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1、PiCCO是什么Pulse indicator continous cardica output又称为脉波轮廓温度稀释连续心排量测量是脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排量联合应用的一项技术。第1页/共58页PiCCO技术基础PiCCO是通过动脉脉搏轮廓监测连续心排与经肺热稀释心排监测两项技术的联合应用，来实现对危重病人的血流动力学及容量的监测和管理。PiCCO通过这两项技术的综合，由经肺热稀释法测得非连续参数，同时结合动脉脉搏轮廓分析法进行实时连续参数的监测。实现较为完整的血流动力学监测，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管。第2页/共58页什么是血流动力学血流动力学就是研究血液在心血管系
2、统中流动、循环所受到的各种作用力及影响因素，以及这些因素间的相互关系。血流动力学的监测管理，不止是为了改善循环状态，最终的目的是要达到改善组织灌注。研究主要包括：血流量：心输出量心输出量 心脏泵的动力：心肌收缩力心肌收缩力 血液的容量：前负荷前负荷 心脏克服的血管阻力：后负荷后负荷 氧交换的场所：肺肺 及其之间相互的关系及其之间相互的关系第3页/共58页PiCCO 技 术 原 理PiCCO技术的原理技术的原理3次次热稀释校准热稀释校准 经肺热稀释经肺热稀释曲线曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析Pt两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数
3、心输出量心输出量 CO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水 EVLW*肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI*心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCO 动脉压动脉压 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量变异每搏量变异 SVV 脉压变异脉压变异 PPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmx*血液动力学和容量进行监护管理两部分参数PiCCO第4页/共58页适
4、应 症PiCCO技术的参数可以对病人的心血管状况(CO)，前负荷(GEDV)，后负荷(SVR)，心脏收缩能力(GEF)，肺状况(EVLW)进行检测。适用于需要监测心血管和循环容量的病人。例如在外科、内科、心脏科和烧伤科特殊监护病房中的病人，其它特殊监护病房中需要进行心血管监护的病人，以及被施行较大手术而需要进行心血管方面监护的病人,休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等。第5页/共58页禁 忌 症由于测量方式是有创的，因此如果病人的动脉置管部位不适合置管，则不能使用。PiCCO只应该用于预期结果与风险相比是值得的病人。接受主动脉内球囊反搏治疗（IABP）的病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分
5、析方式进行监测。体温或血压短时间变异过大严重心律紊乱严重气胸、心肺压缩性疾病心腔肿瘤心内分流第6页/共58页PiCCO特点只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉导管经肺热稀释法测定心输出量进行定标对每一次心脏搏动进行分析和测量（beat to beat）创伤与危险性小，能简便、精确、连续监测多种参数的变化。与传统测量CO相关性好测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏很少受机械通气等外部压力变化的影响技术容易掌握，并发症少可用于儿童与婴儿(2公斤以上)第7页/共58页PiCCO的优势的优势与传统测量与传统测量CO相关性好相关性好创伤小创伤小对每一次心脏搏动进行分析和测量（对每一次
