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1、 消化内科消化内科 周菊周菊超声内镜主要内容主要内容病情介绍病情介绍1护理诊断护理诊断2护理讨论护理讨论3知识链接知识链接4病情介绍病情介绍基本资料：基本资料：患者陈玉林，男性，患者陈玉林，男性，2525岁。岁。主诉：反复腹痛半年。主诉：反复腹痛半年。于于2013.04.03 21:302013.04.03 21:30入院。入院。现病史：现病史：半年前患者无明显诱因出现间歇性半年前患者无明显诱因出现间歇性上腹胀痛，一天上腹胀痛，一天1次，晨起饥饿时明显，次，晨起饥饿时明显，每次持续约每次持续约20分钟，进食后缓解，无放分钟，进食后缓解，无放射痛，伴烧心、反酸，无恶心、呕吐，射痛，伴烧心、反酸，
2、无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无胸闷、胸痛，无发热、无呕血、黑便，无胸闷、胸痛，无发热、黄疸及其他不适，院外不规律服用（硫黄疸及其他不适，院外不规律服用（硫糖铝咀嚼片、奥美拉唑肠溶片）等治疗，糖铝咀嚼片、奥美拉唑肠溶片）等治疗，效果差。今到我院就诊，门诊以效果差。今到我院就诊，门诊以“胃炎、胃炎、胃窦憩室？胃窦憩室？”收住我科。自患病以来患收住我科。自患病以来患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变更。体重无明显变更。病情介绍病情介绍病情介绍病情介绍既往史：既往史：无高血压、糖尿病、心脏病病史，无高血压、糖尿病、心脏病病史，无出凝血疾病，无出凝血疾病
3、，否认药物、食物过敏史，否认药物、食物过敏史，无手术史。无手术史。病情介绍病情介绍查体：查体：T 36.5 P 72次次/分分 R 20次次/分分 BP 119/67mmhg SPO2 98%，神清，皮肤巩膜神清，皮肤巩膜 无黄染，浅表淋巴结无黄染，浅表淋巴结未扪及，心肺未查及阳性体征。腹平未扪及，心肺未查及阳性体征。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌惊软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌惊惶，全腹未扪及包块，肝脾肋下未扪惶，全腹未扪及包块，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，移动浊音阴性，及，肝肾区无叩痛，移动浊音阴性，肠鸣音肠鸣音3次次/分。分。病情介绍病情介绍试验室检查：试验室检查：血常规：血常规：
4、WBC 6.54 109/L，RBC 4.69 1012/L，Hb 157g/L，PLT 225 109/L。尿常规、大便常规尿常规、大便常规+OB：未见异样。：未见异样。生化、电解质、心肌酶谱：生化、电解质、心肌酶谱：总胆红素总胆红素 22.5umol/L （参考（参考值：值：5-21）,干脆胆红素干脆胆红素 3.6umol/L （参考（参考值：值：0-3.4）,总胆红素总胆红素 18.9umol/L （参考（参考值：值：0-17）。）。凝血：未见异样。凝血：未见异样。尿淀粉酶：尿淀粉酶：380U/L 病情介绍病情介绍-特检特检电子胃镜电子胃镜（自贡市四医院（自贡市四医院 2013.03.2
