 PV8115 （包括（包括PV4046） 温度测量电缆温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆注射液温度电缆 PC801093次次热稀释校准热稀释校准 经肺热稀释经肺热稀释曲线曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析Pt 两种技术两种技术 经肺热稀释方法得到的非连续性参数经肺热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量心输出量CO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF 动脉轮廓分
3、析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCO 动脉压动脉压 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量变异每搏量变异 SVV 脉压变异脉压变异 PPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmx*血液动力学血液动力学和容量容量进行监护管理两部分参数两部分参数PiCCOParameterRangeUnit心心指数（指数（CI）3.0 5.0l/min/m2每搏量每搏量指数（指数（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（全身血管阻力（SVR）1200 1800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（平均动脉压（MAP
4、）70 90mmHg全心射血全心射血分数（分数（GEF）25 35%心心功能指数（功能指数（CFI）4.5 6.51/min心心率（率（HR）60 901/min舒张末期容积指数（舒张末期容积指数（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容积指数（胸腔血容积指数（ITBI）850 1000ml/m2每搏每搏量变异（量变异（SVV） 10%血管外肺水指数（血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 7.0ml/kg肺肺血管通透指数（血管通透指数（PVPI）1.0 3.0l心输出量： 心指数（CI）, 每搏量指数（SVI）l容量管理: GEDI, ITBI, SVV, PPVl心肌收缩功能: CFI,
5、GEF, dPmxl后负荷: MAP, SVRIl肺: ELWI, PVPIlCI=SVIHRlCI（Cardiac Index) 3.0-5.0l/min/m2 , CI低于2.5l/min/m2时可出现心衰，低于1.8l/min/m2并伴有微循环障碍时为心源性休克l输出量大小受心脏的前负荷、心肌收缩力、心脏后负荷及心率等4个因素影响 VVVSVSVSVPreload, CO and Frank-Starling Mechanism为为了改善心了改善心输输出量，必出量，必须须了解病人的前了解病人的前负负荷情况荷情况 ！target areavolume responsivevolume ov
6、erloadedPreloadSVGEDI = 全心舒张末期容积指数 正常值：680-800ml/m2（End-diastolic volume of the 4 heart chambers）ITBI = 1.25 GEDI 正常值：850-1000ml/m2胸腔内血容积指数 (Intrathoracic Blood Volume)GEDI和ITBI在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面，已经被证实不但远比心脏充盈压CVP + PCWP强，也比右心室舒张末期容积更强。GEDI和ITBI 最主要的优点是它们不会受机械通气的影响而产生错误，因此能够在任何情况下给出前负荷情况的正确信息。lSVV =
7、 每搏量变异 正常值：10% （Stroke Volume Variation）lPPV = 脉压变异量 正常值：10% （Pulse Pressure Variation）l对于没有心律失常的受控机械通气病人，lSVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性。lSVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加。 增加的前负荷容积相同：增加的前负荷容积相同： EDV1 = EDV2 但是：但是： SV1 SV2EDVSVSVV smallSVV large EDV1 EDV2 SV1 SV2因机械通气引起的前负荷变化（因机械通气引起的前负荷变化（EDV）会导致每搏量的改变）会导致每