6、心脏搏动进行分析和测量（beat to beat）测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏很少受机械通气等外部压力变化的影响很少受机械通气等外部压力变化的影响技术容易掌握，并发症少技术容易掌握，并发症少可用于儿童与婴儿可用于儿童与婴儿(2公斤以上公斤以上)第8页/共58页扩张器和动脉温度电缆连接导丝20G2 穿刺针18G测动脉压力的腔 PiCCO PULSIOCATH动脉热稀释导管内容:第9页/共58页第10页/共58页第11页/共58页第12页/共58页放置PiCCO步骤经右侧中心静脉导管通路,通过三通将注射器及心输出量(CO)模块、接
7、口电缆的温度探头相连。另外经股动脉处置动脉专用监测导管,分别与CO模块、接口导线,通过压力传感器与有创压力模块相连观察压力波形调整仪器，准备注射液测定心排血量为了校正PiCCO，需要三次温度稀释法CO测定第13页/共58页测量开始，从中心静脉注入一定量温度(28)指示剂(冰盐水)10 ml/次,匀速,4秒内注射完毕 经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉 左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉PiCCO 导管接收端;做3次温度稀释心排血量测定。第14页/共58页德国PULSION PiCCO监测仪连接示意图中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头注射液温度探头容纳容纳PCCIAP13.03
8、16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 压力压力线线动脉热稀释导管动脉热稀释导管 一次性压力传感器一次性压力传感器 温度测量温度测量电缆电缆注射液注射液温度温度第15页/共58页PiCCO2监测仪连接示意图第16页/共58页监 测 参 数 热稀释参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数CFI 全心射血分数 GEF 脉搏轮廓参数 脉搏连续心输出量 PCCO 每搏量SV 心率HR
9、每搏量变异SVV 脉压变异PPV 动脉压力AP 系统血管阻力 SVR 左心室收缩指数 dPmx流量参数容量/前负荷参数肺相关参数后负荷参数心肌收缩力参数第17页/共58页监 测 参 数容量/前负荷参数：全心舒张末期容积全心舒张末期容积GEDV GEDV 胸腔内血容积胸腔内血容积ITBV ITBV 每搏量变异每搏量变异SVV SVV 脉压变异脉压变异 PVV PVV 中心静脉压中心静脉压CVP CVP 肺动脉压肺动脉压PCWPPCWP流量/后负荷参数：心输出量心输出量CO CO 每搏量每搏量SV SV 系统血管阻力系统血管阻力SVR SVR 动脉压动脉压 AP AP 心肌收缩力参数：全心射血分数
10、全心射血分数GEF GEF 心功能指数心功能指数CFICFI 左心室收缩力指数左心室收缩力指数dPmxdPmx 心脏做功心脏做功CPI CPI 肺相关参数：血管外肺水血管外肺水EVLW EVLW 肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPIPVPI氧饱和参数：中心静脉氧耗中心静脉氧耗VOVO2 2 氧饱和度氧饱和度ScvOScvO2 2 氧供氧供DODO2 2 第18页/共58页PiCCO前负荷参数解读前负荷压力指标 CVP/PCWP容量指标 GEDV/ITBV容量反映值SVV/PPV前负荷前负荷 心腔内的血容量，心脏储备量心腔内的血容量，心脏储备量第19页/共58页前负荷的容量指标前负荷的容量
11、指标GEDV Global End-diastolic Volume 全心舒张末期容积全心舒张末期容积GEDI Global End-diastolic Volume Index全心舒张末期容积指数全心舒张末期容积指数前负荷前负荷是充足是充足CO的必要前提的必要前提GEDV是指心脏舒张末期四个腔室内血液的总和，直接反映是指心脏舒张末期四个腔室内血液的总和，直接反映循环容量状态，是心脏前负荷良好的指标。它用于管理患者循环容量状态，是心脏前负荷良好的指标。它用于管理患者血管充盈状态以及指导容量治疗。用血管充盈状态以及指导容量治疗。用GEDV作为前负荷的指作为前负荷的指标最显著优点是：它的监测不受机
12、械通气、胸腔压力和心室标最显著优点是：它的监测不受机械通气、胸腔压力和心室顺应性的影响，可以在任何情况下更准确地反映前负荷。顺应性的影响，可以在任何情况下更准确地反映前负荷。GEDI is indexed to“理想体表面积理想体表面积”正常值正常值 680-800ml/m680-800ml/m2 2第20页/共58页ITBV Intrathoracic Blood Volume 胸腔内血容积胸腔内血容积 ITBI Intrathoracic Blood Volume Index心脏四个腔室以及肺血管内的血液量心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和总和ITBV 900 ml/m正常值正常值 85