5、7）反流性食管炎（反流性食管炎（级），浅表性胃炎，胃窦憩室？级），浅表性胃炎，胃窦憩室？移位胰腺？食道裂孔疝？。移位胰腺？食道裂孔疝？。14C尿素呼气试验尿素呼气试验（2013.04.05）HP（-）超声胃镜超声胃镜（2013.04.06）胃窦粘膜隆起（间质瘤不能除外）胃窦粘膜隆起（间质瘤不能除外）食管炎（轻度）食管炎（轻度）24小时食管小时食管PH监测分析监测分析可见病理性胃食管反流可见病理性胃食管反流食管运动功能食管运动功能检测报告检测报告1.LES静息压偏低，静息压偏低，LES松弛完全。松弛完全。2.食管体部中段蠕动压偏低。食管体部中段蠕动压偏低。3.UES静息压偏低，静息压偏低，UES
6、松弛完全。松弛完全。B超超胆囊内稍强回声改变胆囊内稍强回声改变病情介绍病情介绍慢性活动性胃炎慢性活动性胃炎反流性食管炎反流性食管炎胃窦憩室？入院入院诊断诊断病情介绍病情介绍软食软食抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌爱护胃黏膜爱护胃黏膜治疗经过治疗经过慢性胃炎慢性胃炎慢性非萎缩性胃炎慢性非萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎特殊类型的胃炎特殊类型的胃炎内镜下可见红斑（点、内镜下可见红斑（点、片状或条状）、粘膜片状或条状）、粘膜粗糙不平、出血点粗糙不平、出血点/斑、斑、粘膜水肿、渗出等基本粘膜水肿、渗出等基本表现表现1.淡出萎缩性胃炎：淡出萎缩性胃炎：粘膜红白相间粘膜红白相间/白相为白相为 主、血管显露、
7、色泽主、血管显露、色泽 灰暗、皱襞变平甚至灰暗、皱襞变平甚至 消失消失2.萎缩性胃炎按增生：萎缩性胃炎按增生：粘膜颗粒状或结节状粘膜颗粒状或结节状与病因、病理有关与病因、病理有关 1.化学性、放射性化学性、放射性 2.淋巴细胞性淋巴细胞性 3.肉芽肿性肉芽肿性 4.嗜酸粒细胞性及其嗜酸粒细胞性及其 他感染性疾病所致他感染性疾病所致 者者反流性食管炎（反流性食管炎（Reflux Esophagitis REReflux Esophagitis RE）由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变，内镜下表现为食管粘膜的破损，即食管糜烂和/或食管溃疡。胃食管反流病患者中约有40%表现为反流性食
8、管炎。高发人群：中老年人、肥胖、吸烟、饮酒及精神压高发人群：中老年人、肥胖、吸烟、饮酒及精神压 力大的患者力大的患者学问链接学问链接D级级C级级B级级A级级内内镜镜下下食食管管炎炎洛洛杉杉矶矶分分级级黏膜破损，但直径黏膜破损，但直径5mm，但无融合，但无融合黏膜破损融合，但黏膜破损融合，但食管周径的食管周径的75%黏膜破损累及黏膜破损累及食管周径的食管周径的75%以上以上学问链接学问链接学问链接学问链接正常食管粘膜食管炎B级食管炎A级Barrett食管食管炎C级食管炎D级分分级级学问链接学问链接胃窦憩室胃窦憩室 胃壁的局限性袋状扩张或囊样突出，胃镜检出率0.03%0.3%。绝大部分为单发。多数