8、搏量的改变（SV），改变程度与病人个体的），改变程度与病人个体的Starling曲线有关。对容量曲线有关。对容量反应良好的病人，其反应良好的病人，其Starling曲线处于直线阶段，有较高的每曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（搏量变异（SVV）。）。 呼吸周期中，呼吸周期中，压压力波形的力波形的变变化化 PPV和和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化 脉压变异量脉压变异量/ PPV/ PPVBV充足时动脉压力图是平的，继续容量支持不能期望由此改善循环SVV小这时循环衰竭应当用正性肌力药SVV大补液可能对此患者有效19n SVV / PPV
9、反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。性。n SVV / PPV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，lCFI= CI / EDVI 正常值： 4.5 6.5 1/min 心功能指数（Cardiac function index） lGEF=4SV/GEDV 正常值：25-35% 全心射血分数(Global Ejection Fractions )l dPmx： 正常值：1200-2000mmHg/s 左心室收缩
10、力指数（dP/dtmax）lMAP平均动脉压 正常值：70 90mmHg (Mean Artery Pressure)lSVRI全身血管阻力指数 正常值：1700 2400 dyn*s*cm*m2 (Systemic Vascular Resistance Index )lSVR = 80 (MAP - CVP) COlSVRI=SVRBSAlEVLWI血管外肺水指数 正常值：3-7ml/kg ( Extravascular Lung Water Index)lPVPI=EVLW/PBV 正常值：1.0 3.0 肺血管通透指数（ Pulmonary Vascular Permeability
11、Index）l病情的观察l穿刺侧肢体的护理l导管的护理l数据的监测l撤机后的护理l基础护理l观察病人的生命体征变化、病人意识、体温、脉搏、血压、血氧饱和及心电图的变化l患者取平卧位，卧床休息，术侧肢体保持伸直，制动，必要时给予约束带约束或药物镇静，定时给予按摩，促进血液循环l管道固定；妥善固定导管，防止牵拉，患者翻身或躁动时，注意导管是否移位l保持管道的通畅；保证管道的通畅，避免打折、弯曲、导管内无血液反流，保证持续压力套装的压力维持在300毫米汞柱以上，给予肝素盐水每30分钟到60分钟冲洗一次，如果导管内有血栓应及时抽出，冲洗管道时严禁空气进入防止感染；严格无菌操作，及时更换污染敷贴，三通管
12、与换能器接头用无菌纱布包敷，导尿管固定要原离动脉导管置管处，观察穿刺处有无发红、渗血，遵医嘱给予 抗生素抗感染 、一般PICCO管道留置时间是10天，若病人出现寒战、高热应立即通知医生拔除，留取尖端培养l保证监测的准确性PICCO仪定标采用的是仪定标采用的是“热稀释热稀释”法，一般为法，一般为8 h 1次。每次测压次。每次测压前归零，中心静脉压力感应器在归零时至于腋中线或右心房水平，前归零，中心静脉压力感应器在归零时至于腋中线或右心房水平，因为咳嗽、呕吐、躁动和体位变化均会影响测压值的准确，因此应因为咳嗽、呕吐、躁动和体位变化均会影响测压值的准确，因此应在让患者休息在让患者休息15分钟后再进行
13、测压。应注意：分钟后再进行测压。应注意：每次每次PICCO定标至定标至少少3次以上次以上;定标的液体一般为冰盐水定标的液体一般为冰盐水(要求与血液温度相差要求与血液温度相差12 ) 10 mL15 mL，亦有研究表明常温下盐水和冰盐水这两种指示剂，亦有研究表明常温下盐水和冰盐水这两种指示剂结果相差不大结果相差不大;45 s内匀速注入内匀速注入;定标首次测量前需暂停中心定标首次测量前需暂停中心静脉输液静脉输液30 s以上。另外，心律失常、主动脉瘤、主动脉狭窄、动以上。另外，心律失常、主动脉瘤、主动脉狭窄、动脉栓塞等会出现特殊的动脉波形导致测量的不准确，应及时汇报医脉栓塞等会出现特殊的动脉波形导致
14、测量的不准确，应及时汇报医生。l病人病情稳定，血流动力学各项指标正常，可考虑拔管。动脉导管拔除后按压15 min30 min加压包扎，予1.0 kg1.5 kg砂袋压迫6 h8 h，同时观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况。 l基础护理保持病室整洁，温度、湿度适宜，定时通风、消毒。做好生活护理，保证病人皮肤及床单的清洁、干净。股动脉导管置入侧肢体制动，保持伸直，严禁弯曲，必要时予约束带保护性应用。限制翻身，翻身时应保持置入侧下肢与身体成一直线，且翻身不宜超过40。予营养支持，适当按摩肢体，进行被动活动，应用气垫床以预防压疮。 lPICCO是一种损伤小、低危险、精准，连续监测心排血量的技术。医护人员可根据PICCO仪监测结果，运用晶体、胶体和利尿剂对病人进行液体管理，运用血管活性药物调整病人心功能，使其维持正常水平。可以看出，随着医学的发展，不断会有新理论、新技术、新设备出现，这就需要监护室护理人员接受专业培训的同时，不断学习更新技术，在掌握监测理论的基础上对病人进行规范化、专业化护理。