13、0-1000 ml/m850-1000 ml/m2 2前负荷的容量指标前负荷的容量指标第21页/共58页前负荷的容量反映值:动态指标全心舒张末期容积和胸腔内血容积都是静态指标，只有注射一次冰盐水 才会提供给临床。容量反应值 每搏量变异SVV 和脉压变异PPV则是动态指标 过去30秒内,最大SV减去最小SV,再除以平均SV所得的值吸呼气过程回心血液量改变造成前负荷的改变容量反映值可以用来预测液体管理，每搏量和脉压会随着呼吸周期而有所变化 当变异较大时，提示通过补液扩容可以提高病人的心排量COSVmaxSVminPPminPPmax每博量变异SVV：正常值10%脉压变异PPV：正常值 10%第22
14、页/共58页SVV/PPV 限制要求：为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点:R 病人是否完全机械通气?R 病人是否窦性心律而无心律失常?R动脉压力波形是否正常，有没有收到外界因素干扰?要满足要满足1 1、病人呼吸机模式必须是控制通气、病人呼吸机模式必须是控制通气 2 2、病人是窦性心律病人是窦性心律 没有房颤没有房颤 频发室早等心律失常频发室早等心律失常 3 3、动脉压力波形正常、动脉压力波形正常SVV PPVSVV PPV才能指导前负荷的液体治疗才能指导前负荷的液体治疗第23页/共58页容量反应性方法但病人不是都用呼吸机，那SVV和PPV是不是
15、就失去指导意义了 其实还可以通过直腿抬高试验，在呼吸平稳的病人身上继续发挥这两个参数的作用 如图，先将病人放平躺，下肢被动抬高，这样有几百毫升的血液回流到心脏，起到自体血扩容的作用，观察SVV的变化，如果SVV 数值变小，血压升高 则说明病人需要扩容治疗，再将腿放平，给病人扩容，边补液边监测。如果如果SVV 数值没有变化，血压不变或者下降 则考虑前负荷容量已经足够，这时应该给予正性肌力药物或血管活性药物。做这个可逆的自体容量负荷试验，相对临床风险小，对于前负荷也是个较为实用的指标。第24页/共58页PiCCO心肌收缩力参数前负荷是前负荷是CO的必要前提，心肌收缩力则是的必要前提，心肌收缩力则是
16、CO的必须补充的必须补充 左心室收缩力指数：左心室收缩力指数：dPmx 全心射血分数：全心射血分数：GEF 心功能指数：心功能指数：CFI 心输出力：心输出力：CPO第25页/共58页dPmx dPmx 左心收缩力左心收缩力和和左心收缩时候的最大收缩压力有绝佳左心收缩时候的最大收缩压力有绝佳关联关联dPmxdPmx=动脉波形上升支斜率最大点动脉波形上升支斜率最大点，也就是收缩期大动脉，也就是收缩期大动脉压上升速度的快慢压上升速度的快慢反映反映了在收缩期左心室压力上升的最大速率。作为反应了在收缩期左心室压力上升的最大速率。作为反应左心收缩力的近似值。左心收缩力的近似值。通过通过dPmxdPmx的
17、监测反应左心功能状况（例如病人是否发生的监测反应左心功能状况（例如病人是否发生左心衰等）。左心衰等）。Contractility Contractility 在前负荷，后负荷以及心率稳定的前提下，因为心肌收缩在前负荷，后负荷以及心率稳定的前提下，因为心肌收缩力改变造成心脏工作的改变力改变造成心脏工作的改变左心室收缩力指数左心室收缩力指数dPmx dPmx 正常值：正常值：1000-2000 1000-2000 mmHg/smmHg/s第26页/共58页dpmxdpmx临床意义：临床意义：反映了左心室最大压力增加的速度。反映了左心室最大压力增加的速度。在前负荷、后负荷以及心率稳定的前提下，直接反
18、应左心室功在前负荷、后负荷以及心率稳定的前提下，直接反应左心室功能情况能情况。如右图所示如右图所示 水泵的功能越好，水枪喷水越高越快而且有力水泵的功能越好，水枪喷水越高越快而且有力dpmxdpmx这个参数和心率血压一样这个参数和心率血压一样 只要导管放置好连接机器后只要导管放置好连接机器后 不不用打冰盐水校准便可以第一时间显示的参数用打冰盐水校准便可以第一时间显示的参数如果该病人没有使用血管活性药物或正性肌力药物的话，如果该病人没有使用血管活性药物或正性肌力药物的话，dpmxdpmx参数若低于正常值，提示其有左心功能不全参数若低于正常值，提示其有左心功能不全临床需要借助超声做进一步的明确诊断临