9、患者无症状，发生于剑下的餐后12h内的钝痛，卧位加重，立位或坐位减轻为本病特点。胃镜下：憩室入口呈圆形，边缘规则清晰，四周黏膜完全正常而无浸润现象。并可见黏膜皱襞干脆进入囊内，并可在憩室口处看到有规律性的收缩。口的大小可以变更，甚至有时将口完全封闭。憩室内黏膜一般正常，有时有发炎及溃疡形成。胃窦憩室胃窦憩室学问链接学问链接大多位于胃窦大弯、后壁及前壁，很少位于小弯侧，病变呈半球状隆起，表面粘膜正常，中心有脐样凹陷，直径一般在0.5至1.0Cm之间,质地较为松软,多位于粘膜下层,少数可达肌层,活检常不能取到胰腺组织,超声内镜及粘膜切除后病检可确诊。图像中病变位于胃窦大弯侧，为典型的异位胰腺图像，
10、与胃窦憩室迥然不同。异位胰腺异位胰腺：学问链接学问链接1.1.异位胰腺中心应当看到胰管开口而憩室没有。异位胰腺中心应当看到胰管开口而憩室没有。2.2.异位胰腺中心胰管开口吸引器吸引时可看到异位胰腺中心胰管开口吸引器吸引时可看到透亮胰液溢出而憩室没有。透亮胰液溢出而憩室没有。异位胰腺和憩室在胃镜下鉴别：异位胰腺和憩室在胃镜下鉴别：主要护理诊断：主要护理诊断：1.1.焦虑焦虑-与久治不愈有关与久治不愈有关2.2.舒适度变更舒适度变更-与长期腹痛有关与长期腹痛有关3.3.学问缺乏学问缺乏-缺乏相关检查及肠道准备学问缺乏相关检查及肠道准备学问4.4.有受伤的危急：跌倒有受伤的危急：跌倒-与肠道准备有关
11、与肠道准备有关5.5.潜在并发症：出血潜在并发症：出血6.6.潜在并发症：器械损伤潜在并发症：器械损伤主要护理措施主要护理措施1.向患者及家属讲解并描述超声内镜检查的目的、工作原理、留意事项。2.耐性解答患者的问题，消退患者的顾虑和担忧，使其主动协作检查过程。3.讲解超声内镜检查前准备的目的及检查后留意事项以及麻醉风险4告知患者进行此项检查时要有家属陪伴5告知患者检查后2小时内禁食禁饮6如有胃绞痛，门诊病人刚好随访，住院病人检查后回病房后与病房护士做好交接班，并视察大便颜色、量及性状探讨内容探讨内容1.1.如何避开患者术中窒息的发生？如何避开患者术中窒息的发生？2.2.防止患者术后意外的发生应
12、实行哪些防止患者术后意外的发生应实行哪些措施？措施？3.3.超声内镜怎样应用于临床？超声内镜怎样应用于临床？探讨一：探讨一：1.1.如何避开患者术中窒息的发生？如何避开患者术中窒息的发生？缘由：缘由：1.1.患者并存的基础疾病，如呼吸系统感染：慢性支患者并存的基础疾病，如呼吸系统感染：慢性支气管炎、肺气肿、肺炎等；上消化道梗阻、胃储气管炎、肺气肿、肺炎等；上消化道梗阻、胃储留。留。2.2.患者检查前未禁食、禁饮。患者检查前未禁食、禁饮。3.3.术中体位不当术中体位不当4.4.注水浸泡法检查时，一次注水过多（超过注水浸泡法检查时，一次注水过多（超过500 500 mlml）检查过程中患者可能会发
13、生恶心呕吐将水吸）检查过程中患者可能会发生恶心呕吐将水吸入肺内。入肺内。5.5.检查完毕退镜后未吸除胃内液体，未保持左侧位。检查完毕退镜后未吸除胃内液体，未保持左侧位。6.6.麻醉过程中患者发生反流、误吸，甚至呼吸骤停。麻醉过程中患者发生反流、误吸，甚至呼吸骤停。护理措施护理措施 1.禁食禁饮6小时以上，保证胃有效排空，防止术中反流误吸 2.术前用药：口服达克罗宁胶浆10ml，以麻醉咽喉部、胃内祛泡，削减胃粘液附着，利于检查顺当进行 3.帮助患者取正确体位：助患者取左侧双曲膝卧位，头偏低稍后仰，松开衣领及裤带，如有假牙应取下 护理措施护理措施4.4.检查中嘱患者深吸气咬紧口圈，保持头放检查中嘱
