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1、XX科护理查房签到表科护理查房签到表时间：时间：XXXX年年XXXX月月XXXX日日14:3014:30地点：地点：XXXX科病房科病房主持人：主持人：XXXXXX被查人：被查人：XXXXXX内容：颅内血肿病例术后护理查房内容：颅内血肿病例术后护理查房参与人：参与人：主要内容u1、颅内血肿的相关学问u2、气管切开的相关学问u3、病例介绍u4、护理诊断及措施颅内血肿的相关学问颅内血肿的概念由于创伤等缘由，当脑内的或者脑组织和颅骨之间的血管裂开之后，血液集聚于脑内或者脑与颅骨之间，并对脑组织产生压迫时，颅内血肿（Intracranial hematomas）因而形成。颅内血肿是颅脑损伤中常见且严峻
2、的继发性病变。发生率约占闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑损伤的40%50%。分类1、按血肿症状出现的时间分类，(1)急性血肿：症状在伤后3天以内出现；(2)亚急性血肿：症状在伤后4天到3周内出现；(3)慢性血肿：症状在伤后3周后出现。2、按血肿所在解剖位置分类。（1）硬膜外血肿：血肿位于硬脑膜外与颅骨间隙中；（2）硬脑膜下血肿：血肿位于硬脑膜下间隙；（3）脑内血肿：血肿位于脑内。3、依据血肿部位分类可分为幕上幕下血肿。颅内血肿的处理原则u1.手术治疗：一经确诊应行开颅血肿清除术并彻底止血。u2.非手术治疗：病人若无意识障碍和颅内压增高症状，可在严密视察病情之下接受脱水等非手术治疗。颅内血肿的术
3、前护理u须要备皮。针对患者烦躁、焦虑、惊惶、恐惊心理进行心理护理，耐性说明治疗的目的、方法及留意事项做抗生素及碘过敏试验。术日晨禁食。颅内血肿的术中处理及护理u帮助患者摆好体位。心理护理，减轻惊惶心情。亲密视察患者的意识、血压、脉搏、呼吸及瞳孔变更。帮助接引流袋，并将其固定好。u1.卧位u患者回病房后去枕平卧，头偏向一侧，6小时后抬高床头1530，要保持头部敷料干燥，防止伤口感染。u2.病情视察u具体记录患者的意识状态、生命体征、瞳孔、神经系统病症等变更，刚好发觉各种异样现象。一旦发觉，主动降颅压。视察病情变更推断颅内血肿清除效果及有无复发。u3.引流管护理u4.4.养分养分u给患者吃含有高蛋
4、白、高热量、高维生素的食物。给患者吃含有高蛋白、高热量、高维生素的食物。u5.5.皮肤护理皮肤护理u由于昏迷、卧床患者不能自动翻身，因此要做好患者的皮由于昏迷、卧床患者不能自动翻身，因此要做好患者的皮肤护理，睡气垫床，保持床单的平整、清洁、干燥，每肤护理，睡气垫床，保持床单的平整、清洁、干燥，每1 12 2小时翻身小时翻身1 1次。次。u6.6.功能熬炼功能熬炼u术后有肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体于功能位置，术后有肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体于功能位置，急性期过后要尽早给患者进行功能熬炼，促进肢体功能复急性期过后要尽早给患者进行功能熬炼，促进肢体功能复原。原。气管切开气管切开的相关学问
5、的相关学问概述u气管切开术（气管造口术），是为了保证上呼吸道畅通，将病人颈部正中气管上段前壁第3-4气管环切开，并插入合适金属气管套管或硅胶气管套管，以开放呼吸道，改善呼吸的手术。目的解除呼吸道梗阻，削减呼吸道死腔，便于痰液吸引，药物滴入及行压人工呼吸。适应症u喉堵塞：任何缘由引起的喉堵塞，尤其是病因不能很快解除时，应刚好行气管切开术。u下呼吸道堵塞：如昏迷，颅脑病变，神经麻痹，呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹咳嗽反射消逝，以致下呼吸道分泌物潴留，或呕吐物易进入气管不能咳出，可做气管切开术，通过气管套管便于吸出分泌物，削减呼吸道死腔，改善肺部气体交换。u颈部外伤：为了削减感染，促进伤口愈合，有些头颈部