19、床需要借助超声做进一步的明确诊断 以及应用正性肌力药物以及应用正性肌力药物进行治疗。进行治疗。左心室收缩力指数左心室收缩力指数dPmx dPmx 第27页/共58页GEF GEF 全心射血分数全心射血分数反映全心收缩力的反映全心收缩力的参数，用于评价心肌泵功能的最基本指标参数，用于评价心肌泵功能的最基本指标全心射血分数（全心射血分数（GEFGEF）来源于在舒张末期）来源于在舒张末期(GEDV)(GEDV)与四个每搏输与四个每搏输出量的出量的比率；比率；GEF=4 x SV/GEDVGEF=4 x SV/GEDVGEFGEF主要依靠左右心室的收缩力来决定，同时也受到全心后负主要依靠左右心室的收缩
20、力来决定，同时也受到全心后负荷的影响，用于判断左右心室的功能失常。荷的影响，用于判断左右心室的功能失常。当低于正常值时当低于正常值时 说明病人发生心功能不全说明病人发生心功能不全 但要判断左心衰但要判断左心衰还是右心衰还是右心衰 则需要结合则需要结合dpmx dpmx 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 如果如果GEF GEF 低低 dpmxdpmx正常的话正常的话 则考虑右心衰则考虑右心衰 如果如果GEFGEF低低 dpmxdpmx也低也低 则考虑是左心衰则考虑是左心衰 但也不除外病人同时有右心衰。但也不除外病人同时有右心衰。此时建议借助心脏超声帮助临床明确诊断。此时建议借助心脏超声帮助临床明
21、确诊断。全心全心射血分数射血分数GEF GEF 正常值：正常值：25-35%25-35%第28页/共58页CFI CFI 心功能心功能指数指数代表代表了心输出量与全心舒张末期容积的了心输出量与全心舒张末期容积的比率比率CFI=CI/CFI=CI/GEDI GEDI。是反映全心收缩力的参数，也是评估心功能的重是反映全心收缩力的参数，也是评估心功能的重要参数，支持心衰的早期诊断要参数，支持心衰的早期诊断。心功能指数心功能指数CFICFI正常值：正常值：4.5-6.5 l/min 4.5-6.5 l/min CFI,dPmxCFI,dPmx可以用于管理正性肌力药物和心血活性管药物的给药以及观察作用状
22、况。可以用于管理正性肌力药物和心血活性管药物的给药以及观察作用状况。心衰后要给予正性肌力药物治疗，心功能指数心衰后要给予正性肌力药物治疗，心功能指数 CFI CFI 是评价治疗效果的一个参数。其计算公式是是评价治疗效果的一个参数。其计算公式是 CI CI 除以除以GEDI GEDI。正常正常值是值是4.5-6.5 l/min4.5-6.5 l/minCFICFI和和GEFGEF的区别是：分母都是的区别是：分母都是GEDV GEDV，但分子分别是，但分子分别是CICI和和4 4倍倍SV.CISV.CI是一分钟的心脏排血量。是一分钟的心脏排血量。所以所以GEFGEF关注一次回心血量和排出血量的比值
23、，而关注一次回心血量和排出血量的比值，而CFICFI则是关注一段时间的回心血量和排出血量的比值。则是关注一段时间的回心血量和排出血量的比值。发生心衰的病人在给予正性肌力药物治疗前关注下发生心衰的病人在给予正性肌力药物治疗前关注下CFI CFI 用药一段时间后用药一段时间后 重新打冰盐水得到最新的重新打冰盐水得到最新的CFICFI数值，如果测量值数值，如果测量值有所攀升，说明强心药物选择式正确的。如果参数没有变化或者反而降低，则考虑病人的前负荷容量问题并没有解决。有所攀升，说明强心药物选择式正确的。如果参数没有变化或者反而降低，则考虑病人的前负荷容量问题并没有解决。如同饥饿的老马拉车，应先给马儿
24、喂饱草料和水如同饥饿的老马拉车，应先给马儿喂饱草料和水 之后再鞭打。之后再鞭打。第29页/共58页CPI CPI 心脏做功心脏做功 (Index)(Index)评估整个心脏的评估整个心脏的机能机能是心输出量与平均动脉压的产物是心输出量与平均动脉压的产物CPI=MAP x CICPI=MAP x CI它反映了流量及由心输出的这股流量所遇到的阻力它反映了流量及由心输出的这股流量所遇到的阻力它反应的是血液经由心脏排出的做功它反应的是血液经由心脏排出的做功 以及加上克服血管阻力的做功以及加上克服血管阻力的做功 所以单位是瓦所以单位是瓦 更通俗的理解是更通俗的理解是 如果病人血压低如果病人血压低 心排也