14、患者深吸气咬紧口圈，保持头放低稍后仰，以增大咽喉部的间隙，利于插低稍后仰，以增大咽喉部的间隙，利于插镜和分泌物流出，出现恶心、呕吐、呛咳镜和分泌物流出，出现恶心、呕吐、呛咳时，嘱患者用鼻吸气，用口吐气，全身放时，嘱患者用鼻吸气，用口吐气，全身放松，让口水自然从口角流出，防止误吸、松，让口水自然从口角流出，防止误吸、窒息窒息 5.5.检查完毕后应先保留口圈，以便必要时吸检查完毕后应先保留口圈，以便必要时吸引，直至患者完全醒悟。引，直至患者完全醒悟。护理措施护理措施6.6.生命体征监测，如有明显血氧饱和度下降，生命体征监测，如有明显血氧饱和度下降，应马上报告医生，同时吸痰，加大吸氧等应马上报告医生
15、，同时吸痰，加大吸氧等对症处理。对症处理。7.7.一旦发生反流，应先彻底吸引口腔内食物一旦发生反流，应先彻底吸引口腔内食物残渣，伴有呼吸窘迫时肌注肌松剂，行气残渣，伴有呼吸窘迫时肌注肌松剂，行气管插管，人工呼吸，待缺氧改善后行气管管插管，人工呼吸，待缺氧改善后行气管内盐水冲洗吸引，必要时做气管镜下吸引。内盐水冲洗吸引，必要时做气管镜下吸引。为防止反流，胃镜检查结束时边退镜，边为防止反流，胃镜检查结束时边退镜，边吸引消化道内的液体。患者未醒悟前保持吸引消化道内的液体。患者未醒悟前保持侧卧位，头偏向一侧，以便口腔内容物流侧卧位，头偏向一侧，以便口腔内容物流出。待病人醒悟后方可平卧。出。待病人醒悟后
16、方可平卧。探讨二：探讨二：2.2.防止患者检查后意外的发生应防止患者检查后意外的发生应实行哪些措施？实行哪些措施？发生意外的缘由发生意外的缘由 1.麻醉未完全醒悟，将病人扶出检查室 2.检查床无床档爱护 3.内镜室无麻醉复原室 4.患者无家属陪伴 5.检查前宣教不完善 6.检查完毕后病人未遵医嘱而进行高危 工作护理措施护理措施 1.因病人醒悟前可能会出现轻度兴奋，护士确定要留意视察病人的意识状态，专人守护，防止病人下地，防止摔伤。2.门诊患者在内镜室完全醒悟后方可交给家属，嘱其陪伴患者回家并留意平安，住院患者由专人送回病房，并与病房护士做好交接班。护士应加强平安防护，加用床档，防止坠床。必要时
17、赐予心电监护及吸氧。护理措施护理措施3.3.建议患者短时间内不要从事精密仪器的建议患者短时间内不要从事精密仪器的操作、有危急性的作业。操作、有危急性的作业。4 4小时内不要驾车小时内不要驾车和做猛烈运动。和做猛烈运动。4.4.赐予患者书面指导材料，并要标明出现赐予患者书面指导材料，并要标明出现紧急或异样状况时可以拨打的救助或询问紧急或异样状况时可以拨打的救助或询问电话。电话。探讨三：探讨三：1.1.什么是超声内镜什么是超声内镜？如何护理？如何护理？学问链接学问链接 超声内镜（Endoscopic Ultrasonography，EUS）属介入性超声诊断技术，是指将超声探头安置在内镜顶端，既可通
18、过内镜干脆视察消化道腔内形态，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道壁层次的组织学结构特征及四周接近脏器的超声图象，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。概述概述与普通超声相比与普通超声相比超声探头距病变超声探头距病变部位部位近近无腹壁衰减和胃无腹壁衰减和胃肠道气体的影响肠道气体的影响超声波频率高，超声波频率高，图象清晰图象清晰与普通内镜相与普通内镜相比病变深度比病变深度病变起源病变起源腔外情况腔外情况充分结合了充分结合了内镜和体外内镜和体外超声的优势超声的优势学问链接学问链接胃肠道黏膜下胃肠道黏膜下肿块诊断及鉴肿块诊断及鉴别诊断别诊断消化道恶性肿瘤消化道恶性肿瘤的诊断及术前的诊断及术前TNM分