6、大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道畅通，需做预防性气管切开术。气管切开护理u1、创面护理：气管切口处应赐予每日清洁消毒并更换敷料，更换时视察伤口无红肿，感染征；分泌物多时，切口敷料污染应刚好更换，防止切口和呼吸道感染。u2、气管套管护理：气管外套管应妥当固定。系带打死结，且松紧合适以容纳一手指为宜。u3、吸氧护理：未运用呼吸机患者，可用输液头皮针去掉针头，一头与吸氧管相连拧紧，软管放入套管内5-8cm，套管口覆盖双层生理盐水湿纱布。运用硅胶套管者可用封闭式吸痰管与人工鼻。气管切开护理u4、病室环境：保持病室安静，清洁，空气簇新，限制探视人数次数，室内定期进行紫外线空气消毒，爱护患者，
7、避开感染。u5、饮食护理：无法经口进食者安置胃管或胃肠管，赐予流质饮食。醒悟能经口进食者，嘱患者少食多餐，进食高维生素，高蛋白，高纤维清淡饮食。u6、口腔护理：每日口腔护理2-4次，增加口腔舒适度，预防口腔感染。u7、皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，防止压疮，留意翻身应保持头颈一样，避开拉脱或牵拉导管，损伤气管黏膜。气管切开护理u8、功能熬炼：加强四肢肢体被动功能熬炼，防止肌肉萎缩，腰背痛，关节僵硬，挛缩，变形。u9、心理护理：视察患者非语言行为，运用手机，写字板，手势等方式沟通，了解患者的生理，心理需求，尽可能削减患者的恐惊，焦虑，孤独，不适等，赐予患者心理劝慰，促进早日
8、康复。气道湿化方法u1、人工鼻 人工鼻装置具有加温，加湿，过滤的作用。u2.雾化吸入法 运用超声雾化法或氧气雾化可将药液水分转变成雾粒，随着呼吸可以保持气道潮湿。u3.加热湿化器电热恒温湿扮装置 为呼吸机的组成部分，对吸入的气体进行加温，加湿，因此保持湿化器水位线在正常范围内，温度32-35为宜。4.套管外口敷料湿化 气管切开带金属导管患者，导管外口处用2层含有生理盐水的湿纱布遮盖，被分泌物污染时刚好更换。气道湿化方法u5.气道内干脆间断滴注 用5ml无菌注射器取湿化液3-5ml，取下针头，当患者吸气时沿着气管套管内壁缓慢注入。u6.微量泵持续湿化法 用50ml的空针抽取湿化液，连接延长管，头
9、皮针去掉针头，排气后将头皮针软管插入人工气道内壁，利用微量泵设置每小时1-4ml的速度持续滴入，保持气道持续湿化状态.7.输液器持续湿化法 配置好的湿化液与输液器相连，去掉针头，头皮针软管放入人工气道内壁，以每分钟4-6滴的速度缓慢持续滴入。拔管u拔管指征:拔管应在病情稳定,呼吸肌功能复原,咳嗽有力,能自行排痰,解除对气管切开的依靠心理时,才能进行堵塞试验。堵管时,一般第一天塞住 1/3,其次天塞住 1/2,第三天全堵塞,如堵 24-48小时后无呼吸困难,能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管u基本步骤:u堵塞气管套管外口:常接受软木塞或纱球,应察患者呼吸状况 24小时;假如患者出 现呼吸困难,应刚