25、低心排也低 其乘积其乘积CPICPI数值也一定会低数值也一定会低 心脏功率较差心脏功率较差 并人预后也会较差。并人预后也会较差。所以所以CFICFI是预测心源性休克病人死亡率的最佳指数是预测心源性休克病人死亡率的最佳指数 预测预测心源性休克病人死亡率的最佳指数心源性休克病人死亡率的最佳指数流量由心输出遇到的阻力，表现全心状态流量由心输出遇到的阻力，表现全心状态心脏做功心脏做功CPICPI正常值：正常值：0.5-0.7 W/m 0.5-0.7 W/m2 2 第30页/共58页后 负 荷 参 数心 输 出 量（CO）-PCCI脉搏轮廓连续心排量指数系统血管阻力SVR -SVRI全身血管阻力 第31
26、页/共58页心心 输输 出出 量（量（COCO）COStroke volumeHeart RateAfterlaodContractilityPrelaodPCCO PCCO 脉搏轮廓连续心排量脉搏轮廓连续心排量Pulse Contour Cardiac OutputPulse Contour Cardiac OutputPCCI PCCI 脉搏轮廓连续心排量指数脉搏轮廓连续心排量指数Pulse Contour Cardiac IndexPulse Contour Cardiac Index每搏量（每搏量（SVSV）依赖）依赖于前负荷，心肌收缩力和后负荷于前负荷，心肌收缩力和后负荷Index(
27、PCCI)related to body surface Index(PCCI)related to body surface areaarea（与体表面积有关）（与体表面积有关）Cardiac Output Cardiac Output 每一分钟心脏输出的血液量每一分钟心脏输出的血液量正常值正常值：3.0 5.0 l/min/m23.0 5.0 l/min/m2第32页/共58页SVRI SVRI 全身血管阻力全身血管阻力 反映反映后负荷最重要的后负荷最重要的参数通过对参数通过对SVRSVR的监测，的监测，反应血液在外周循环所受到的阻力。同时用于提示我们由于各种因素、反应血液在外周循环所受到
28、的阻力。同时用于提示我们由于各种因素、治疗或药物引起的血管收缩或舒张状态。治疗或药物引起的血管收缩或舒张状态。Flow(CO)Flow(CO)=血管收缩血管收缩:Flow(CO):Flow(CO)血管舒张血管舒张:Flow(CO):Flow(CO)压力压力 阻力阻力Afterload Afterload 在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小SVR=（平均动脉压-中心静脉压）/CO系统血管阻力系统血管阻力SVR SVR 正常值：正常值：-5-5.m.m2 2在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服
29、的阻力，阻力越大心输出量越小在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小第33页/共58页肺相关参数血管外肺水EVLW肺血管通透性指数 PVPI第34页/共58页EVLW Extravascular Lung EVLW Extravascular Lung waterwater：血管外肺水：血管外肺水 床床边直接量化边直接量化肺水肿肺水肿血管外肺水包含细胞内液，间质液以及肺泡内液，反应各种原因引起肺水升高导致的肺血管外肺水包含细胞内液，间质液以及肺泡内液，反应各种原因引起肺水升高导致的肺水肿，影响气体弥散、交换及肺功能。水肿，影响气体弥散、交换及肺功能。通过经肺热稀释法
30、监测血管外肺水（通过经肺热稀释法监测血管外肺水（EVLWEVLW），监测不受胸腔积液、气胸等影响。），监测不受胸腔积液、气胸等影响。当高于正常值时，说明发生水肿，临床应该干预治疗。当高于正常值时，说明发生水肿，临床应该干预治疗。如果肺水继续增加会影响到气体交换，导致血氧饱和度的降低。如果肺水继续增加会影响到气体交换，导致血氧饱和度的降低。另外我们在计算肺水指数时，是除以病人理想体重的体表面积，因为，病人的胖瘦多体另外我们在计算肺水指数时，是除以病人理想体重的体表面积，因为，病人的胖瘦多体现在腹部臀部等，而肺水发生在肺脏。除以实际体重的体表面积会过高或者过低的评鉴现在腹部臀部等，而肺水发生在肺脏
31、。除以实际体重的体表面积会过高或者过低的评鉴肺水肿的程度。肺水肿的程度。血管外肺水血管外肺水EVLWEVLW正常值：正常值：3-7 ml/kg 3-7 ml/kg第35页/共58页严重肺水重肺水肿ELWI 21 ml/kg BW中度肺水中度肺水肿ELWI 11 ml/kg BW正常正常ELWI 5 ml/kg BW不同不同EVLW XEVLW X线对比线对比传统判断病人是否发生了肺水肿，除外临床症状传统判断病人是否发生了肺水肿，除外临床症状 多是利用胸片来诊断。肺是空腔脏器，如果发生肺水肿，多是利用胸片来诊断。肺是空腔脏器，如果发生肺水肿，肺部显影较正常时发白。肺部显影较正常时发白。但通常肺水
