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1、 急性心肌梗死护理查房心血管内科 岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院时间：2014年7月28日地点：心血管内科病房主持人：护理部 陈时疼惜士长查房形式：临床护理查房查房内容：急性心肌梗死护理查房参与人员：全院护士厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院急性急性心肌心肌梗死梗死出院指导疾病概述病例简介护理诊断健康教育护理措施厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院一、概述1、概念：、概念：急性心肌梗死（急性心肌梗死（Acute Myocardial
2、 Infarction）指在冠状动脉病变的基础上，指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧削减或发生冠状动脉血供急剧削减或中断，使相应的心肌严峻而长中断，使相应的心肌严峻而长久地急性缺血导致心肌坏死。久地急性缺血导致心肌坏死。厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院一、概述典型临床表现典型临床表现特征性的心电图改变特征性的心电图改变血清心肌酶血清心肌酶学学的改变的改变 2、AMI诊断标准：厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院一、概述先兆先兆疼痛全身症状全身症状胃肠道症状胃肠道症状其其 他他 症症 状状3、临床表现、临床表现恶心、呕吐
3、、上腹胀痛最早出现，长久的胸骨后猛烈难过，伴大汗、烦躁担忧、恐惊及濒死感，含服硝酸甘油不缓解发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快心律失常，低血压和休克、心力衰竭乏力、胸部不适，活动时气急、烦躁、心绞痛厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院一、概述4 4、分期：按临床过程和心电图的表现 5 5、协助检查：心电图试验室检查：血液检查心肌坏死标记物增高急性急性亚急性亚急性陈旧陈旧性性心肌酶心肌酶起病起病高峰高峰恢复恢复cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌红蛋白2h内12h内24-48h厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人
4、民医院岳阳市一人民医院特征性心电图特征性心电图1，ST段弓背向上抬高2，冠状T，T波倒置3，病理性Q波（宽而深的Q波）一、概述厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院一、概述休克、脱水、出血寒冷刺激便秘进食大量脂肪物质大量饮酒饱餐 精神紧张、情绪激动 工作过累、重体力劳动6、诱因、诱因厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院一、概述7 7、治疗、治疗1.1.一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗2.2.解除疼痛解除疼痛解除疼痛解除疼痛 3.3.再灌注心肌再灌注心肌再灌注心肌再灌注心肌d、阿司匹林c、监测a、休息b、吸氧a、吗啡稀释后静推b、硝酸甘油
5、或欣康泵入 a、经皮冠状动 脉介入治疗 b、溶栓疗法厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院一、概述7、治疗 其他：消退心律失常 限制休克 治疗心力衰竭 抗凝治疗 钙通道阻滞剂、ACEI、受体阻滞剂厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 药物治疗药物治疗 心内科护理常规心内科护理常规一级护理一级护理测血压测血压低盐低脂饮食低盐低脂饮食 常规检查常规检查 常规护理常规护理 超声心动图超声心动图心电图心电图血、尿、便常规血、尿、便常规生化全项等生化全项等抗血小板聚集抗血小板聚集改善冠脉血流改善冠脉血流改善微循环改善微循环冠冠状状动动脉脉造造影影
6、术术+P PC CI I一、概述厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 8.8.介入术前准备介入术前准备备皮检查药物皮肤物理化学抗凝药过敏试验术区备皮清洁皮肤一、概述厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 9、介入术中协作：、介入术中协作：体位体位 麻醉麻醉 监测监测压迫压迫止血止血舒适体位舒适体位暴露桡动脉暴露桡动脉消毒前臂、腕消毒前臂、腕关节、手部关节、手部选择右手穿刺选择右手穿刺局部充分麻醉局部充分麻醉防止难过引起防止难过引起迷走神经反射迷走神经反射亲密视察生命亲密视察生命体征体征留意有无心前留意有无心前区难过、恶心区难过、恶心等感