10、好去除套管外口堵塞物或改为堵塞一半。u拔出气管套管:确认堵管后无呼吸困难后,干脆拔出即可。u创口处理:接受油纱布及纱布覆盖创口,如创口较大，可用蝶形纱布拉拢创口。拔管u1、一般支配在上午拔管;u2、向患者说明拔管的步骤和拔管后留意事项;u3、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源;u4、备有随时可重新插管的各种器械;u5、检查临床的基础状况(物理体征和血u气等);u6、检查下颌活动,以便拔管后出现呼吸障碍再度插管。u7、术前宜禁食,胃内做到无较多的内容。u残留,避开拔管后呕吐误吸。病例介绍u患者李XX，男性，34岁，因“高坠伤致头晕头痛术后2月”于2018年3月2日11时42分收入我科，平车推入病
11、房，神志醒悟，双侧瞳孔等大等圆约4mm，左侧对光反射迟钝，右侧对光反射灵敏。院外带入气管切开导管、尿管均固定在位通畅，入院后遵医嘱予一级护理，心电监护及血氧饱和度监测，吸氧2升/分，行半流质饮食。导管评分11分，生活自理实力：5分，重度依靠；跌倒评分：5分，悬挂跌倒警示牌，双侧床挡爱护。自入院以来，一般状况欠佳，流质饮食，消瘦、肢体活动僵硬，养分不良，体重减轻。病例介绍u患者于入院前2月，在工地上班时，从约2米高处坠落，头部着地，当即出现头晕头痛，不能站立，活动困难，无呕吐表现。马上送入华西上锦医院就诊。经头部CT检查发觉“颅内血肿”。u2017年12月15日行“颅内血肿钻孔减压、颅骨成型术”
12、术后赐予养分脑神经治疗。u2017年12月18日行“左侧额顶部去骨瓣减压术”术后患者行气管切开，预防肺部感染等对症治疗。u2018年3月2日收入我科，赐予养分脑神经，活血化瘀，消肿止痛，理疗等对症治疗。u2018年3月13日行气管导管拔除术，术中突发抽搐，呼吸困难，心跳骤停，马上于胸外心脏按压，加大氧流量6升/分，肾上腺素1mg静推。更换留置导管，经过5分钟心肺复苏后，心电监护示心率100次/分，血压125/80mmHg,SPO2 98%左右。因气管切开处痰液粘稠，接着予雾化促进痰液稀释，吸痰等对症治疗。u2018年3月19日起先间断堵管，3月20日拔除留置尿管，自解小便正常，当日测得体温轻度
13、低热37。病例介绍u专科检查u 患者平车推入病房，被动体位，面容慢性病容，表情安静，神志醒悟，言语障碍，检查欠合作。左侧头皮凹陷，去颅骨瓣术后切口无红肿及渗血渗液表现，右侧额颞部切口无红肿及渗血渗液表现。双侧瞳孔等大等圆约4mm，左侧对光反射迟钝，右侧对光反射灵敏。气管切开，四周无红肿表现。吸痰顺当。鼻导管无分泌物流出。四肢肌力3级、肌张力亢进，双膝关节僵硬。四肢皮肤难过感觉存在。病例介绍u协助检查u血常规:红细胞 3.84 1012/L 、嗜酸性粒细胞%13.21%，血红蛋白126g/L。u生化：尿素2.29mmol/L，钠135.9mmol/L，uCT:左肺上叶上舌段见模糊絮状高密度影，结
14、合病史，考虑少量炎症可能。伴细支气管炎变更。护理诊断uP1：有呛咳、窒息 的危急：与呼吸道分泌道堵塞有关uP2：清理呼吸道低效：与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关uP3：体温上升：与肺部感染有关uP4：意识障碍：与脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害有关uP5：水电解质紊乱：与高热、腹泻有关护理诊断uP6：养分失调，低于机体须要量：与病人消化功能差有关uP7：皮肤完整性受损：与血液循环不良及长期卧床有关uP8：自理缺陷：与意识障碍有关uP9：有感染的危急:与气管切开屏障破坏及机体反抗力差有关uP10:潜在并发症：脑疝，颅内出血护理措施uP1 有呛咳、窒息的危急 与呼吸道分泌道堵塞有关u1.