32、增加两倍以上时但通常肺水增加两倍以上时 才会滞后的体现在胸片上。而才会滞后的体现在胸片上。而EVLWEVLW这个指标当病人肺水增加这个指标当病人肺水增加15%15%时便可监测得到，时便可监测得到，能够更早预警临床。能够更早预警临床。而且胸部而且胸部X X光片常受到胸腔积液的影响以及拍摄光片常受到胸腔积液的影响以及拍摄X X光片技术方面的限制，容易误判。光片技术方面的限制，容易误判。如图所示如图所示 看上去第二张胸片的肺水肿程度较为严重，但远没有第一个病人的肺水量多。看上去第二张胸片的肺水肿程度较为严重，但远没有第一个病人的肺水量多。第36页/共58页PVPI PVPI 肺血管通透性指数肺血管通
33、透性指数 正常值：正常值：1-3 1-3 肺肺水与肺血管中的血液比值水与肺血管中的血液比值 临床意义：判断肺水肿的类型临床意义：判断肺水肿的类型 ：如果病人发生肺水肿，而该数值不高如果病人发生肺水肿，而该数值不高的话，考虑是液体过负荷或者心衰引起的静水压型肺水肿；的话，考虑是液体过负荷或者心衰引起的静水压型肺水肿；如果发生肺水肿，如果发生肺水肿，PVPIPVPI的数值高于正常值，说明是感染或者的数值高于正常值，说明是感染或者ARDSARDS引起引起的通透性的肺水肿。的通透性的肺水肿。AlveolusAlveolus wallAlveolus wallCapillaryCapillary通透性肺
34、水肿 感染 ARDS静水压性肺水肿：心衰 液体过负荷肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPIPVPI第37页/共58页参数 容量管理时的相互关联Preload1.前负荷不足应当施以扩容2.优化前负荷使得CO最大化3.进一步扩容将会导致肺水增加 同时CO无法获得提高7COEVLW353第38页/共58页参数 容量管理时的相互关联利尿减少肺水也可能会影响前负荷从而影响CO的值容量管理的目标是获得平衡充分的前负荷，足够的CO并且尽可能的降低肺水量7 7COCOEVLWEVLW3 35 53 3第39页/共58页血流动力容量管理决策树CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml
35、/m2)ELWI*(ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)CFI(1/min)or GEF(%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 10 10 10 10V-V+=增加容量(!=慎重)V-=减少容量Cat=儿茶酚胺心血管药物*SVV
36、只能用于没有心律失常的完全机械通气病人700850 10Optimise to SVV*(%)101010测量结果目标治疗1.2.不承诺完全合乎您的临床实践10101010第40页/共58页氧合参数第41页/共58页氧氧 合合 参参 数数：ScvOScvO2 270-80%70-80%氧耗氧耗氧供氧供O O2 2 Delivery DeliveryO O2 2 Consumption ConsumptionScvOScvO2 2 中心静脉氧饱和度中心静脉氧饱和度 (70-80(70-80%)%)反映的是右心房之前血液中血红蛋白的氧饱和浓度反映的是右心房之前血液中血红蛋白的氧饱和浓度临床意义：判
37、断组织氧不足的指临床意义：判断组织氧不足的指征征，它是氧供与氧耗之，它是氧供与氧耗之间不平衡的指征。因此该参数可早期判断组织是否缺氧。间不平衡的指征。因此该参数可早期判断组织是否缺氧。SvO2:SvO2:混合静脉氧饱和度混合静脉氧饱和度 (65-75%)(65-75%)SvO2SvO2只能通过右心导管获得只能通过右心导管获得 ScvO2 ScvO2 和和SvO2SvO2之间有良好的相关性之间有良好的相关性第42页/共58页DO2I 氧供(400-650 ml/min/m2)指每秒提供给组织的氧的总量S(c)vO2CO,HbOxygen intakeOxygen transportOxygen
38、deliveryOxygen consumptionVO2I=CI x Hb x 1,34 x(SaO2 S(c)vO2)DO2I=CI x Hb x 1,34 x SaO2 SaO2VO2I 氧耗(125-175 ml/min/m2)指每秒钟被组织消耗的氧的总量氧氧 合合 参参 数数：组织缺氧，无外乎两种情况，一种是提供给组织的氧量减少，一种是组织的氧消耗增加。组织缺氧，无外乎两种情况，一种是提供给组织的氧量减少，一种是组织的氧消耗增加。氧供指数正常值氧供指数正常值400 650 400 650 低于正常值说明是由于氧供不够低于正常值说明是由于氧供不够 导致低的血氧饱和度导致低的血氧饱和度氧