7、觉等感觉保持静脉通路保持静脉通路通畅通畅穿刺侧桡动脉穿刺侧桡动脉纱布绷带保证纱布绷带保证压迫止血压迫止血视察有无出血视察有无出血渗血渗血 体位体位 麻醉麻醉 监测监测压迫压迫止血止血一、概述厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 10 、介介 入入 治治 疗疗 的的 过过 程程一、概述厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 1.1.出血、血肿及末梢循环的视察出血、血肿及末梢循环的视察 2.2.生命体征的视察生命体征的视察 4.4.术后健康教化术后健康教化11、介介入入术术后后视视察察 3.3.必要时行抗感染治疗必要时行抗感染治疗一、概述厚
8、德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院二、病例简介二、病例简介1 1、现病史、现病史 心内科心内科3737床患者卢灿，男，床患者卢灿，男，3333岁，因胸痛岁，因胸痛3d3d余于余于7 7月月1818日日12:5012:50急诊平车入院。患者急诊平车入院。患者1616日晚爬山时出现日晚爬山时出现2 2次胸骨下闷痛，次胸骨下闷痛，每次持续数分钟，向颈部放射，休息后即可缓解。每次持续数分钟，向颈部放射，休息后即可缓解。1717日中午饮日中午饮酒后出现三次胸骨下难过，性质同前，每次持续半小时余，伴酒后出现三次胸骨下难过，性质同前，每次持续半小时余，伴大汗，未予特殊药物治疗。
9、大汗，未予特殊药物治疗。1818日晨起床时出现持续胸痛，程度日晨起床时出现持续胸痛，程度较前加重，可耐受，始终未予特殊药物治疗。较前加重，可耐受，始终未予特殊药物治疗。2 2、既往史、既往史 患者既往健康状况良好。患者既往健康状况良好。3 3、体格检查、体格检查 入院后查体：入院后查体：T 37 P 66T 37 P 66次次/min HR 66/min HR 66次次/min R 20/min R 20次次/min BP 130/90mmHg/min BP 130/90mmHg，神清，呼吸平稳，急性病容，平车，神清，呼吸平稳，急性病容，平车推入病房，主动体位，全身皮肤黏膜无出血及黄染，听诊双
10、肺推入病房，主动体位，全身皮肤黏膜无出血及黄染，听诊双肺呼吸音清，无干湿性啰音。呼吸音清，无干湿性啰音。4 4、入院诊断：、入院诊断：急性前间壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死 killip killip级级厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院5 5、阳性体征：、阳性体征：7 7月月1818日日ECGECG提示：提示：V1-V3V1-V3导联导联ST-TST-T段变更，考虑急性前间壁心段变更，考虑急性前间壁心肌梗死肌梗死 7 7月月1818日肌钙蛋白：日肌钙蛋白：2.0ug/L 2.0ug/L 肌酸激酶：肌酸激酶：512.1U/L 512.1U/L 肌红蛋白：肌红蛋白：
11、115.2ng/mL 115.2ng/mL 乳酸脱氢酶：乳酸脱氢酶：305.0U/L305.0U/L 7 7月月2121日肌钙蛋白：日肌钙蛋白：1.09ug/L 1.09ug/L 甘油三酯：甘油三酯：3.06mmol/L3.06mmol/L 7 7月月2121日冠脉造影示：前降支中段可见管状狭窄日冠脉造影示：前降支中段可见管状狭窄99%99%，累及其次，累及其次对角支开口狭窄对角支开口狭窄90%90%7 7月月2323日心脏彩超示：三尖瓣轻度返流；左室舒张期顺应性减日心脏彩超示：三尖瓣轻度返流；左室舒张期顺应性减退退 胸部胸部CTCT示：脂肪肝示：脂肪肝6 6、治疗措施、治疗措施 患者入院后告
12、病危，确定卧床休息，吸氧，行心电监测，患者入院后告病危，确定卧床休息，吸氧，行心电监测，完善相关检查。赐予吗啡稀释后静推止痛；欣康注射液泵入扩完善相关检查。赐予吗啡稀释后静推止痛；欣康注射液泵入扩冠；低分子肝素钙、阿司匹林、泰嘉抗血小板聚集；瑞舒伐他冠；低分子肝素钙、阿司匹林、泰嘉抗血小板聚集；瑞舒伐他汀钙片调脂、稳定斑块；富马酸比索洛尔、厄贝沙坦片限制血汀钙片调脂、稳定斑块；富马酸比索洛尔、厄贝沙坦片限制血压；奥美拉唑护胃治疗等。患者于压；奥美拉唑护胃治疗等。患者于7 7月月2121日在局麻下行冠脉造影日在局麻下行冠脉造影检查术，检查术，2525日在局麻下行冠脉支架植入术。现患者病情稳定日在
13、局麻下行冠脉支架植入术。现患者病情稳定,予予今日出院。今日出院。病史汇报完病史汇报完毕。毕。二、病例简介二、病例简介厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院三、依据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的护三、依据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的护理目标和护理措施以及护理评价理目标和护理措施以及护理评价该患者存在的护理问题有：难过 与心肌缺血缺氧有关。活动无耐力 与急性难过，心肌氧的供需失调有关。恐惊、焦虑：与环境生疏，担忧疾病愈后有关有便秘的危急 与惊惶恐惊、卧床、活动少、进食少有关。学问缺乏 与医疗信息来源受限有关潜在并发症 猝死、心律失常 与心肌受损有关。有出血
