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1、第二章 队伍建设（95 分）评价指标评价方法评分细则分值2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50 分）2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣 0.5 分。72.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。查阅评审前3年人事档案及相关证明材料。中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。42.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60%。查阅本年度人事
2、档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣 1 分。52.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例70%。每低于标准1个百分点，扣 1 分。52.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。每个临床科室不符合要求，扣 1 分。72.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例60%。每低于标准10个百分点，扣 1 分。32.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管
3、理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。查阅上年度人事档案及相关证明材料。院长不符合要求，扣2分；其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。62.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例60%。查阅上年度人事档案及相关证明材料。每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。42.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例60%。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。52.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格
4、、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。临床科室负责人中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6 年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣 1 分；科主任不符合要求，每个科室扣 1 分。42.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（ 16分）2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣 2 分，部分落实
5、，酌情扣分。42.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。查阅上年度工作计划，并抽查1项措施的落实情况。年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣2 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1 分）。42.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。查阅相关资料，并访谈相关人员。无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣2 分。42.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。查阅评审前3年相关资料，并抽查1项具体措施的落实情况。未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣 2 分，部分落实，酌情扣分（最少每项
6、扣 1 分）。42.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（29 分）2.3.1根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求,开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。查阅相关资料。未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣 4 分。62.3.2开展中医住院医师规范化培训。查阅评审前3年相关资料，并抽查2名医师的培训档案。未开展中医住院医师规范化培训或院内轮转等院内住院医师培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣1 分。32.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣 2 分。52.3.
7、4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。查阅上年度相关资料。每低于标准 5 个百分点，扣1 分。42.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3人。未开展培训，不得分；未考核，扣4 分；现场考核不符合要求，每人扣2 分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）。62.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。抽查2名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣 2 分。5第六章 中医护理（ 60 分）评价指标评价方法评分细则分值6.1参照中医医
8、院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。（22分）6.1.1制定落实指南的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况。无相关计划和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分。36.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。查阅相关资料。护理管理部门的职能不明确，扣1分；主管院长、护理部主任、护士长的职责不明确，每人扣0.5 分。26.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表。病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。36.1.4制定护理人员中医药知识与技能
9、的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各2份。无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5分。46.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查。医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1 分。46.1.6开展中医特色护理质量评价工作。查阅上年度相关资料。未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣1分。36.1.7建立护理与
10、医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。查阅相关资料。无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。36.2执行中医护理常规 技术操作规程，积极开展辨证施护。（17分）6.2.1制定中医护理常规并组织实施。现场抽查2个病区的相关资料。中医护理常规少于2个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣1分。66.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。抽查1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者。未开展专科中医特色护理，不得分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，扣3分。76.2.3在入院评估等资
11、料中，体现辨证施护内容。抽查2份相关记录，并实地考查。未体现辨证施护内容，每份记录扣2 分。46.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（2分）6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。现场考核2名护士（含1名护士长）。护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3.5分，护士未掌握，扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。66.3.2护士掌握中医护理技术操作。按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分85但90分，每人扣1分；80但85分，每人扣3 分；80分，每人扣5分。96.3.3护士能提供具有中医药特
12、色的康复和健康指导。现场考核2名护士。护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。）6第五章 护理质量管理（35分）评价指标评价方法评分细则分值5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分）5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。查阅相关资料。管理体系不健全，扣1分；未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分。2.55.1.2逐步建立护理
13、垂直管理体系，有相关工作方案。查阅相关资料。无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。1.55.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。查阅相关资料，并现场考核2名护士。未实施分级管理或无岗位职责，不得分;护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。25.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（4分）5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。查阅相关资料，并实地考查。无配置原则，或每位护
14、理人员平均负责病人数10人，不得分；护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。25.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。查阅上年度相关资料。无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，或无执行方案，不得分。25.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（10分）5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。查阅相关资料，并考核2名护士。无分级护理制度,不得分；不掌握分级护理内容，每人扣1分.45.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。查阅近1年相关资料，并实地考查。未进行定期检查或无记录，不得分；
15、记录不全面，扣1分。35.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。未定期检查、评价、分析记录，不得分；少于每月1次，扣0.5分。35.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分）5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。35.4.2优质护理服务病房覆盖率30%。查阅相关材料，并实地考查。30%，不
16、得分。15.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。查阅相关资料，并现场考核3名护士。无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣0.5分。35.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。查阅相关资料，并查看1名危重患者护理情况。无常规,不得分；护理措施不到位、记录不完整，扣0.5分。15.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。现场考核2名护士，每人考核1项记录。不符合要求，每人扣1分。25.5有手术室、消
17、毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（5分）5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。查阅相关资料，并现场考查。无制度、岗位职责及操作常规，不得分；未进行考核，扣1分；记录不完整，扣1分。35.5.2消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。查阅相关资料。无相关制度不得分；不符合追溯要求，扣1分。2第二章 患者安全（30分）评价指标评价方法评分细则分值2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历
18、号等）管理。查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。32.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。42.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情
19、况。无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分。32.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。未使用“腕带”，每人扣1分。12.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分）2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。32.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双
20、侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。32.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分）2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。查阅相关资料，
21、并访谈医师、护士、医技人员各1人。无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。32.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。“危急值”处理记录不符合要求，每项扣0.5分。32.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。查阅评审前3年相关资料，现场访谈2名医师。无制度和工作流程，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。22.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分）2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。查阅相关资料。无报告制度、处理预案及工作流程，不得分。32.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。查阅相关资料，现场访谈2名护士。无风险评估与报告制度，不得分；不了解诊疗及护理规范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。2