39、耗指数正常值氧耗指数正常值125-175 125-175 若高于正常值则说明是组织氧耗增加而导致低的血氧饱和度若高于正常值则说明是组织氧耗增加而导致低的血氧饱和度第43页/共58页44优化组织氧合优化组织氧合-+O2 消耗O2 供给O2 输送O2 摄取PiCCO监测CeVOX监测-+容量?血管活性药?正性肌力药?浓缩红细胞?选择最佳的治疗方案 机械通气？-+-+l如果是氧摄取不足，我们可以通过如果是氧摄取不足，我们可以通过调整呼吸机通气模式和条件来改善调整呼吸机通气模式和条件来改善l如果是容量问题，我们可以通过前如果是容量问题，我们可以通过前负荷肺水等指标进行容量管理负荷肺水等指标进行容量管理
40、l如果是心肌收缩乏力致使有效循环如果是心肌收缩乏力致使有效循环血量减少，导致的氧输送出现问题血量减少，导致的氧输送出现问题 我们可以通过正性肌力药物或血管我们可以通过正性肌力药物或血管活性药物进行治疗活性药物进行治疗l如果循环稳定但病人的血氧和饱和如果循环稳定但病人的血氧和饱和度低，多是由于血红蛋白少而引起度低，多是由于血红蛋白少而引起的，临床上可以给予输血治疗。的，临床上可以给予输血治疗。第44页/共58页ParameterRangeUnit心指数（心指数（CI）3.0 5.0l/min/m2每搏量指数（每搏量指数（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（全身血管阻力（SVRI）1200
41、 1800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（平均动脉压（MAP）70 90mmHg全心射血分数（全心射血分数（GEF）25 35%心功能指数（心功能指数（CFI）4.5 6.51/min心率（心率（HR）60 901/min舒张末期容积指数（舒张末期容积指数（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容积指数（胸腔血容积指数（ITBI）850 1000ml/m2每搏量变异（每搏量变异（SVV）10%血管外肺水指数（血管外肺水指数（EVLWI）3.0 7.0ml/kg肺血管通透指数（肺血管通透指数（PVPI）1.0 3.0正正 常常 值值 范范 围围第45页/共58页PiCCO PiCCO 技术
42、可能引发的并发症技术可能引发的并发症PiCCO 技术可能造成的并发症和一般动脉穿刺所能引发的并发症类似 穿刺造成的伤害感染灌注受到影响PULSION 建议PiCCO导管最多放置10天第46页/共58页PiCCO护理第47页/共58页保保证证监监测测的的准准确确性性PICCOPICCO仪定标采用的是仪定标采用的是“热稀释热稀释”法，一般为法，一般为8 h 18 h 1次；次；应注意：应注意：每次每次PICCOPICCO定标至少定标至少3 3次以上；次以上；定标的液体一般为冰盐水定标的液体一般为冰盐水(要求与血液温度相差要求与血液温度相差12)10 12)10 mLmL15 mL15 mL，亦有研
43、究表明常温下盐水和冰盐水这两种指示剂结果相，亦有研究表明常温下盐水和冰盐水这两种指示剂结果相差不大；差不大；4 s4 s内匀速注入；内匀速注入；定标首次测量前需暂停中心静脉输液定标首次测量前需暂停中心静脉输液30 s30 s以上；以上；心律失常、主动脉瘤、主动脉狭窄、动脉栓塞等会出现心律失常、主动脉瘤、主动脉狭窄、动脉栓塞等会出现特殊的动脉波形导致测量的不准确，应及时汇报医生并做好记录特殊的动脉波形导致测量的不准确，应及时汇报医生并做好记录。调零方法调零方法:将换能器平患者腋中线第将换能器平患者腋中线第4 4 肋肋,与大气相通与大气相通,按按监护仪调零键监护仪调零键,直至数值为零直至数值为零,
44、再转三通开关使换能器与各导管相通再转三通开关使换能器与各导管相通,调零完成。可持续监测动脉血压和中心静脉压。调零完成。可持续监测动脉血压和中心静脉压。避免使用很长的连接管或多个三通。严密观察各个连接处避免使用很长的连接管或多个三通。严密观察各个连接处有无松动、脱出及血液反流现象有无松动、脱出及血液反流现象,保证三通、管路及换能器等连接牢保证三通、管路及换能器等连接牢固。固。PiCCO的护理第48页/共58页保保持持导导管管通通畅畅保证保证PICCOPICCO导管的连接通畅，避免打折、扭曲，导管的连接通畅，避免打折、扭曲，并予妥善固定；并予妥善固定；导管内无血液反流，保证持续压力袋的压力导管内无