14、的危急 与抗凝药物的运用有关。舒适的变更：与医源性限制有关厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院三、依据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的护理目标三、依据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的护理目标和护理措施以及护理评价和护理措施以及护理评价P1 难过 与心肌缺血缺氧有关。护理目标：患者主诉难过减轻或消逝。Ia.确定卧床休息,实行舒适的体位，避开心情激烈。限制探视，削减干扰，帮助病人满足生活须要。Ib.止痛：遵医嘱运用止痛药物，如吗啡，有效缓解难过，留意药物的不良反应。Ic.扩冠：遵医嘱正确运用单硝酸异山梨酯注射液，告知患者其作用和不良反应，及运用中的留意事项。I
15、d.持续低流量吸氧。Ie.赐予低盐低脂饮食，依据患者口味供应易消化、富含纤维素的食物，少量多餐。If.指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。O 护理评价：患者未诉不适。厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院三、依据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的护理目标三、依据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的护理目标和护理措施以及护理评价和护理措施以及护理评价P2 P2 活动无耐力活动无耐力 与难过不适，氧的供需失与难过不适，氧的供需失调，心失常，焦虑有关调，心失常，焦虑有关护理目标护理目标 ：患者能主动参与制订活动支配并：患者能主动参与制订活动支配并按要求进行活动。主诉活
16、动耐力增加，活按要求进行活动。主诉活动耐力增加，活动后无不适反应。动后无不适反应。Ia.Ia.急性期确定卧床休息。急性期确定卧床休息。Ib.Ib.说明合理活动的重要性。说明合理活动的重要性。Ic.Ic.制定个体化运动处方：制定个体化运动处方：1818日日2121日患者确日患者确定卧床休息；定卧床休息；2222日过渡到床边活动；日过渡到床边活动；2323日日后可适当室内活动。后可适当室内活动。Id.Id.运动时监测：运动强度以不引起任何不适运动时监测：运动强度以不引起任何不适为宜。为宜。O O 护理评价：患者未诉不适。护理评价：患者未诉不适。厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳
17、市一人民医院三、依据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的护三、依据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的护理目标和护理措施以及护理评价理目标和护理措施以及护理评价P3 恐惊、焦虑：与环境生疏，担忧疾病愈后有关护理目标：患者恐惊心理减轻Ia.心理护理，帮助病人树立战胜疾病的信念。Ib.做好入院宣教，帮助患者熟悉同室病友及医院环境。Ic.保持环境安静，防止不良刺激。Id.向病人说明，不良心情会增加机体耗氧量，影响血压、心率变更，不利疾病的限制。Ie.告知病人，手术正在主动准备中，指导病人协作治疗和护理活动，并介绍同类手术成功事例。If.家属陪伴。O 护理评价：患者恐惊、焦虑心理有所减轻。厚德仁爱厚德
18、仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院三、依据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的三、依据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的护理目标和护理措施以及护理评价护理目标和护理措施以及护理评价P4 有便秘的危急 与惊惶恐惊、卧床、活动少、进食少有关。护理目标：患者能描述预防便秘的措施，不发生便秘。Ia.评估病人排便状况,如:次数、性状、排便难 易程度、心理顾虑等。Ib.心理疏导，解除思想负担。向病人说明床上排便对限制病情的重要意Ic.指导病人实行通便的措施。如进食清淡易消化饮食并刚好添加纤维素丰富的食物；每日赐予蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动。
19、O 护理评价：患者未发生便秘。厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院三、依据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的三、依据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的护理目标和护理措施以及护理评价护理目标和护理措施以及护理评价P5 有出血的危急 与手术及抗凝药物的运用有关。护理目标：患者未发生出血或出血后得到刚好处理。Ia.急性期及术后6h内嘱患者确定卧床休息，帮助患者取舒适的体位。Ib.术前、术后遵医嘱抽血查血常规、出凝血时间，并向患者具体讲解术后留意事项。Ic.注射或口服抗凝药物时，具体告知患者该药物的名称、用法、作用及不良反应，注射低分子肝素钙后嘱患者局部按压5min。
