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1、医院意见调查表 尊敬的女士：您好！我院为提高医疗服务品质，营造更好的医疗服务环境，请您利用几分钟的时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下问题，请您根据本次就诊的感受作答，不要有任何顾虑，在您认为合适的答案内打“”，谢谢您的合作与支持。一、就医背景： 1、请问您是初次来我院看病吗？ 是 否2、请问您就诊的科室是？ （ ）3、您如何知道我们医院的？ 朋友 杂志 电视 报纸 互联网 广播 社会活动 其它一、医院环境设施方面： 很满意 满意 可以接受 不满意1、 医院空间宽敞，没有拥挤情形 2、 空气调节适中，光线明亮 3、 医院布置整洁，舒适 4、 等候坐椅舒适，座位足够 5、 有清楚明确的指
2、示牌 6、 诊疗室及诊疗器干净 7、 医院洗手间干净、清洁 8、 医院地板、过道干净 9、 医院休息室布置整洁、舒心 10、其它（请说明）_三、等候时间方面： 非常短 很短 可以接受 太长1、您在等候看病的时间 2、医师为您看病的时间 3、若有检查（验），您等候报告结果的时间 4、您等候领药的时间 5、其它（请说明）_四、服务态度方面：（您可以将服务差的或者好的员工的姓名、编号写在下面） 非常好 很好 可以接受 差1、导诊的服务态度_ 2、医生的服务态度_ 3、输液室护士的服务态度_ 4、手术室护士服务态度_ 5、b超室医生的服务态度_ 6、治疗室医生的服务态度_ 7、检验人员的服务态度_ 8
3、、药房工作人员服务态度_ 9、其它（请说明）_(谢谢您填写到此,请接反面)五、医疗过程： 很满意 满意 可以接受 不满意1、医师检查及解释病情情况 2、医师的专业能力 3、医师尊重个人隐私 4、其它（请说明）_六、服务结果：1、当您抱怨时，立刻得到合理的处理 是 不是2、您对我院服务的整体感觉 非常好 好 一般 很差3、药剂服用方法说明清楚 非常清楚 可以接受 勉强知道 不清楚4、其它（请说明）_七、收费方面： 便宜 可以接受 贵了1、我们医院的药价 2、我们医院的治疗费 3、我们医院的检查费 4、我们医院的手术费 5、其它（请说明）_八、其它：1、 您对我们医院的整体感觉？非常满意 比较满意 一般 勉强可以 不满意2、当有亲友需要医疗服务的话，您愿意介绍我们医院吗？愿意 不愿意 不一定 其它（请说明）_3、您对我们医院的其他宝贵意见：_4、如果您方便，请留下您的联系方式：_，以便于我们对您提出的意见及时回复；同时，我们会对您的个人信息保密，祝您身体健康，谢谢！