45、血液反流，保证持续压力袋的压力维持在维持在300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，并以上，并予肝素盐水予肝素盐水(0.9%0.9%氯化钠氯化钠500 mL+500 mL+肝素液肝素液0.5 0.5 mL),30 minmL),30 min60 min60 min冲洗冲洗1 1次，如导管内有凝血次，如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时，应及时抽而发生部分堵塞而导致波形异常时，应及时抽出血块加以疏通；出血块加以疏通；冲洗管道时严防空气进入；冲洗管道时严防空气进入；动脉栓塞。动脉栓塞。PiCCO的护理的护理第49页/共58
46、页防防止止感感染染严格遵守无菌操作；严格遵守无菌操作；病人动脉导管置入处每日用碘伏消毒，每两病人动脉导管置入处每日用碘伏消毒，每两天更换敷贴，如有污染，渗血及时更换；天更换敷贴，如有污染，渗血及时更换；三通管及换能器接头用无菌治疗巾包好，三通管及换能器接头用无菌治疗巾包好，8 h8 h更换更换1 1次；次；观察穿刺处有无红肿、渗血；观察穿刺处有无红肿、渗血；遵医嘱予抗生素抗感染；遵医嘱予抗生素抗感染；一般一般PICCOPICCO导管留置时间可达导管留置时间可达10 d10 d，若病人出，若病人出现高热、寒战，应立即拔除导管，并留导管尖现高热、寒战，应立即拔除导管，并留导管尖端做细菌培养。端做细
47、菌培养。PiCCO的护理的护理第50页/共58页并并并并发发发发症症症症观观观观察察察察和和和和护护护护理理理理 密切观察病人术肢足背动脉搏动，皮肤温度密切观察病人术肢足背动脉搏动，皮肤温度及血液供应情况及血液供应情况测量腿围，观察有无肢体肿胀和静脉回流受测量腿围，观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻，以尽早发现下肢有无缺血情况阻，以尽早发现下肢有无缺血情况一旦发现病人术肢足背动脉搏动较弱、皮肤一旦发现病人术肢足背动脉搏动较弱、皮肤温度明显低于另一侧者，立即采取保温、被动温度明显低于另一侧者，立即采取保温、被动活动肢体等措施活动肢体等措施 PiCCO的护理的护理第51页/共58页拔拔管管护护理理 病
48、人病情稳定，血流动力学各项指标正常，病人病情稳定，血流动力学各项指标正常，可考虑拔管。可考虑拔管。动脉导管拔除后按压动脉导管拔除后按压15 min15 min30 min30 min加压加压包扎，予包扎，予1.0 kg1.0 kg1.5 kg1.5 kg砂袋压迫砂袋压迫6 h6 h8 8 h h，同时观察肢体温度、颜色及足背动脉，同时观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况。搏动情况。PiCCO的护理的护理第52页/共58页基基础础护护理理保持病室整洁，温度、湿度适宜，定时通风、保持病室整洁，温度、湿度适宜，定时通风、消毒。消毒。做好生活护理，保证病人皮肤及床单做好生活护理，保证病人皮肤及床单的清
49、洁、干净。的清洁、干净。股动脉导管置入侧肢体制动，股动脉导管置入侧肢体制动，保持伸直，严禁弯曲，必要时予约束带保护性保持伸直，严禁弯曲，必要时予约束带保护性应用应用限制翻身，翻身时应保持置入侧下肢与身体限制翻身，翻身时应保持置入侧下肢与身体成一直线，且翻身不宜超过成一直线，且翻身不宜超过4040予营养支持，适当按摩肢体，进行被动活动，予营养支持，适当按摩肢体，进行被动活动，应用气垫床以预防压疮。应用气垫床以预防压疮。PiCCO的监测与护理的监测与护理第53页/共58页PICCO的护理心心理理护护理理病人在监护室中，由于角色的转换与社会生活病人在监护室中，由于角色的转换与社会生活脱离时间较长，病
50、人迫切希望尽早康复，加之脱离时间较长，病人迫切希望尽早康复，加之重症监护室一般限制重症监护室一般限制家属家属探视及陪护，陌生的探视及陪护，陌生的环境、疾病的痛苦，生活不能自理，病人极易环境、疾病的痛苦，生活不能自理，病人极易产生焦虑、易怒情绪，不配合治疗。这一方面产生焦虑、易怒情绪，不配合治疗。这一方面需要需要护理人员以娴熟的技术、高度的责任心、护理人员以娴熟的技术、高度的责任心、耐心的服务耐心的服务增强增强病人的安全感、归属感病人的安全感、归属感;另一方另一方面，做好与病人家属的沟通，进行必要的病情面，做好与病人家属的沟通，进行必要的病情介绍，进而影响病人的情绪，使介绍，进而影响病人的情绪，