20、Id.帮助生活护理时，留意视察患者皮肤黏膜、牙龈等有无瘀斑、出血点，留意二便的颜色。做好患者的心理护理，减轻患者的心理负担。O 护理评价：患者未发生出血。厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院三、依据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的护三、依据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的护理目标和护理措施以及护理评价理目标和护理措施以及护理评价P6潜在并发症：猝死、心律失常 与心肌受损有关。护理目标：早发觉、早处理；遵医嘱用药；避快乐律失常、猝 死发生。Ia.入院后3天内行心电监护，视察有无心律失常的发生。Ib.入院后准备好抢救设备，如：除颤器、抢救车、吸引装置等，随时准
21、备抢救。Ic.亲密监测生命体征并具体记录护理记录单。Id.重视病人主诉，亲密视察患者神志、心情、血压、心律、尿量状况。Ie.监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更简洁并发心律失常。O 护理评价：患者未发生各类并发症。厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院三、依据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的三、依据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的护理目标和护理措施以及护理评价护理目标和护理措施以及护理评价P7 学问缺乏：学问来源受限护理目标：患者了解急性心肌梗死疾病的相关学问。Ia.告知病人及家属急性期保守疗法的重要性。Ib.向病人及家属说明择期手术治疗
22、的必要性及大致的手术方式。Ic.向病人说明全部诊断性检查的目的、重要性，取得合作。Id.告知病人要随时报告术前胸痛及术后术侧肢体难过的性质和变更状况。O 护理评价：患者对急性心肌梗死的相关学问有所了解，了解自己的病情。厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院三、依据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的三、依据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的护理目标和护理措施以及护理评价护理目标和护理措施以及护理评价P8 舒适的变更：与医源性限制有关护理目标：患者生理、心理舒适需求得到满足。Ia.嘱患者确定卧床休息，帮助患者取舒适的体位。Ib.保持病室的安静，整齐。调整适宜的温度和
23、湿度。Ic.保持床单位的清洁、整齐。刚好更换潮湿的床单衣物。Id.做好心理护理，减轻患者的心理负担。O 护理评价：患者生理、心理需求得到基本满足。厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院四、健康教化健康教化健康教化1234戒烟、限酒戒烟、限酒告知患者所服用药品的名称、用法、用量、告知患者所服用药品的名称、用法、用量、时间、作用、不良反应时间、作用、不良反应嘱患者嘱患者建立良好的的生活习惯建立良好的的生活习惯与家属进行沟通，取得家属支持与协作与家属进行沟通，取得家属支持与协作5疾病稳定期告知病人疾病相关学问疾病稳定期告知病人疾病相关学问厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医
24、岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 宜清淡低盐易消化饮宜清淡低盐易消化饮食，多食水果蔬菜，食，多食水果蔬菜，避开暴饮、暴食避开暴饮、暴食 嘱患者适量运动，嘱患者适量运动，渐渐增加活动量，渐渐增加活动量，以不引起不适为宜以不引起不适为宜 在医师指导下用药，在医师指导下用药，不得随意停药及增加不得随意停药及增加 药物的剂量药物的剂量 保持心情稳定保持心情稳定 减肥和戒烟减肥和戒烟 并定期复查并定期复查出院指导五、拟出院指导厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院六、探讨六、探讨我们在护理方面还需留意什么问题？1：2：3：1.2.3.厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一
25、人民医院岳阳市一人民医院溶栓溶栓的适应的适应症症？我们怎样推断急性心肌梗死我们怎样推断急性心肌梗死患者溶栓治疗是否成功？患者溶栓治疗是否成功？溶栓时护士的准备工作有哪些？溶栓时护士的准备工作有哪些？七、思索题七、思索题 厚德仁爱厚德仁爱 博学精医博学精医岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院八、答案溶栓的适应症：1、胸痛30min；2、含服硝酸甘油不缓解；3、两个或两个以上相邻导联ST段抬高；4、提示AMI病史并左束支阻滞；5、起病时间12h；6、Age75岁。冠脉再通的指征：1、溶栓起先后2h内或随意一个30min间期前后对比，抬高最显著的ST段回落50%；2、胸痛在溶栓起先后2-3h内基本消逝；3、溶栓起先后2-3h出现再灌注心律失常，有加速性室性自主心律，窦缓，一过性低血压，或房室传导，束支阻滞消逝；4、CK-MB 峰值提前出现（在发病14小时内）。溶栓时护士的准备工作：1、建立双静脉通道；抢救车、除颤仪置于床旁；2、吸氧、心电监护、血压监测；专人床旁守护；3、遵医嘱赐予患者阿司匹林300mg、泰嘉或波立维300mg口服；4、准备0.5mg阿托品，3mg多巴胺；18mg瑞通立；5、溶栓药物单管给药，瑞通立10min内注射完毕，尿激酶30min内滴注完毕。感谢大家！