15、严密监测生命体征及意识瞳孔的变更，作好记录，出现异样，汇报医生，刚好处理。u2.床旁备好吸引器，刚好吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，吸痰时选择12或14号管径的吸痰管，把握吸痰指针。吸痰前后赐予高流量氧气吸入，每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。u3.取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头15-30度。u4.运用鼻饲流质饮食，进食前要先证明胃管在胃内后方可注入食物。鼻饲时抬高床头30-45度，防止返流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身和拍背。护理措施uP2 清理呼吸道低效 与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关u1.保持室内空气簇新，每日开窗通风3次，消毒病室1次，每次30分钟。u2.定时帮助病人翻身
16、拍背排痰，运用振动式物理治疗仪，刚好赐予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，遵医嘱赐予雾化吸入，气管内滴药及湿化吸氧，预防痰液干燥。口腔护理每日2次。u3.视察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降，刚好加大吸氧流量并告知医生。护理措施uP3 体温上升 与肺部感染有关u1.向家属讲解体温上升的缘由。u2.体温38C以上，即实行降温措施：体温38.5C时，予以温水擦浴；体温39C时，置冰袋于大血管处，降温30分钟后复测体温并记录。u3.遵医嘱应用降温药并视察疗效，改用合适的抗生素。u4.经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗仪降低体温。u5.予胃管内多注水，进食清淡、易消化、高热量饮食
17、，以补充机体消耗的热量和水分，同时静脉多补充液体，加强口腔护理，刚好翻身。u6.出汗时刚好擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干燥。u7.定时检测血象，严密视察体温变更，每4小时测量体温1次并记录。护理措施uP4 意识障碍 与脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害有关u1.心电监测，亲密监测神志、瞳孔及生命体征。u2.保持病人体位舒适，并以翻身拍背，每2小时一次。保持呼吸道通畅。u3.预防继发性损伤。（1）以床栏、约束带爱护病人，防止坠床。（2）吞咽、咳嗽反射障碍时不行经口饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。u4.做好生活护理。（1）随时更换尿湿、渗湿的床单、被套。（2）翻身时留意保持肢体功能位置。护
18、理措施uP5 水电解质紊乱：与高热、腹泻有关 u1.按医嘱输液，视察24小时出入水量及面部有无潮红、意识有无变更、皮肤黏膜的弹性，出现异样，刚好报告医生。u2.高热时，予胃管内多注水，以补充丢失的水分，静脉补充钠盐u3.高热时刚好实行降温措施。u4.遵医嘱合理运用止呕、止泻、止血药物。u5.定期复查血生化及血气检查。护理措施uP6 养分失调，低于机体须要量 与病人消化功能差有关u1.予鼻饲流质饮食，联系养分师，输注养分液严格限制速度，用胃管注食。u2.病人出现腹胀、腹泻、胃肠道出血症状，刚好报告医生处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异样，即渐渐增加饮食次数及量。u3.依据患者的年龄、体重、疾
19、病特点计算出24h所需热量，保证胃肠养分的热卡供应。u4.保持输液及静脉养分的通畅。护理措施uP7 皮肤完整性受损 与血液循环不良及长期卧床有关u1.评估病人养分状况、皮肤状况。u2.定时变更病人体位，并按摩骨隆突部，变更体位时头部禁止压向去骨瓣处，保持床铺干燥、平整、无渣屑,上气垫床。u3.刚好更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并刚好抹洗局部。u4.为病人抹澡时，运用中性肥皂，水温在50C左右，禁止为病人运用电力加热设施，避开用力擦、搓，受压部位扑爽身粉，勤剪指甲，防止自伤，左肘关节皮肤破损处勤换药，保持干燥。u5.加强饮食护理，改善养分状况，增加机体反抗力。护理措施uP8 自理缺陷 与意识障碍有
20、关。u1.评估病人自理缺陷的程度。u2.护士刚好为病人供应生活照看，嘱家属24h陪护，加强巡察。u3.加强肢体的功能训练，由康复师指导训练。护理措施uP9 有感染的危急 与气管切开屏障破坏及机体反抗力差有关。u1.向家属讲解发生感染的危急因素。u2.保持气管切开处伤口敷料清洁干燥，每周更换气管导管外的美皮康，如有污染，应马上更换，严格无菌操作，并细致视察伤口状况。刚好更换氧气湿化瓶、鼻导管。u3.按时翻身拍背，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。保持吸引无菌操作，刚好更换吸引管，吸引 用的无菌水定期更换，一般24小时更换一次。保持会阴部清洁，每日会阴擦洗2次,口腔护理一天2次。加强养分，增加机体
21、反抗力。u4.遵医嘱应用抗生素，预防感染及视察病人有无感染征象，严密视察体温、痰量、色，病房空气消毒3次/天，开窗通风，保持病室空气流通，消毒液拖地2次/天，定期复查血常规。u5.各项操作严格执行。护理措施uP10 潜在并发症：脑疝，颅内出血u1.避开颅内压增高的各种诱因。如：避开猛烈搬动，保持呼吸道通畅，避开猛烈咳嗽，保持大便通畅，去骨瓣侧不行受压,视察去骨瓣处脑组织的膨隆状态，估计颅压的凹凸，视察有无切口疝。u 2.严密视察病情变更，每1h视察神志瞳孔及生命体征，刚好发觉脑疝先兆症状。u 3.限制探视人员，保持病室安静，避开不良因素和刺激。u 4.遵医嘱定时定量运用脱水剂和利尿剂。u 5.准备好抢救物品和药物。Thank you