19、期分期胃肠道周围胃肠道周围肿块定性肿块定性胰胆疾病诊断胰胆疾病诊断及鉴别诊断及鉴别诊断与与ERCP结合结合的管腔内超声的管腔内超声（IDUS）应用应用超声内镜引导下的超声内镜引导下的抽吸术（抽吸术（FNA）、）、置管术、胆管造影术置管术、胆管造影术、腹腔神经节阻滞术、腹腔神经节阻滞术学问链接学问链接 构造构造电子电子EUSEUS学问链接学问链接构造构造超声微探头超声微探头学问链接学问链接构造构造超声微探头（带气囊）超声微探头（带气囊）学问链接学问链接适应症适应症1.推断消化系统肿瘤的侵扰深度及外科手术切除的可能性推断消化系统肿瘤的侵扰深度及外科手术切除的可能性3.确定消化道肿瘤的起源与性质确定
20、消化道肿瘤的起源与性质2.推断是否有淋巴结转移推断是否有淋巴结转移4.推断食管静脉曲张程度与栓塞治疗的疗效推断食管静脉曲张程度与栓塞治疗的疗效5.显示纵隔病变显示纵隔病变学问链接学问链接适应症适应症 6.消化性溃疡的愈合与复发消化性溃疡的愈合与复发 8.胆囊及胆总管中下段良恶性病变的诊断胆囊及胆总管中下段良恶性病变的诊断 7.诊断十二指肠壶腹肿瘤诊断十二指肠壶腹肿瘤 9.胰腺良恶性病变的诊断胰腺良恶性病变的诊断 10.大肠和直肠良、恶性病变的诊断大肠和直肠良、恶性病变的诊断学问链接学问链接绝对禁忌症绝对禁忌症严重心肺疾患严重心肺疾患休克等危重状态休克等危重状态疑有穿孔者疑有穿孔者 不合作的精神
21、病不合作的精神病 患者、严重智障者患者、严重智障者上消化道上消化道急性炎症急性炎症其他其他禁忌症禁忌症学问链接学问链接相对禁忌症相对禁忌症巨大食管憩室巨大食管憩室食管静脉曲张食管静脉曲张高位食管癌高位食管癌高度脊柱畸形高度脊柱畸形者者有心脏等重要有心脏等重要脏器功能不全脏器功能不全者者高血压未获限制者高血压未获限制者学问链接学问链接麻醉意外麻醉意外器械损伤：有咽喉部损器械损伤：有咽喉部损伤、食管穿孔、胃穿孔、伤、食管穿孔、胃穿孔、肠穿孔、消化道管壁擦肠穿孔、消化道管壁擦伤等。伤等。窒息：发生率极低，窒息：发生率极低，主要由于胃内注水过主要由于胃内注水过多时变动患者体位所多时变动患者体位所 致。
22、致。吸入性肺炎：较少吸入性肺炎：较少发生，常因术中误发生，常因术中误吸胃内液体或注水吸胃内液体或注水量过多所致量过多所致出血出血并并发发症症出血出血学问链接学问链接1同胃镜检查：术前同胃镜检查：术前空腹空腹6-8小时，上小时，上午检查者前一天晚午检查者前一天晚上上8点后禁食禁水，点后禁食禁水，下午检查者当日上下午检查者当日上午进食无渣半流质，午进食无渣半流质，中午禁食。术前口中午禁食。术前口服达克罗宁胶浆。服达克罗宁胶浆。3检查后观察大便颜检查后观察大便颜色，如出现胃绞痛、色，如出现胃绞痛、黑便等异常应及时黑便等异常应及时复诊（门诊病人）复诊（门诊病人）或通知住院医生或通知住院医生（住院病人）（住院病人）2术后术后2小时内禁食、小时内禁食、禁饮。禁饮。术后术后3小时内需有小时内需有人陪同，以防意外人陪同，以防意外术前准备术前准备术后留意事项术后留意事项